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胡大一:再谈胆固醇和他汀

2020-01-17  人老颠东

一、血胆固醇增高是动脉粥样硬化性心血管病的独立和病因性危险因素。

一个多世纪以来,动物实验、流行病学研究、基因遗传学研究、前瞻性随机双盲干预试验的证据高度一致证明:没有血胆固醇水平升高,就没有动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD),包括冠心病,动脉粥样硬化性卒中和外周动脉粥样硬化性疾病。

坚持百年胆固醇学说是推动ASCVD防控沿正确方向发展的保证。

二、他汀是降胆固醇,抗动脉粥样硬化防治ASCVD的基础用药,安全有效。

通过降脂防控ASCVD的探索走过了漫长而曲折的道路。直到1994年使用常规剂量辛伐他汀与安慰剂对照的冠心病二级预防临床试验(4S)结果公布,显示他汀类药物不但可减少心肌梗死、卒中和心血管死亡,而且显著降低总死亡率,并且安全。此前的降脂药物,例如烟酸,虽也可能减少冠心病事件,但都不能降低死亡率。

之后的一系列研究发现,在未来发生ASCVD的高危人群,如40岁以上的2型糖尿病和老年(65)高血压,同时合并其他ASCVD危险因素的患者,用小剂量他汀(如阿托伐他汀常规剂量20mg的一半,即10mg)与安慰剂对比,可明显减少心肌梗死与卒中。

这一系列研究奠定了他汀防治ASCVD的基础用药地位。影像学研究,他汀不仅降胆固醇,促进动脉粥样硬化斑块,而且可使动脉粥样硬化斑块逆转、缩小。

三、如何安全有效用好他汀?

1、哪些患者需用他汀?

(1)已患有ASCVD的患者;

(2)40岁以上2型糖尿病患者;

(3)65岁以上高血压,同时合并其他ASCVD危险因素的患者。

2、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)应降至什么水平?

(1)已患ASCVD的患者,LDLC应降至<1.8mmol/L

(2)40岁以上2型糖尿病患者和65岁以上高血压,同时合并其他ASCVD危险因素患者,LDLC应降至<2.6mmol/L

3、如何实现降LDLC达标?

(1)管住嘴,迈开腿。健康生活方式是降胆固醇的基础。

(2)只要可耐受,首选他汀类药物的中小剂量。

(3)必要时联合使用依折麦布5-10mg(半至1)

4、他汀药物降胆固醇疗效的局限性

所有他汀类药物剂量加倍,降胆固醇的疗效仅增6%。例如阿托伐他汀10mg增至20mg,再增至40mg,最后增至其批准使用的最大剂量80mg,三次倍增剂量,降胆固醇疗效仅增6%+6%+6%=18%

而阿托伐他汀10mg(常规片剂的一半)加上依折麦布10mg,降胆固醇的疗效增加20%。因此,10+1080。很少有中国患者可耐受阿托伐他汀80mg。并且美国医保优先报销同质的仿制品种,阿托伐他汀10mg80mg同样价格。中国阿托伐他汀80mg需用4片,价格为每片20mg4倍,10mg8倍。

但大多数患者可以更低成本,安全有效使用中小剂量他汀联合依折麦布半片-1片。

5、他汀类药物的主要副作用

(1)一过性肝酶升高。如超过正常上限3倍可暂停药物。停药后,肝酶大多可很快恢复正常,很少引起不可逆肝病。肝酶正常后,可更换他汀品种,从小剂量开始用药。

(2)横纹肌损伤:用他汀后出现不明原因疲乏无力和()肌肉疼痛,应及时到医院检查。

(3)新发糖尿病:多见于肥胖或已处于糖尿病前期的患者。但每引起一例新发糖尿病,同时减少9例心肌梗死、卒中、心血管死亡。

需用他汀又有肥胖血糖异常的患者,更应注意吃动两平衡,控制体重。

6、用他汀后,LDLC已降至目标以下,需减量停药吗?

不应停药,大多情况也不减量,而应坚持服用。例如一位做支架的患者,用他汀后,LDLC已降至1.2mmol/L,并不需减量,这种水平更有利于斑块稳定和逆转。

7、突击使用阿托伐他汀40mg有证据吗?

无任何证据,没有任何临床研究评价过这一药企力推的不伦不类的剂量。流毒很广!

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管住嘴  迈开腿

零吸烟  多喝水

好心态  莫贪杯

睡眠足  别过累

乐助人  心灵美

家和睦  寿百岁

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