《中国痤疮治疗指南2019修订版》解读

《中国痤疮治疗指南》至今已发布过3个版本，分别是2008 年的中国痤疮治疗指南( 讨论稿)，中国痤疮治疗指南2014修订版及中国痤疮治疗指南2019修订版。距离2014版发布的指南已过去5年。5年间，在痤疮领域的研究有不少进展，我们对痤疮有了进一步新的认识，有些旧的或者错误的认识需要淘汰。

我试图从患者的角度将本次更新的版本将要点给大家讲清楚，希望长痘痘的朋友能够从中获益。

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   引言

关于痤疮的发病率，上一版本是70-87%。新版指南指出超过95%的人会有不同程度痤疮发生。其实发病率的统计是比较难的，中国还缺乏大样本的流行病学调查。无论是70%、87%还是95%，并无本质上差别，都说明了本病的发病率非常高。而且是越来越高，为什么越来越高？国外许多学者认为痤疮是一种西方文明病。什么意思？主要与西方的高糖高脂肪饮食有关。而中国随着经济的发展，老百姓富起来了。年轻人的饮食结构已经与西方人相差无几。所以我们在门诊上见到8,9岁的孩子开始长痤疮的越来越多。

新版指南指出，3-7%痤疮患者会遗留瘢痕。指南中没有给出这个比例的参考文献。实际上，是否遗留瘢痕与痤疮严重程度个体差异或处理不当密切相关。为避免留疤，应积极合理的治疗痤疮。

02

发病机制

1.在痤疮的发病机制方面，新版指南强调了遗传背景。指出遗传因素在痤疮尤其是重度痤疮发生中起到了重要作用。关于痤疮的遗传背景，我在之前有撰文探讨过。看看痤疮高达95%的发病率，可想而知，导致痤疮的基因在我们人群中是多么普遍了。关于痤疮的遗传因素，我们需要知道：我们从父母那里遗传的携带易感基因决定了我们是否会患上痤疮。如果你患有痤疮，基因可能来自父母一方。如果你没长痤疮，并不意味着你没有这些基因。这些基因只有在条件合适的时候才会完全表达出来。“您生来就有一把上膛的枪。你需要避免任何触发扳机的因素”。这些触发扳机-即导致长痘的因素主要是饮食（高糖、高乳制品）和生活习惯。

2.以往的指南重点强调了雄激素在痤疮发生中的作用。毫无疑问，对于痤疮的发生，雄激素分泌过多或者皮肤中雄激素受体对雄激素敏感性增高在痤疮的发病中发挥的作用是最重要的。新版指南增加了：其他如胰岛素样生长因子（IGF-1），胰岛素、生长激素等激素也可能与痤疮发生有关。实际上，高糖、高乳制品饮食会导致胰岛素样生长因子1（IGF⁃1）合成与分泌增加，而胰岛素样生长因子1具有促进肾上腺与性腺合成雄激素，影响雄激素受体的信号转导，刺激表皮、真皮及皮脂腺细胞增殖，促进脂质合成及诱导炎症因子生成等作用，从而诱导痤疮的发生。现在国外越来越强调饮食对痤疮的明显影响，因此，对于痤疮患者在治疗对的同时一定要戒掉乳制品和高升糖指数食品。

2.新版指南指出炎症反应贯穿了疾病的全过程。以往认为，炎症反应主要发生于痤疮的中晚期阶段。目前研究已证实，在痤疮发生的最初阶段，如微粉刺形成阶段即伴有炎症反应的发生。这一进展非常重要，提示我们在早期轻度痤疮阶段也可以使用抗炎药物治疗痤疮。

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痤疮的外用药物治疗

新版指南在痤疮的外用药方法介绍的较2014版更详细。

1. 外用维A酸药物增加了他扎罗汀。实际上，他扎罗汀在所有外用维A酸药物中作用最强，但刺激性也最大。加上该药在国内被批准的适应症为银屑病。因此，他扎罗汀只作为备选药物，在其他外用维A酸药物疗效不佳时使用。

