还在推广低密度脂蛋白胆固醇越低越好，你不怕脑出血死亡率增高和癌症吗？

这次长城心血管大会上还有有在宣讲：低密度脂蛋白胆固醇越低越好。甚至不惜举出婴儿阶段，人体LDL-C为0.77mmoI/L，并且这一水平完全满足婴儿旺盛的生长发育需求，不会引起神经系统功能障碍。不管是健康人群还是已经有心血管危险因素的人群，随时间进展，心血管死亡风险与基线胆固醇水平成正比，基线胆固醇水平越高，心血管死亡风险越大。LDL-C为1.73mmoI/L时动脉粥样硬化不再进展；在一级预防中，当LDL-C为1.47mmoI/L时，5-6年预测冠心病发生率为0；在二级预防中，当LDL-C为0.77mmoI/L(总胆固醇约1.08mmoI/L)预测冠心病事件发生率为0。LDL-C水平下降，为冠心病患者带来的是“净”获益，没有不利作用。认为对所有高危和极高危或者超级高危的患者，均应该起始他汀及他汀外的药物进行降胆固醇治疗，LDL-C达到1.0 mmol/L（38.67mg/dl）或者更低的水平才最好。

忌不知这种讲法会影响到多少青、中年医生对调脂治疗的偏面认识，最终受害的是近亿的患者。

总胆固醇值是3-5.7mmoI/L，谁都知道胆固醇是细胞膜构成的不可少的物质、是维持血管弹性的稳定剂、是激素和神经递质构成的重要原料、是胆叶酸最重要成分邦助肠道对脂肪的吸收代谢、是维生素D的前体、是营养元素的重要物质、是神经元传递信息、维持正常脑功能必不可少的物质；胆固醇过低感染率明显升高，总死亡率比正常或稍高的人显著升高。

胆固醇过低对癌症发生的影响甚大：
高胆固醇对免疫细胞的活性的影响，通过细胞毒性实验、脱颗粒实验证明依赖于高胆固醇组来源的免疫细胞在体内外,均具有较强的杀伤肿瘤细胞的能力。细胞内胆固醇蓄积会增加细胞表面的脂筏数量,使NK细胞是一种天然杀伤肿瘤的细胞，胆固醇可从上调了NK细胞的活化能力。在一些流行病学研究中,血液总胆固醇水平与肝癌、食管癌、肺癌、胃癌等的发病呈明显的负相关。

4月份发表于《Neurology》的一篇临床研究，其结果显示占总胆固醇60%的低密度脂蛋白胆固醇LDL水平过低可以增加女性脑出血

LDL-C水平1.8mmoI/L的女性发生脑出血的风险是LDL-C水平为2.6-3.35mmoI/L女性的2.17倍。
该研究为一项前瞻性队列研究，共纳入参加女性健康研究中的近2.8万名女性受试者，在平均19.3年的随访中，共发生了137例出血性脑卒中，LDL-C水平<1.8mmoI/L者出血性脑卒中发生率为0.8%，而LDL-C水平≥1.8mmoI/L的女性为0.4％，经校正混杂因素后，研究者发现，LDL-C水平与脑出血风险之间存在U型曲线关系：与LDL-C水平为2.6-3.35mmoI/L的患者相比，LDL-C水平<1.8mmoI/L的患者发生出血性卒中的风险是其的2.17倍（95％CI:1.05-4.48）；LDL-C水平≥4.13mmoI/L脑出血风险也呈升高趋势，但并无统计学意义。

最新的2018年美国胆固醇指南（以下称新版胆固醇指南）中也指出当前降脂原则的大体是“lower is better”即低些更好而不是Iowerst is best 即越低越好！总的来看，以上研究结果并不会改变目前的临床实践，但传达出一些讯息：

1.LDL过高是造成动脉粥样硬化心血管疾病和事件的罪魁祸首。降低LDL确实能明显减少心血管疾病的发生，但不是越低越好；而是根据心血管疾病的危险因子多少或是否已发生过心血管事件来分层达标就好。

2.他汀类药物是是有效也是最常用的抑制胆固醇合成、降低占总胆固醇60%的低密度脂蛋白胆固醇的药物。用常规剂量或半量（现售的剂量已是廿多年前上市剂量的加倍),都能使LDL下降33%-39%，其实加倍也能使LDL再下降6%；少得可怜，但隨剂量加大原来发生率甚低的肌损、肝损会明显增加。中、小剂量不能达标建议联合依折麦布可以使LDL下降15%-20%，非但不易发生毒副反应、联合中、小剂量他汀LDL下降达50%，可以为达标了。

3.胆固醇过高不达标会增加心血管疾病的风险、事件和死亡率。反之LDL过低小于1.8mmoI/L而不调整他汀类药物的剂量也会造成对人体健康的伤害甚至死于非缺血性心血管疾病。

凡事不能走极端，尤其各专科医生不能仅从自己专业考虑而忽略其他疾病。按照循诊医学来做是唯一正确的。
循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证医学为：
1.慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据；
2.同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验；3.必须考虑病人的实际和期望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。