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李士懋 | 温煦升发少阳法治疗慢性肝炎

2020-01-19  zp519114

中医书友会第 1871 期

每天一期,陪伴中医人成长

I导读:“慢性肝炎往往以‘肝郁’为主要表现,肝所以成郁,必有其致郁之因”。本文深入分析肝条达疏泄的相关机制,详细介绍相应临床重要指征和用药经验,希望通过本文,我们对温煦升发少阳之法有了更深刻的了解,在治疗慢性肝炎中,有更准确的治疗思路。(编辑/徐艺萌)

温煦升发少阳治疗慢性肝炎

作者/田淑霄、李士懋

慢性肝炎往往以“肝郁”为主要表现。肝所以成郁,必有其致郁之因,当求其所因而治之,其郁自解。

究其原因固多,治法亦纷呈,或疏或泄、或补或柔,已有很多著述及报导论及,兹不赘述。但以温煦升发少阳之气的方法治疗慢性肝炎者,尚少涉猎,兹就个人一隅之见略陈于下。

对于肝胆的特性,经典著作中有许多精湛的论述。《素问·气交变大论》曰:“东方生风,风生木,其德敷和,其化生荣,其政舒启,其令风”。《素问·五运行大论》曰:“其气为柔,其藏在肝,其性为暄,其德为和,其用为动”。

这些经文的论述,说明风木的基本属性是温和舒发,敷布荣泽,启陈致新,藏之于肝。肝胆皆属风木,皆通于春生升发的少阳之气,因而肝胆的这些属性,对人体生命活动极关重要。

人体生命活动的基本形式是升降出入,正如《素问·六微旨大论》所说:“升降出入,无器不有……无不出入,无不升降”。又说:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏”。

人体气机的这种升降出入的功能,皆赖肝胆春升之气的升发疏泄,才能生生不已,推陈致新。脾得木而化生,心得木而畅达,肺得木而舒启,肾得木而蛰藏。故《素问·玉机真脏论》曰:“东方木也,万物之所以始生也”。

肝木能条达疏泄,必须具备两个条件:

一是阳气的温煦;一是阴血的涵养。

肝体阴而用阳,木得水而荣,故滋水涵木,补肝之体,为人所熟知,临症亦广泛应用。然“木曰敷和”,察少阳春生之气而生发,若木无阳气之温煦,则失其敷和之性,亦郁而不达,致升降息、出入废,制化乖戾,诸症丛生。欲木能条达疏泄,补肝之体固属重要,然温煦升发亦不可忽。温煦升发少阳之气,实为治疗慢性肝炎的一个重要法则。

叶天士曰:“治肝之法,无非治用治体二端”。温煦升发少阳之法,适用于肝气虚、肝阳不足而表现为肝用不足者。

余临症常掌握如下使用指征:

①脉弦、或弦数、或弦滑、或弦缓、或弦大、弦细等,必沉取无力。沉而无力者以虚论。若浮取不见,而沉取方得,见沉弦无力或沉细无力等,则未必定虚,或因湿阻,或因气滞,或因血瘀等皆可见之,当结合其他表现以定虚实。

②舌胖淡有痕,或淡暗,或淡红。即使不淡,亦不能红绛干敛。苔白滑、白腻、或腻而浮黄,此黄须浮而无根,此种黄苔不以热看,仍须温煦升发。

③面色㿠白,或晦滞,或萎黄。

④症见头晕倦怠,精神不振,四肢酸困,脘腹胀满,嗳逆恶心,食欲不振,胁肋胀痛,大便或溏、或不爽等。上述见症,皆肝失温煦,清阳不升,疏泄不及所致。当以温煦升发少阳之法治之,以益肝之用。

临症之时,上述症状未必全具,只要脉沉取无力,舌质较淡,又兼有头晕无力,脘满胁胀等二三症,即可用之。

常用药物有:

炮附子、桂枝、巴戟天、仙灵脾、黄芪、党参、茯苓、白术、柴胡、升麻、当归、川芍等。

用附子其意有四:

①附子辛热,补命门、壮心阳,通行十二经,走而不守。肝胆少阳之气,得心肾阳气之助,则能敷和舒发、疏泄条达。

②附子味辛,辛者可行可散,从风木之性,“肝欲散,急食辛以散之,以辛补之”。故以附子之辛,助肝木条达之性。

③清阳不升,浊阴不降,阴霾上蔽,反侮清阳。以附子之热,温补心肾之阳,化其阴浊寒凝,离照当空,阴霾自散,阳气可伸,复其升降之序。

④补火以生土,土旺可以制寒水之上侮,可斡旋转物,胃能纳,脾能输,散精于五脏六腑,肝得其荫而用强。

故附子为一味重要药味。

若寒象已显著者,自可放胆使用,或6克9克,甚至可用至15~30克。

若寒象不著时,可佐以栀子。用桂枝,温以启肝阳,辛以扬肝气,且桂枝色赤入肝,而能行血分之滞,疏通通血脉,令肝条达。

巴戟天、仙灵脾,填精益髓壮肾阳,温而不燥,补而不腻,益精强阴而不寒,为温助少阳之佳品。以参芪苓术培土健脾,培土意在荣木。木郁可以导致土郁,但中虚土郁,失其斡旋之力,亦可导致木郁。土旺自可助少阳之气,令肝木条达。

当归、川芍,皆血中气药,能补肝之体,行血之滞,温血之寒,补而不腻。

柴胡、升麻,助少阳升发之性。如有兼证者,随症加减,如兼有湿浊者,佐以二陈、苏梗、藿梗、砂仁、白蔻等;兼有血疾者,佐以赤芍、桃仁、红花等;兼有气滞者,佐以佛手、木香、玫瑰花、代代花等。

总之,以温阳升发为治。此种肝郁,若用寒凉,则伐其始生之阳;若用开破,则耗其生生之气,若用阴柔,则扼其升发之性,皆非所宜。临床因忽略肝禀少阳春生之气而违其敷和之性,致久治不效者,并不罕见,令人扼腕,故表而出之。

医案举隅

赵xx,男,28岁,工人。患肝炎一年半,始终不愈。头晕无力,食欲不振,脘腹胀满,午后为甚,口苦粘腻,口渴咽干,右胁胀痛,劳则加剧。精神负担较重,忧郁寡欢,面色萎黄,脉弦滑沉取濡软,舌质正常,苔白薄腻,中心微黄。

肝肋下2.5厘米,脾肋下2.0厘米。GPT:850单位(正常值为100单位以下),TTT(+++),ZnTT(++),HBsAg阳性。属于肝阳不足,清阳不升,脾郁湿困,予僵蚕8克,柴胡6克,升麻4克,炮附子7克,生芪9克,党参8克,茯苓9克,苍术7克,陈皮8克,苏梗10克,仙灵脾8克,生麦芽15克。

十二剂后,头晕、腹胀、胁痛均减。

复查肝功:GPT:300单位,TTT(+),ZnTT(+)。原方加减,35剂后,症状基本消失,唯劳累后右胁尚觉胀痛,无力。肝功两次复查正常,肝肋下1.0厘米,脾肋下0.5厘米。予逍遥丸调理两个月,恢复正常工作。至今已8年,情况良好。


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