2. 新版指南指出：外用维A酸药物具有刺激性，需逐步建立耐受。部分患者开始治疗使用2-4周内可能出现短期皮损加重的现象，采取较低起始浓度，小范围试用 ，减少使用次数以及尽量在皮肤干燥情况下使用（这点特别重要，一定不要在皮肤潮湿的情况下涂抹维A酸药物）等措施， 有助于增加患者依从性及避免严重刺激反应的发生。

3. 新版指南指出：同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。实际上，近年来越来越多的研究证实，痤疮伴有明显的皮肤屏障功能受损，因此配合使用皮肤屏障修复剂有助于修复受损的皮肤屏障。这里尤其推荐在外用维A酸等刺激性药物后配合使用皮肤屏障修复剂。防晒的原因有两点，一是维A酸药物有一定光敏性及光分解现象（主要是一代维A 酸），而是日晒本身就容易破坏皮肤屏障。

4. 新版指南指出：过氧化苯甲酰尚无针对痤疮丙酸杆菌的耐药性出现 ，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物。使用中可能会出现轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用， 应尽量避免接触。另外 ，过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，二者联合使用时建议分时段外用。

5. 关于外用抗生素方面与2014版指南基本一致。我们要特别注意外用抗生素导致的细菌耐药问题。因此，外用抗生素不推荐作为抗菌药物的首选 。不推荐单独或长期使用， 建议和过氧化苯甲酰 、外用维A酸类或者其他药物联合应用。

6. 在其他外用药物方面，新指南推荐了壬二酸，氨 苯 砜， 二 硫 化 硒， 硫磺和水杨酸等药物。其中国内市场上尚无外用氨苯砜出售。而壬二酸则有妆字号产品。实际上壬二酸除了有抗炎祛痘的作用外，还有退色素作用，因此适合黑色痘印使用。

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痤疮的系统药物治疗

1. 在口服抗生素治疗方面，新版指南与2014版变化不大。仍推荐首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。需要注意的是，口服抗生素的治疗既要达到一定的疗程，一般为6-8周，也不宜长期应用。新版指南建议不超过8周。另外，2014版指南指出：四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和＜16 岁的儿童。而新版指南则改为不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8 岁以下的儿童。也就是说，8岁以上的儿童也是可以使用四环素类药物治疗的。

2. 对于口服维A酸药物，新版指南与旧版差别不大。仍然强调口服维A酸药物（主要指异维A酸）是目前针对痤疮发病4 个关键病理生理环节唯一的口服药物。另外，由于国人体质与外国人不同，不再强调60mg/kg的累积剂量。但使用疗程不少于16周。另外强调了在皮损控制后的维持治疗。指南建议在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗2-3 个月或更长时间。（这里注意，国外指南建议的维持治疗时间一般为6-12个月）。为预防复发，我个人建议遵循国外指南的建议，口服异维A酸的维持治疗时间应不少于6个月。另外，新版指南还指出口服维A酸药物3-4周起效，部分患者在使用 2-4周时会出现皮疹短期加重现象。因此，皮肤科医生应事先做好患者宣教，避免患者在未达到起效时间或出现皮损加重（爆痘）就随意换药。关于口服维A酸药物的副作用，新旧指南差别不大，但新指南点出了口服维A酸药物建议配合皮肤屏障修复剂使用，这是基于口服异维A酸可能会破坏皮肤屏障的相关研究。

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抗雄激素治疗

此部分内容与旧版差别不大。抗雄激素治疗适应证为女性痤疮患者。1伴有高雄激素表现的痤疮 如皮损分布于面中部下三分之一， 可伴月经不规律 肥胖 多毛 显著皮脂溢出 雄激素性脱发等2 女性青春期后痤疮3 经前期明显加重的痤疮4. 常规治疗如系统抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差 或停药后迅速复发者。在常用抗雄激素药物方面，新版指南增加了胰岛素增敏剂，反映了该方面的最新进展。新版指南指出：胰岛素增敏剂如二甲双胍具有改善胰岛素抵抗， 减少及其诱导的雄激素生成 ，对于伴多囊卵巢综合征、 肥胖、 胰岛素抵抗或高胰岛素血症的痤疮患者， 可以用于辅助治疗。实际上，国外研究越来越重视代谢紊乱在痤疮发病中的作用，甚至有学者指出，痤疮是一种毛囊皮脂腺的代谢综合征。因此，尽管各国尚未批准二甲双胍这样的胰岛素增敏剂用于痤疮的治疗，但对于明显肥胖，BMI大于24的痤疮患者，使用二甲双胍进行治疗，是有足够科学证据支持的。

