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1 病情简介 患者张某某，男，76岁。2019年6月5日，北京协和医院。 主诉：双肾占位7年，间断血尿半年。 现病史：一直中医治疗及服云南白药，近4天未再血尿，有些腰酸，乏力。 诊断：肾恶性肿瘤 慢性肾功能不全 高血压病2级 高尿酸血症 高脂血症 上呼吸道感染 检查结果： （2019.5.7 北京协和医院） 1. 尿常规：白细胞125↑（＜15），蛋白>＝3.0↑（NEG），红细胞200↑（＜25） 2. 生化：肌酐114µmol/L↑（59-104），尿素11.51mmol/L↑（2.78-7.14），尿酸499µmol/L↑（210-416） 2019.5.7病历1 2019.5.7病历2 2019.5.7尿常规 2019.5.7生化 （滑动屏幕，查看更多图片） 墨迹晕染分割线 2019年9月4日，北京协和医院。 主诉：双肾占位7年，间断血尿半年。 现病史：近1月晨尿有鲜血，无尿痛，发热。中医云南白药治疗。 诊断：肾恶性肿瘤。 检查结果： （2019.9.4 北京协和医院） 1. 尿常规：白细胞125↑（＜15），蛋白1.0↑（NEG），红细胞200↑（＜25），备注：肉眼血尿 2. 生化：肌酐120µmol/L↑（59-104），尿素11.51mmol/L↑（2.78-7.14），尿酸499µmol/L↑（210-416） 3. 泌尿系统B超：右肾窝未见正常肾脏结构，可见混合回声，大小约19.4*13.0*12.9cm，形态不规则，边界不清，与肝脏下缘分界不清，以中高回声为主，内见散在无回声，CDFI：内部较丰富条状血流信号。 左肾长约13.5 cm ，下极可见低回声，大小约6.8*8.4*5.7cm，部分外突，形状欠规则，边界尚清，CDFI：周边及内部可见较丰富血流信号。 提示：双肾实性为主占位，不除外Ca；膀胱壁毛糙；前列腺增大，部分突入膀胱内。 2019.9.4病历 2019.9.4尿常规 2019.9.4生化 2019.9.4泌尿系统B超 （滑动屏幕，查看更多图片） 墨迹晕染分割线 2019年10月26日，北京平心堂中医门诊部，初诊。 刻下症：晨起血尿（肉眼），中午恢复，纳可，疲劳。 查：舌红暗苔薄黄腻，脉滑数。 辅助检查：西医检查结果如上。 患者觉得很恐怖，因为北京几家大的中医院和西医院都拒绝为他治疗，认为这个血尿不可能止住，或者建议直接切除肾脏。 处方：石韦30g，茅根30g，丹参30g，白花蛇舌草30g，当归12g，川芎10g，赤芍15g，炒白术10g，茯苓15g，泽泻10g，怀牛膝15g，车前子15g（包），生大黄6g，荷叶15g，水蛭3g，茵陈15g，西洋参10g，麦冬10g，五味子10g，仙鹤草30g，地榆炭15g，藕节炭15g，生牡蛎30g（先煎），玄参15g，浙贝母10g，夏枯草10g，荔枝核30g，蒲公英30g，生黄芪30g，枸杞子15g，神曲10g 医嘱：先服7剂，如无不适，继服30剂后复查。 墨迹晕染分割线 2020年1月10日，北京平心堂中医门诊部，复诊。 刻下症：晨起血尿消失。 检查结果： 1. 尿常规：白细胞NEG（＜15），蛋白0.3（NEG），红细胞TRACE（＜25） 2. 生化：肌酐136µmol/L↑（59-104），尿素11.04mmol/L↑（2.78-7.14），尿酸364µmol/L↑（210-416） 3. 泌尿系统B超：右肾窝未见正常肾脏结构，可见混合回声，大小约17.4*13.5*10.8cm，形态不规则，边界不清，与肝脏下缘分界不清，以中高回声为主，内见散在无回声，CDFI：内部较丰富条状血流信号。 左肾长约13.6 cm ，下极可见低回声，大小约9.1*8.4*6.1cm，部分外突，形状欠规则，边界尚清，CDFI：周边及内部可见较丰富血流信号。 提示：双肾实性为主占位，不除外Ca；前列腺增大，部分突入膀胱内。 4. 肝胆胰脾B超：脂肪肝；肝内钙化灶；肝多发囊肿。 治疗结果：血尿止，右肾体积略见缩小，左肾体积略见增大。 西医对治疗结果表示意外。 2020.1.6病历 2020.1.6尿常规+生化 2020.1.6泌尿系统B超 2020.1.6肝胆胰脾B超 （滑动屏幕，查看更多图片） 2 处方讲解 这个处方可以分成以下几个组成部分。 