|
文｜罗浠 《伤寒论》是致简思维，所以上篇我们才以“要从后门丢垃圾”来形容阳明病。如果我们愿意把人体的运行想像得更直截了当一些，而不是玄之又玄，那么就能很快合上《伤寒论》的思维模式。 “上病从上解，下病从下解”——同样是足够直截了当的思路——阳明病既然是胃肠道堵住了，是偏里偏下的问题，所以肯定是以排便来解。 但实际临证时，“可泻下”、“不可泻下”、“缓泻”、“急泻”需认真辩证仔细拿捏。 医案 1 易巨荪 大便不通不可泻下案 “内侄梁竹芫儿科中五世业医者也，少年身甚弱。辛卯八月，偶食生冷，腹痛，大便不通，不食不卧，苦楚异常，晚上尤甚。本人欲通大便，拟食下药。余察其神色青暗，舌滑白，脉细小，投以四逆汤，数剂而愈。” 以上为清代医家易巨荪的医案。 患者的证主要有：腹痛、大便不通。患者本人也是一位大夫，他自己想服用承气汤类泻下剂，但易巨荪大夫见其“神色青暗”、同时“脉细小”，所以弃“承气汤”不用，而选用“四逆汤”。最终患者的腹痛和大便不通是四逆汤治好的。 为何明明是大便不通，不用承气汤而用四逆汤？ 这是一个关键问题。 上篇我们对于阳明病的讲述，着力点在于“渠道”通不通，并未涉及“能量”——只因“阳明病（里阳病）”默认针对的就是能量为“阳”的身体、其胃肠道堵住的情况。 这个“默认”，很容易让《伤寒论》初学者产生误会：误以为只要是大便不通就应该使用泻下剂。 而此医案正好能将即将走偏的思路纠正——当人体能量明显虚少时，哪怕渠道不通，它也只是一个次要局面，此时如何让身体有能量才是关键——就像河道里水很少时，一旦堵了，通常就是一直堵在那儿；当大水一来，要冲破阻塞就容易得多。 上图包含了之前已经认识过的最重要的基础方剂。 可以看出，能量为阳的六个方剂当中，但凡能量充足的，用药都是直截了当助身体散掉或泻掉病邪： 麻黄汤——能量不差——麻黄＋桂枝＋杏仁直接发汗、宣散，炙甘草稍做补给； 麻杏石甘汤——能量富余——麻黄＋杏仁＋生石膏宣散加降热，炙甘草稍做补给； 大小承气汤——能量更加富余——大黄、芒硝、厚朴、枳实行气泻下，没有任何能量补给。 （越是能量富余，越不能用补药。气球的气多了会爆，植物施肥太多会死，人体也遵循此理。） 再看能量有欠缺的方剂，都采取攻守兼施的方案： 桂枝汤——能量有欠缺——首先用姜、枣、甘草、白芍给身体能量，再用桂枝携带能量到体表驱逐病邪。 调胃承气汤——能量有欠缺——先用甘草给予身体能量，再合上大黄芒硝稍缓泻下驱逐病邪。 而四逆汤，是太阴病（里阴病）的方剂——只有守，没有攻。 因其针对的是能量极少的身体状况。 能量极少，身体根本无兵力来作战，所以只能先“守”，不能贸然“攻”。 大便不通＋能量极少的情况，服用四逆汤后，可能有两种结果： 一是有能量后大便自然通了。 二是仍然大便不通。这个时候如果能量已经建立了一些，那么就可以开始第二步攻守兼备的方案了。 医案 2 范文甫 按腹部、查趺阳脉辨阳明病林姓男性，发热九日，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，诸医均以为是阴寒证。范诊其脉两手皆无，用手按其腹，病者用手护之，皱眉呈苦楚状。再诊两足趺阳脉皆有力，乃决其腹内有燥矢。予重剂大承气汤灌服，药后得燥矢五六枚，神志转清，病转瘥。 以上为近代名医范文甫的医案。此案患者已发烧九天，病势已危重：不能说、不能看、不能动、四肢冰冷，同时手腕处的脉已经摸不到。所以，很多大夫都认为病人是能量极度虚少的阴寒证。范文甫大夫为病人诊病，先按病人腹部，病人痛楚拒按，这说明腹部有明确淤堵；接着，范大夫又查了病人两脚背上的趺阳脉，确认都跳动有力。于是，为病人灌服了大剂量的大承气汤……药后，病人排出五六枚硬结大便，转危为安。我们来想像一下服药之前的医案现场： 医生如果只关注发烧，不做腹部按诊，一定会治错。可能导致病势更加危急。 如果做了腹诊，确认有淤堵，在思考能不能攻里淤堵时，也容易误判：病人已经不能言、不能看、不能动、四肢冰凉，手腕处无脉——仿佛是脉证相应的阴证——而阴证不可攻。 （在这种思路下若用四逆汤，也是治错了。） 因病情危急，用错药恐无回旋余地，怎样才能看到身体的真相竭尽所能帮到人体呢？ 首先，腹部有严重淤堵，这是确定的。阴证的可能性有，那阳证的可能性就没有吗？有没有可能能量本来是够的，只因腹中淤堵过于严重，导致能量大量被牵制在内部，所以寸口脉不显，同时也没有多余的能量能支持患者看、说、动？ 在用药前，必须排除或确定这个可能——这时，趺阳脉的虚实就非常重要了——如果趺阳脉有力就可以攻。 （趺阳脉因在脚背上，它直接关联人体偏下偏里的能量状况。） 只有这样层层锁定、步步排查，才能探寻出人体的真相。不靠主观经验，全靠沉着冷静去找客观依据。 此医案提醒我们： 全面搜集证据非常重要。 若是阳明病引起的发烧，退烧之法应当要以承气汤为基础方，否则很难处理得好。 用承气汤时，脉证相应当然最理想，比如脉阳热＋证阳热，可以毫不犹豫地用大小承气汤。 但在脉证上有疑虑怎么办？ 万全之策是尽可能多去核实找证据，不能漏掉触诊。 而能量的多少则应以脉来定。手腕处的脉如果极弱或不显，不妨复核脚背的趺阳脉。常规状况下趺阳脉应比手腕寸口脉略弱，若反常的强，气血可能更多集中在腹部处理淤堵。 看似繁复的断案程序，实际是通往对生命真正的负责。如果能这样要求自己，“上工十痊九”这样的高治愈率也不难实现了。 |
|
|