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糖皮质激素治疗

此部分内容与旧版差别不大。使用糖皮质激素治疗痤疮主要适用于暴发性痤疮 聚合性痤疮、较重炎症反应的重度痤疮及严重的经前期加重痤疮。应避免长期大剂量使用糖皮质激素。关于激素治疗痤疮，我之前也撰写过相关科普文章，实际上短期使用激素治疗痤疮是不用担心其副作用的。除了暴发性痤疮这样的绝对适应症以外，有些紧急情况(例如婚礼)，需要在短时间使面部的炎症性寻常痤疮消退。这时候可以考虑短期使用激素治疗。

在什么情况下，可以使用激素治疗痤疮？

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物理与化学治疗

此部分内容与旧版差别不大。物理与化学治疗主要包括光动力， 红 蓝 光 ，激 光与 光 子 治 疗， 化学剥脱治疗（即果酸换肤）等。作为痤疮辅助或替代治疗以及痤疮后遗症处理的选择。也就是说物理与化学治疗不能作为首选。激光疗法有助于炎症性红斑的消退或者疤痕色素的改善，通常不建议治疗丘疹脓疱或炎症性疾病（参见鞠强教授的解读）。

由于证据不足，新版指南删除了2014版中关于粉刺清除术（即针清）的内容。实际上，许多美容院和美容机构都在开展针清。而对于皮损的选择及操作方法都直接决定了针清的效果。虽然新版指南删除了这部分内容，但在有经验的医院进行针清仍不失为一种有效对的治疗方法。

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特殊人群的痤疮治疗

这部分内容与痤疮后遗症处理是新版指南新增的内容。在前2版指南中均未涉及。特殊人群的痤疮治疗包括儿童痤疮、妊娠及哺乳期痤疮的治疗。摘录如下：

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痤疮后遗症处理

这部分内容是新版指南新增的内容。摘录如下：

这里需要注意的是，痤疮后红斑也就是我们俗称的红色痘印，属于炎症消退过程中残留的炎症表现，并不是只要光电治疗才有效。继续使用抗炎药物，包括一些具有抗炎作用的医学护肤品，也是可以明显缓解红色痘印的。

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痤疮维持治疗

此部分内容非常重要，新版内容有较多修改。痤疮维持治疗可减轻并预防痤疮复发，是痤疮整体治疗的重要组成。

这里需要注意的是，对于重度痤疮口服异维A酸治疗的患者，维持治疗同样重要。维持治疗的疗程根据国外指南的建议，应不少于6个月。3个月时间太短，容易复发。用于维持治疗的功能性护肤品主要指以水杨酸为活性成分的产品。

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其他

新版指南保留了中医中药治疗，但内容变化不大。在患者教育方面，从2014版的饮食：限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物，多食蔬菜水果。修改为：限制高糖和油腻饮食及奶制品尤其是脱脂牛奶的摄入。适当控制体重、规律作息、避免熬夜及过度日晒等均有助于预防和改善痤疮发生。最新的患教内容更加具体且以循证医学为基础，更加可靠。皮肤科医生在诊治痤疮患者时应特别关注患教内容。

最后，指南仍旧强调痤疮的分级诊疗，这也是治疗痤疮需要遵循的主要原则。摘录如下：

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小结

中国痤疮治疗指南2019修订版基本反映了近5年寻常痤疮领域的研究进展。但也在某些方面存在不足。如国外非常重视的饮食导致的代谢紊乱，由胰岛素样生长因子1介导的痤疮发生与加重，指南未详细介绍。再如痤疮的维持治疗，指南给出的是3-12个月的范围，会使没有经验的医生难以选择。另外对于痤疮后遗症的处理，内容相对简单，实用性较差。

总体而言，中国痤疮治疗指南2019修订版的推出有利于基层医生更加规范的治疗痤疮这样一种常见皮肤病。中国痤疮治疗指南专家组的专家们付出了大量的时间和心血，在这里，向各位专家致以崇高的敬意。

各位医生及患者朋友们，希望我的解读能让你们有所收获，感谢大家的支持。