第一组：石韦，茅根，丹参，白花蛇舌草 这是慢性肾病蛋白尿的基本用药。 中医并没有蛋白尿的概念，蛋白质是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，和中医的“精气”、“精微”、“清气”等概念相似，而精气藏于肾；脾有统摄、升清的功能。 西医所说的蛋白质从尿中漏出，中医的可能机理是脾不升清，清气下泄；肾不藏精，精气外泄。 而影响脾肾功能的因素，则有脾肾的虚弱和病邪的干扰两个方面。 经过长期的临床和研究，在慢性肾病的过程中，湿热和瘀血是贯穿始终的因素，这就为慢性肾病蛋白尿的治疗提供了基本方向，扶正应以补肾健脾为主，祛邪应以清利湿热和活血化瘀为主。 这一组药就是从临床实践中摸索出来的，对慢性肾病蛋白尿的过程中的湿热和瘀血有较好疗效的组合。 更加详细的论述，可参考我的《肖相如论治肾病》，还可参考下面的论文： 治疗慢性肾炎蛋白尿的经验,中医杂志,1990,(1):32 肾病湿热的辨治经验,辽宁中医杂志,2002,(7):386 第二组：当归，川芎，赤芍，炒白术，茯苓，泽泻，怀牛膝，车前子 这是我常用的一个成方，加味当归芍药散。 这个方的基本功能是活血利水，基本适应证是湿瘀互结。 这个方用途广泛，可用于各种不明原因的水肿、慢性肾病以水肿为主者、慢性肾衰的早期、各种囊性病变、各种占位性病变等。 这个病人用加味当归芍药散有两个适应证，即占位性病变和慢性肾衰的早期。 慢性肾衰的早期是因为各种因素导致肾小球开始纤维化、硬化，肾小球的功能开始减退，排泄功能开始减退，代谢废物排泄不彻底，出现血肌酐、尿素氮等升高；水液排泄不彻底，出现水肿。 肾小球的纤维化、硬化的机理，则可能与湿瘀互结相似；肾小球的排泄功能障碍导致的代谢废物贮留和水钠贮留，则可能与湿浊内停相似。 这就是当归芍药散的适应证；同时占位性病变都会与湿瘀互结相关，这也是当归芍药散的适应证。 具体思路可参考《肖相如论治肾病》，和下面的论文： 慢性肾功能衰竭的治疗思路研究,中医杂志,1994,(12):746 第三组：生大黄，荷叶，水蛭，茵陈 这是针对慢性肾衰的基本用药。 我对慢性肾衰的病机概括是，人体气化功能逐渐减退乃至丧失，湿浊内停，湿郁化浊，浊郁化毒，毒入血分。 所以，湿浊内停是慢性肾衰的核心问题，这一组药是我经过长期的研究和临床实践总结出来的。 更加详细的内容，还可参考下面的论文。 再谈慢性肾功能衰竭的治疗经验,中华中医药杂志,2011,26(3):510 第四组：生牡蛎，玄参，浙贝母，夏枯草，荔枝核，蒲公英 这一组是化痰软坚散结的药物，主要针对的是体内占位性病变。 占位性病变，中医的病机，不外乎湿瘀互结、痰瘀互结，上面的加味当归芍药散是为了解决湿瘀互结的，这一组药是为了解决痰结的问题。 还可参考下面的论文： 肾囊肿的中医治疗,北京中医,2003,(22)1:49 第五组：仙鹤草，地榆炭，藕节炭 这是一组止血药。 这个病人的主要困难是止不住血，止血当然要用止血药，只是大家要记住，止血药是治标的方法，必须用，但仅仅用止血的药是不够的。 如果只用止血药就能止住血，那也就不是什么疑难问题了，应该早就止住血了，也不会来找我了。 长期出血不止，必须考虑瘀血的存在，“久病入络为瘀血”，即大家常说的“久病必瘀”，凡是慢性病，都会有瘀血。 长期出血不止，要参考妇科治疗崩漏的理论“久漏宜通”，活血止血并用，方中的丹参、茅根、当归、川芎、赤芍、大黄、水蛭，都是活血化瘀药。 当然，止血的效果也并仅仅来源于活血止血，出血只是结果，疾病本身才是原因，其他药物虽然不是直接止血，但都为了解决造成出血的原因。 还可参考下面的论文： 慢性肾炎血尿从瘀论治,河南中医,2002,(11):20 肾病中的瘀血,辽宁中医杂志,2003,(2):85 第六组：西洋参，麦冬，五味子，生黄芪，枸杞子，神曲 显然，这是一组扶正药。 西洋参，麦冬，五味子，即生脉散，功能益心气，养心阴，用于心气阴两虚证，是最有效的强心剂，凡是老年病人，大病久病的病人出现的心衰，用这个方有效，加黄芪效果更好，这一类的心衰，西药效果不好。 