福田打造医养结合先行示范区

深圳正如火如荼建设中国特色社会主义先行示范区，实现“老有颐养”已成为福田区委区政府打造“社会主义先行示范区民生幸福标杆”的一项重大课题。当福田户籍老年人迈过10万关口时，“养老院看不了病，医院养不了老”的难题不仅困扰着广大市民，更极大地考验福田智慧。

面对势不可挡的人口老龄化问题，福田区大胆探索新路径，积极构建分级医养结合服务体系，从居家医养、社区医养、机构医养、康护医养等四个层级先行先试提出了解决方案，为老年人的健康管理给出了“福田答案”，为 “医养结合” 树立了新典范。在打造医养结合先行示范区的道路上，福田正大跨步前行，为先行示范做出了“福田贡献”。

“居家医养”率先探路先行示范

“人在家中卧，医生上门来”这种过去仅在电视中才有的场景，如今已在福田变为现实。截至2019年11月底，福田区各社康机构累计开设家庭病床超过1000床次，家庭医生团队上门为长期卧床、生活不能自理等老人服务已不再是“空中楼阁”。

实际上，早在2017年，中山大学附属第八医院（深圳福田）（以下简称“中大八院”）已经在该院下属的南天、下沙、碧海云天、香蜜二村等社康中心开展了家庭病床服务，此后范围逐渐扩大到医院所有社康中心，2019年4月又成立了家庭病床巡查队，负责下属社康的家庭病床巡床和“互联网+护理服务”。在岗厦村一栋城中村居民楼，记者跟随中大八院家庭病床巡查队为一位卧床老人巡床。这位86岁的老人，有脑梗塞、肺气肿、呼吸功能衰竭等疾病，目前插着胃管，臀部还有一个很深的褥疮。一到老人家中，护理组长唐永艳就打开随身携带的大护理包忙了起来，巡查队队长赵伟舜是一名全科医生，他检查褥疮后认为有好转，随后详细询问老人用药、吃饭、睡觉等情况后调整了用药，同时建议家属为老人增加营养。“这样的护理，我们一天最多能走四家。”赵伟舜医生介绍，家庭病床的护理更多是依托社康在完成。

“家庭病床、居家护理社会需求很大，居家医养和重病住院已经形成了一个闭环。”赵伟舜医生介绍说：“大部分家庭病床患者是由重病住院后转过来的，患者住院、病情好转，之后会转到社康建立家庭病床，如果患者病情有变化，可以随时转回医院。”

“和家人在一起心情愉悦，有助于病人恢复健康。”有20年从业经验的唐永艳是护理方面的专家，她说，家庭病床不仅能解决住院患者治疗后期只需换药等简单治疗、想回到居家环境并减轻经济压力的需求，又能缓解大医院慢病、轻症患者压床导致病床紧张的问题。

2019年上线运营的福田区家庭病床APP系统由福田区自主研发，是深圳首个社康开展的家庭病床服务辅助平台，可实现建床、管床、撤床无纸化操作，服务对象与家庭医生实时互动，医患间随时随地可进行沟通。

福田区从2016年试点开展家庭病床服务，到2019年积极探索“互联网+”服务模式，走过了一条小步探路、大跨步前进的路径。如今中大八院已经推出“e护到家”小程序，开展了“互联网+护理服务”，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为罹患疾病且行动不便等特殊人群提供居家护理服务，包括服务带管出院、伤口未愈出院等患者。

2019年1至11月，中大八院家庭病床建床322张，同比增长167%；家庭病床服务科于4月初成立，4月1日至11月30日共建家庭病床288床次，同比增长197%。

2019年1月22日，国家卫生健康委办公厅发布了《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，广东省成为首批试点省份之一。

在福田区卫生健康局（以下简称“福田区卫健局”）的规划蓝图中，“居家医养”与家庭病床的设立和“互联网+”信息化手段的推进是密不可分的，依托各社康机构的家庭病床，发展“互联网+”医联体，如“互联网+慢性病健康管理”“互联网+医疗服务”等，完善“互联网+”便民服务，打造具有福田特色的家庭病床和延续性护理服务模式。

“社区医养”走出医养结合新路

如何完善医养结合，提升社区老年人幸福感、获得感？在福田区卫健局局长董宏伟的眼中，养老的“医”和医疗的“医”是有区别的，医疗的“医”是为了治愈，养老的“医”主要是为了维持身体机能的稳定，是健康管理和照料。

