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中药治疗系统性红斑狼疮性肾炎治疗好转病例 赵仕伟 吴胜涛，女，身份证号：51302219761118210X手机：15016080246单位：石湾龙山小学华讯电子厂；门诊号051164， 初诊日期：2016年3月26日。 系统性红斑狼疮性肾炎2年。面部浮肿1年半，胃纳减，口淡，白天尿少，夜尿频遇咳嗽伴尿出，舌暗红淡苔滑，脉沉细缓。临床检验：血常规：HB62(113-151),RBC3.1，中性粒细胞85，血沉36，尿常规：蛋白尿3+，透明管型+；肌酐111（44-97）；尿酸368（155-357）；甘油三酯1.96（0.44-1.65）总胆固醇6.84（3.1-5.7）抗核抗体+抗双链DNA抗体+；经中山医第一医院门诊诊断：1、狼疮性肾炎2、贫血；经吃两年激素后，中山医医生要求病人找中医中药治疗。 望：面色恍白萎黄，毛发稀疏欠荣，颜面浮肿，舌暗红淡苔滑。 闻：声低气弱，尿带腥味。 问：病发两年，胃纳减，口淡，白天尿少，夜尿频，遇咳嗽伴尿出，大便溏。 切：肌肤轻度浮肿失荣，肢冷，脉沉细缓. 诊断： 西医:1、系统性红斑狼疮性肾炎；2、虚劳. 中医:：1、水肿，2、萎黄 辨证：肾阳虚型 治疗：补益肾阳消肿 方药：附桂八味合五皮饮加减 R:熟附子15肉桂6熟地25山茱萸15姜皮12桑寄生30大腹皮15陈皮15茯苓皮20党参30炙黄芪40吴茱萸10干姜6巴戟20牛膝12羊藿叶12菟丝子12金樱子25木瓜25酸枣仁15柏子仁20女贞子25 二诊、2016年12月18日，系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎2年半余，面部浮肿2年半，胃纳减，口淡，白天尿少，夜尿频遇咳嗽伴尿出，舌暗红淡苔滑，脉沉细缓。上药服后好转激素由原去年10月吃10片到现在已经减为1平片/天。血常规：中性粒细胞高，尿常规：蛋白尿1.0-1，潜血0.6-1；透明管型-；肌酐111（44-97）尿酸368（155-357）甘油三酯1.96（0.44-1.65）总胆固醇6.84（3.1-5.7）抗核抗体+抗双链DNA抗体+，血沉36 R:熟附子20肉桂6柏子仁20山茱萸15党参30干姜6木瓜25巴戟20牛膝12羊藿叶12菟丝子12姜皮12桑寄生30大腹皮15陈皮15茯苓皮20吴茱萸10金樱子25熟地25酸枣仁15女贞子25炙黄芪40 三诊：2018年4月8日，系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎4年,激素由原前年10月吃10片到现在已经减为1片/天，近几天头发变黄、原月经淋漓不尽已好转。偶心动过速，面部浮肿1年半，胃纳减，口淡，白天尿少，夜尿频遇咳嗽伴尿出已好转，大便次数增多。家族史无异常。舌暗红淡苔滑，脉右弦细，左沉细。临床检验：血常规：HB74(113-151),RBC3.2，中性粒细胞正常，血沉25，尿常规：蛋白尿0.1-0.2，潜血-；透明管型-；尿素氮4.8；肌酐62（44-133）尿酸372（155-420）光抑素1.61（1.25）甘油三酯1.66（0.44-1.65）总胆固醇5.64（3.1-5.7）抗核抗体-抗双链DNA抗体-。 R:熟附子15桂枝15桑葚子12山茱萸15党参30泡姜12大枣25巴戟20菟丝子12羊藿叶15吴茱萸5五味子12当归18枸杞15桑寄生30党参25川芎8茯神18高良姜12金樱子25熟地18酸枣仁15鹿角霜15炙黄芪80山楂30神曲25. 