9种甲状腺疾病的诊断与治疗

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(一)甲状腺功能减退的诊断：

血中甲状腺激素水平及TSH是甲状腺功能——确诊试验。

1.诊断原发性甲减：

①TT4、TT3、FT4、FT3及rT3均低，仅TSH高。TSH增高先于甲状腺激素FT4、TT4的下降，是原发性甲减最早的表现。

②无特殊病史的原发性甲减，慢性淋巴细胞性甲状腺炎是最常见的原因。血清抗甲状腺抗体主要是TPO-Ab升高。

(二)亚急性甲状腺炎的诊断及治疗：

1.诊断：病前1～2周有上呼吸道感染史。病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，但甲状腺摄取131I量显著降低，这种分离现象有助于诊断。

2.治疗：病情重、疼痛剧者泼尼松每次5mg，每日4次，9种甲状腺疾病!2周后减量，全程1～2个月;病情中等程度可加用非甾体类抗炎药物;病情轻者只需休息。

(三)单纯性甲状腺肿的概念：非炎症和非肿瘤原因的，不伴有甲状腺功能异常的甲状腺肿大，称单纯性甲状腺肿，临床上有弥漫性和结节性两型。

(四)单纯性甲状腺肿的治疗：

1.青春期生理性甲状腺肿：宜多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。

2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：可给予小量甲状腺素片，9种甲状腺疾病!以抑制腺垂体TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。

3.有以下情况时，应及时施行甲状腺双侧次全切除术：

①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;

②胸骨后甲状腺肿;

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者;

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者;

⑤甲状腺结节疑有恶变者或FNAC检查见癌细胞者。一般良性甲状腺结节不宜手术，以免过度治疗。

(五)甲状腺癌类型及特点：

1.乳头状癌：在临床上最为常见，恶性度也最轻。症状最常见的就是甲状腺肿大，包括一侧或者两侧的甲状腺肿大，而且不同类型的甲状腺乳头状癌症状体现也有所不同。

2.滤泡状癌：属于中度恶性肿瘤，可经血液转移至肺、骨，肿瘤边界清楚，有包膜感，实性硬韧和甲状腺肿瘤很相似，但癌细胞常侵入包膜外的腺体组织和血管中。

3.未分化癌：是甲状腺癌中恶性程度最高的一种，常表现为近期内迅速增大，并产生局部压迫症状，如有呼吸困难，吞咽困难，颈静脉怒张，声音嘶哑等表现，颈部疼痛，肿块坚硬，固定，边界不清。

4.髓样癌：属于中度恶性的肿瘤，患者常表现为单侧或双侧甲状腺肿块、呼吸不畅、吞咽困难、声音嘶哑、手足抽搐等。

(六)甲状腺癌的淋巴结转移主要分为：

1.中央区：包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结。

2.侧方区：包括颈内静脉周围的淋巴结。

3.中央区淋巴结清扫：清扫颈总动脉内侧、甲状腺周围、食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织。

(七)甲状腺癌的治疗具体原则：

1.对低危组或I期：腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。

2.对高危组、Ⅱ、Ⅲ期分化型癌及髓样癌：患侧腺叶全切除、对侧叶次全切除术(近全切除术)为宜。

3.甲状腺全切除术适用于双侧、多灶或Ⅲ、Ⅳ期分化癌，复发癌与有远处转移需行131I治疗者。另外，未分化癌治疗以外放疗与化疗为主，若可能或有压迫症状也应手术切除。

(八)甲状旁腺疾病的生理：分泌甲状旁腺素(PTH)——靶器官为骨和肾。

PTH的生理功能是：促进破骨细胞的作用——骨钙(磷酸钙)溶解释放入血;能抑制肾小管对磷的回收——血磷降低;PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系。

(九)甲状旁腺疾病的诊断：定性主要根据临床表现，结合实验室检查、定位检查来确定诊断。

1、血清总钙（total serum calcium）: 各实验室的正常值范围略有差异，测定方法不同也对结果有一定影响。除疾病外，实验性干扰因素很多，分析结果时应予注意。血钙值偏高: 主要原因有血标本久置空气中，血液被浓缩。血钙值偏低: 用草酸盐抗凝，血清钙与草酸结合成草酸钙沉淀；血清白蛋白降低，白蛋白每1g /dl可结合0.8mg钙。因此，可用4.0g/dl白蛋白为基数，每降低1g白蛋白加0.8mg钙校正。PH值对血总钙也有一定影响，PH升高，总钙趋向降低，Ca2+向细胞内转移。

2、血清离子钙（serum ionized calcium）: 目前测定血液及其他液体中Ca2+浓度的最好方法是选择性钙离子电极法。本法的非技术性干扰因素较少，但必须限定抗凝所用的肝素剂量（肝素使Ca2+测定值偏低）或改用其他抗凝剂。所测样本中的PH值和存在的钙结合物对Ca2+测得值有影响。

3、血清无机磷: 血磷受饮食摄入磷的影响较明显，当摄入磷不足时，机体不会像缺钙那样立即动员骨磷入血，而是先出现血磷降低。正常成人血清钙总量（mg/dl）×无机磷（mg/dl）之乘积范围为36~40。如低于35，有骨软化症或佝偻病可能，高于40可见于维生素D或维生素A中毒。

4、血清镁: 血清镁测定对代谢性骨闰诊断的重要性在于缺镁常与其他代谢性骨病或全身性疾病同时并存。血镁正常并不能排除镁代谢异常。正常人血清镁总量为0.7~1.0mmol/L，其中游离镁约0.40~0.55mmol/L，阴离子结合镁约为0.23~0.35mmol/L。严重的高镁血症可导致心律紊乱、心肌梗死和呼吸衰竭。低镁血症常合并低钙血症和手足搐搦症，尤其多见于重疾病和新生儿。

5、尿钙测定: 正常人尿钙排泄量为<200mg/24小时。留尿时应避免容器被来自来水、污垢的钙质污染。影响尿钙排泄的因素有: ① 年龄，20岁前尿钙排量较高，20~60岁较稳定，② 体重，由于骨代谢和机体生理需要量等原因，尿钙排量与体重（严格讲，应该是骨组织总重量）有正相关关系；③ 性别，男性的尿钙相对较多。④ 肾小球滤过率，尿钙和肌酐清除率呈正相关。

6、尿磷: 尿磷排泄的最好表示方法是肾小管磷重吸收率。

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