早在7年前，福田区就开始大胆探索社康机构在医养结合的创新空间，先行先试走出了一条新路。

“阿姨，今天有没有不舒服？有没有头晕胸闷？”在益田社康3楼有一家养老机构，益田社康家庭医生团队每周都会为60位老人进行一次健康检查，他们会挨个耐心地询问老人的身体情况，在定期查房的同时，还会对高危人群和不能自理的老人进行分类健康管理。

这家养老机构，是福田区首家由老人日间照料中心转型升级的社区养老机构，为益田社康服务的4万居民进行医养结合的先行探索。据悉，目前益田社康服务的居民中，65岁以上老人约3000人，根据社区失能或半失能老年人多元化服务的需求，益田社区颐康之家提供了75张床位，里面设有康复室、阅览室等活动的地方，集老人托养、照料等于一体。2019年以来，益田社康已为老人们提供常见病、多发病的诊治3758次，护理服务3758人次，急救急诊98人次，中医体质辨识44人次。

每周，益田社康中心会派一名医生、一位护士对所有老人做健康检查，测量血压、问问老人服药情况，如果有突发情况或者重一点的病情，会通过社康转诊到上一级医院进行治疗。

“我们大部分的工作已经放到了让老百姓不得病上，管理好老年人的健康，是社康在主动将工作前移。”益田社康孙虹主任介绍，2014年以来，福田区每年都会为65岁及以上常住老年人提供一次免费健康体检、健康评估、健康教育等专业服务。

福田区推动“社区医养”的新模式，帮助许多老人获得了健康，有一位在家躺了两年的老人愉快地告诉记者，她现在能走两个小时了！老人说，自从益田社康为其建立“家庭病床”后，益田社康中心的医生每天都会电话随访、每周固定来查房询问病情，颐康之家的几名护理员扶着腰扭伤了的她站起来慢慢走，经过照料，她现在能蹒跚走路了，“能走了，心情就好了。”

福田区“社区医养”新模式提升了社区老年人的幸福感、获得感，通过“社区医养”，社康机构的医生们与老人签约家庭医生服务、医护人员定期上门体检、在老人家需要医疗时联系享受绿色通道，目前，益田等13家社康机构上门主动式全程医疗健康服务已覆盖福田区所有正常运营的养老服务机构，养老服务机构的住养老年人的体检、巡诊率达100%。截至2019年11月底，累计实施老年人集中免费健康体检超过15万人次，体检人数逐年上升。

打造“机构医养”民生品牌

为建设“社会主义先行示范区民生幸福标杆”，福田区大胆创新破除行政藩篱，福田区卫健局为实现“机构医养”先行先试鼓励养老机构内设医务室，推动医院派驻医护人员进驻大型养老院、设立“社康站”， 敢为人先打造了医养结合型公办养老机构社会化运营的新标杆，实现了“养老”“看病”一站式解决的新典范。

从服务老人不到100位，到服务老人翻番达到222位，福田区福利中心社康站用了不到1年时间。更让人好奇的是，该站仅有14位工作人员，却承担了222位老人的日常诊疗和基本公共卫生服务！

这里222位老人，每人都有健康档案；这里每个月，都会邀请医生来进行健康讲座；这里不能自理的老人，护士都能到床旁进行体检；这里，有41位老人设立了医养结合的病床；这里，管理了113位高血压老人和47位糖尿病老人……更何况，222位老人中有86位卧床老人和50位失智、失能老人！

这，是如何做到的？带着浓浓的好奇心，记者走进了福田福利中心社康站，探究其中的奥秘不难发现，这是福田区引入“机构养老”的一次大胆尝试。

福田区卫健局大胆创新，发挥深圳市福田区慢性病防治院（以下简称“区慢病院”）离区福利中心仅一街之隔的地缘优势，在区福利中心嵌入式设置以老年人健康管理及医疗服务为主要服务范围的功能型社康站。为推动养老管理与健康管理齐头并进，卫生健康行政部门对符合设立许可条件的申请优先予以审核审批，并通过医院派医生到机构定期查房、建立医疗绿色通道等形式支持内设医务室，构建“共建共享”的新型医养结合服务模式。

不过，由区慢病院主办的福田区福利中心社康站，在引入“机构养老”之前， 2名医生和5名护士服务90多位老人，社康站设在一楼，老人们要看病必须亲自下到一楼才能挂号看病，养老和看病还是有脱节。