讨论: 一、系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其病变大多累及数个系统或器官。SLE并发肾脏损害时即为系统性红斑狼疮性肾炎，简称为狼疮性肾炎（SLEN）。一般认为SLE患者中并发狼疮性肾炎者占46%～77%。肾脏病变直接影响SLE的预后，肾脏损伤及进行性肾功能减退是SLE的主要死亡原因之一。 病因：1.遗传因素 本病的病因尚不完全明确，目前认为可能的致病因素有：遗传流行病学资料发现SLE具有家族聚集倾向，同卵双生子SLE发病一致率达25%～70%，明显高于异卵双生子（2%～9%），本病患者近亲发病率也高。 2.环境与感染因素 （1）紫外线 紫外线被认为是触发SLE的病因之一，实验发现紫外线可诱使皮肤角质细胞产生白细胞介素-1(IL-1)，IL-3，IL-6及肿瘤坏死因子（TNF）；紫外线还可以减弱巨噬细胞对抗原的清除以及抑制T细胞活化；约有1/3的SLE患者对光过敏或紫外线照射后发病，资料表明紫外线可使细胞内DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，使其抗原性增强，诱生抗脱氧核糖核酸（DNA）抗体。 （2）药物或化学物质 某些药物可促使SLE患儿光过敏，如磺胺药，四环素；有些药物可诱发产生自身抗体如普鲁卡因胺，肼苯达嗪等。有些香料、染料、染发水、烟火熏烤食品，菌类也可诱发SLE。 （3）感染 感染可诱发SLE，SLE患儿血清中常见多种病毒抗体滴度增加（如风疹、EB病毒、流感、麻疹等），尤其是C型核糖核酸（RNA）病毒。 3.内分泌因素SLE患者多数为女性，且不论男女病患雌激素水平均增高，雄激素水平降低，推测高水平雌激素可直接作用于B细胞，使其活化，导致分泌自身抗体的活化B细胞大量扩增，在实验动物中发现雌激素可使病情加重，而雄激素可使病情减轻。 4.自身组织抗原变异 紫外线照射、药物、化学物质、病原感染等多种因素均可能破坏自身组织，暴露组织隐蔽抗原或使正常组织抗原结构改变，激发机体自身免疫损伤。 临床表现 1.全身表现 可有发热、皮肤损害、关节症状、血液系统症状、心血管系统症状、呼吸系统及神经系统受累症状、多浆膜腔积液、口腔溃疡等多系统受累及的症状。 2.肾脏症状 狼疮性肾炎是危及远期生命质量的关键因素。狼疮肾炎临床表现分为以下几型： （1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型 约30%～50%狼疮肾炎患儿表现此型，无水肿，无高血压，仅表现为轻、中度蛋白尿和（或）血尿。 （2）急性肾炎型 临床表现与链球菌感染后急性肾小球肾炎类似，但此型较少见。 （3）肾病综合征型 此型约占狼疮肾炎总数的40%，表现为大量蛋白尿及低蛋白血症，临床上可表现为单纯性肾病综合征或肾病综合征伴肾炎综合征。 （4）急进性肾炎型 起病情况类似于其他急进性肾小球肾炎，表现为急性进展的少尿性急性肾功能衰竭，但此型较少见。 （5）慢性肾炎型 起病隐匿，缓慢进展的肾炎综合征，有不同程度肾功能不全，高血压。 （6）肾小管间质损害型 肾小管酸中毒伴肾钙化，结石，尿镁丢失，狼疮患儿中约44%有不同程度肾小管功能损害。 （7）亚临床型 指SLE患儿无肾损害临床表现但存在轻重不一的肾病理损害。 检查 1.尿液检查 蛋白尿、血尿及白细胞、蛋白管型常见。 2.血液检查 大多有不同程度贫血，部分患儿白细胞计数减少，血小板数量减少，90%以上患儿血沉明显增快，血白蛋白降低，球蛋白升高，以球蛋白升高为主，但若有重度蛋白尿，球蛋白绝对值也降低。 