肾衰的病人，或者老年病人以及虚弱的病人，必须保护心功能，心功能的好坏决定病人的远期疗效和预后，如果肾衰合并心衰，预后将很差； 同时，还要为病人的后续治疗着想，如果进入肾衰的晚期需要透析，而能否进行透析则完全取决于心血管的功能，心功能太差则病人不能承受透析，这对透析的病人将是致命的，而且对此，西医还没有针对性的办法。 现在很多透析过程中出现心脏问题病人会来找我，用这个方法有效。 这是来源于长期临床治疗的经验，不是专业的肾病科医生，很难理解这种思路。 黄芪是益气健脾升提的，也针对慢性肾病蛋白尿脾气不升，清气下泄的机理，生用同时还有利水作用；枸杞子是针对慢性肾病蛋白尿肾不藏精，精气外泄的机理；神曲为了保护胃气。 还可参考下面的论文： 慢性肾衰心脏并发症的治疗经验,辽宁中医杂志,2003,(7):523 3 举大证，起沉疴，克疑难，凭什么？ 一、要有扎实的医学基础知识 对中医而言，最起码要将中医基本理论、中医诊断学、中药学、方剂学、黄帝内经、伤寒论、金匮要略、温病条辨、针灸学，这九门核心课程背会，深刻理解。 现在的中医，还要加上西医的基本知识。 二、要有临床基本功 起码要具备中医大内科的功底，对西医的各科疾病要有基本的了解。 三、专科化是必须的 要在上述基础上，进行专科训练和研究。 大学毕业5年之内进行临床基本功训练，即科室轮转，住院总，然后进入专业分科。 再对专科的内容进行深入的学习和研究，包括中西医的内容，除了专科的历史和发展动态，要对专科的常见疾病进行透彻的学习和研究，重要问题、重大疾病都进行文献综述、专题研究，争取每个重要问题、每个重大疾病发表一篇文献综述和一篇专题研究论文。 通过10~20年的积累，这些文章就可以整理成一本专科疾病的小册子。 有了这个过程，才能对常见的专科疾病有清楚的认识，才可能取得较好疗效。 我主要在两个方向工作，一是教学工作，主要教《伤寒论》，还教过《内经》和《温病学》。 在这个领域发表过一些论文，出版了《肖相如论伤寒》、《肖相如伤寒论讲义》和《外感病初期辨治体系重构》，这样，我对经典和外感病就有了一定的基础，治外感病就比较有把握了，常见的外感病应该可以在3剂之内搞定。 二是临床以治肾病为主，中医的肾病范围较广，包括西医的泌尿系统疾病、性和生殖系统疾病、中医的肾虚证等，我对这些问题都进行过较为系统的学习。 对于泌尿系统的疾病，我出版了《肖相如论治肾病》；对于性和生殖系统疾病，我出版了《阳痿治疗集锦》和《中西医结合性治疗学》；对于肾虚，我出版了《发现肾虚》。 我出版的这些小册子，可能学术水平并不高，但主要目的并不是为了出书，而是通过这种方式对专科疾病进行系统学习，只有经历了这样的过程，对专科疾病的诊治才能比较得心应手。 有人认为，中医就是不能分科，就是什么病都会看，这是不可能的。 来找我治疗的病人，有很多人都找老中医看过，有的治疗方法不得要领。 四、不能受“经方”泛滥的影响 经常有人质疑我的水平，认为我的处方和《伤寒论》的方没法比，又大又杂，而且治疗的时间还长。 这其实是用业余的自信在挑战我的专业尊严，也是被所谓的“经方”带进了阴沟。 《伤寒论》是中医临床的奠基之作，是教我们看病的方法的，对中医而言，是不可或缺的经典，不学好《伤寒论》是不可能成为合格的中医的。 但是，仅仅只学《伤寒论》是不够的，同时，《伤寒论》强调的是“方证”，并不仅仅是“方”，所以，仅仅强调“方”是不够的。 “经方”的概念经不起推敲，“方”必须对“证”，只有对“证”能够药到病除的“方”，才是好“方”。离开“证”只谈“方”，毫无意义，是不得要领的表现。 试问，对于血虚证而言，难道麻黄汤比四物汤好吗？ 不认真理解《伤寒论》的原意，不切实掌握《伤寒论》中的方证，只说“经方”，是对经典的无知。 如果我治外感病为主，一定会比现在有名一点，因为我治外感病的处方，和《伤寒论》不会差太远，而且疗效也快，一剂而瘥的多的是，最多三剂也够了。 但即便是在治疗肾病的过程中，也有这种时候。 如慢性肾衰合并发热，小柴汤主之，不用加减，一剂退热；慢性肾衰的患者恶心呕吐突出，舌苔黄腻者，半夏泻心汤主之，不用加减，一剂呕止。 感觉怎么样？ 吴鞠通说“治外感如将，治内伤如相”，大家要认真理解将与相的区别，外感与内伤的区别。 不要将病程一天到几天的外感病，和病程几年、十几年，甚至几十年的肾病相提并论，这样，你的无知就暴露无遗了！ |
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