如何解决这一矛盾？医养如果都压在政府头上，将变成沉甸甸的负担。如何利用好政府手头的资源，又盘活社会资源，同时解决养老和看病脱节的最后环节，福田区先行先试引入社会机构，2018年8月，福田区福利中心大胆探索政府和社会资本合作的方式方法，2019年4月万科集团正式入驻后，与区慢病院一起建立联动机制，资本正式引入后增加人手配足了医护人员，同时提高了医护人员的工资待遇。双方还对医养护理模式进行了大胆改革，每层楼都有护士定点服务，2楼失能失智老人和3、4楼卧床老人都有医生和护士到床边进行护理治疗；5、6、7楼能自理的80多位老人，每天都有护士定点查房。

“每周二，区慢病院的各专科专家们会‘组团’到福利中心来查房，对老人身体各种病症进行近距离指导。”福田区福利中心社康站护士长郑成林介绍，她是2019年4月万科集团入驻后由区慢性病医院派过来的，同时来了3位医生，后来在社会又招聘了一些医护人员，大家采取24小时值班制，解决老人看病难问题。

记者注意到，在福田区福利中心1楼中医康复区，多位老人在进行腿部锻炼，还有一位老人正在接受护理师的按摩治疗，老人们一派祥和。

如今，福田区福利中心的老人们已经实现了小病不出门、长病不出楼、大病直通车，同时，还为老人们定期举办心理卫生、常见疾病预防、康复医疗保健、养生知识等科普讲座……福田区卫健局以嵌入式合作为突破口，引入“机构” 服务医养结合，大胆创新走出了一条“机构医养”的新路，打通了医养结合的“最后一公里”。

率先打造分级医养结合服务体系

目前，福田区已初步建成分级医养结合服务体系，根据“90-7-3”塔式养老分布格局（即90%老年人居家养老、7%社区养老、3%机构养老），逐步建立了以居家医养为基础、社区医养为依托、机构医养为补充和康复养老为保障的具有福田特色的分级医养结合服务体系。

2017年、2018年连续两年，福田区印发了《福田区医养结合工作方案》及配套服务指南，通过整合辖区社康机构（含社康中心和社康站）和养老服务机构（含日间照料中心、颐康之家、区老年人福利中心）的资源，来实现资源利用的最大化，满足老年人居家、社区及机构养老等不同层次的医疗护理服务需求。

截至2019年11月底，根据福田区政务服务数据管理局统计，福田区60岁及以上常住人口达10.4万人，其中65岁及以上常住人口达6.7万人。现有养老机构27个，养老床位总量达到1992张。建成1家区福利中心、1家区老人护理院、16家日间照料中心、9家颐康之家，实现辖区10个街道全覆盖。

集养老、医疗、康复、护理于一体的康复护理院目前正在进行紧张的内部装修，将开设200张护理床位、500张养老床位，预计2020年底正式启用。启用后，将进一步解决老人的护理、出院康护等问题，是对居家医养、社区医养、机构医养的补充，进一步完善了医养结合服务体系。

记者注意到，“分级医养结合服务体系”的初步形成，离不开福田区在分级诊疗上的先行示范和成功探路，尤其离不开家庭医生团队签约服务和社康机构的不断改革和大胆探索。

“重病在医院，康复在社区，这非常符合国家的分级诊疗要求。”福田区社管中心赵云鹏主任介绍。福田区以居民健康为中心，把家庭医生团队、公共卫生团队和专科医生团队紧密地联系起来，以“1+X”区域医疗联合体为主线，上有中大八院、广州中医药大学深圳医院（福田）及以上等级医院，中有各专科医院，下有社康中心及其他基层医疗机构，以慢性病为抓手，通过“互联网+”等信息化手段，走出了一条具有区域特色的分级诊疗之路，通过健康档案的建立和分级诊疗制度，福田区减少了高血压、糖尿病等慢性疾病的并发症，社区人群的健康状况有了很大提升。

以家庭医生团队签约服务为抓手、以社康机构为医疗技术支持平台，借鉴分级诊疗模式整合各类社会资源，福田区在全国分级医养结合服务上率先趟出了一条新路，树立了老年人“老有所养、老有所医”的榜样。

福田区为“医养结合”做出了新表率，目前已初步建成以居家医养为基础、社区医养为依托、机构医养为补充的分级医养结合服务体系，有效建立了“养为核心，医为配套”的医养结合服务新格局，为争做“社会主义先行示范区民生幸福标杆”树立了“医养结合”的新示范！（刘虹辰）