3.免疫学检查 （1）血清抗核抗体（ANA） ANA阳性，若免疫荧光分析ANA呈周边型对SLE诊断最有意义，该抗体对SLE有高度特异性，且与疾病活动性相关。 （2）抗双链DNA（dsDNA）抗体 dsDNA抗体阳性率为50%～80%，但特异性大于90%，且往往提示有肾脏损害。本抗体偶见于干燥综合征、类风湿性关节炎及活动性肝炎。 （3）抗sm抗体 25%～40%的患者抗sm抗体阳性，但其特异性可达99%。 （4）其他自身抗体 抗单链DNA（ssDNA）抗体，阳性率高，特异性不强，26%～45%的患儿抗核糖核蛋白（RNP）抗体阳性，但特异性不高。抗干燥综合征（SSA、SSB）抗体敏感性、特异性均差。有坏死性血管炎时抗中性粒细胞质抗体（ANCA）阳性，抗心磷脂抗体阳性者常见病情呈复发性，多发性动、静脉栓塞，血小板减少及流产。 （5）补体 C1q、C3、C4、CH50，尤其是C3在SLE活动期常降低。血清循环免疫复合物(CIC)升高。 4.狼疮细胞 70%～80%病例的血液及骨髓发现红斑狼疮细胞，有特异性诊断意义。 5.狼疮带试验取材于暴露在阳光下的正常皮肤，用直接免疫荧光检测表皮与真皮连接处，可见一条免疫球蛋白G（IgG）和C3沉积的荧光带，80%活动期SLE患儿阳性，其他自身免疫性疾病也可呈阳性。 6.肾脏病理检查 即使临床上没有出现血尿、蛋白尿、肾功能异常等肾脏损害表现，但肾脏病理检查发现SLE病患100%有轻重不等的肾损害。肾脏病理检查对判断肾脏损害程度及制定治疗方案有重要意义。 诊断 系统性红斑狼疮的诊断标准 1.临床指标 （1）急性或亚急性皮肤狼疮 （2）慢性皮肤狼疮 （3）口腔/鼻溃疡 （4）非瘢痕性脱发 （5）炎症性滑膜炎 指内科医生观察到的两个或以上关节的肿胀或关节触痛伴有晨僵 （6）浆膜炎 （7）肾脏病变 详见狼疮性肾炎诊断标准 （8）神经系统异常 惊厥、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、脑炎（急性精神混乱状态） （9）溶血性贫血 （10）低白细胞血症 （至少一次＜4×109/L）或低淋巴细胞血症（至少一次＜1×109/L） （11）血小板减少 （至少一次＜100×109/L） 2.免疫学指标 （1）抗核抗体（ANA）阳性 （2）抗ds-DNA抗体阳性 （3）抗Sm抗体阳性 （4）抗磷脂抗体阳性 狼疮抗凝物阳性、梅毒血清学试验假阳性，抗心磷脂抗体阳性（至少超过正常两倍或中高滴度）、抗β2-GPI阳性； （5）补体降低 包括C3、C4和CH50； （6）贫血检验 无溶血性贫血而直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性。 3.SLE确诊条件（符合以下两项中的任何一项且排除其他疾病） （1）满足以上分类标准中的4条，但至少包括一项临床指标和一项免疫学指标。 （2）有活检证实的狼疮性肾炎（即免疫荧光“满堂亮”现象），伴有ANA或抗ds-DNA抗体阳性。 4.狼疮性肾炎的诊断标准 在诊断系统性红斑狼疮的基础上有以下任意一项肾受累表现即可诊断SLEN。 （1）尿蛋白 满足以下任意一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24小时尿蛋白定量＞150mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。 （2）离心尿 每高倍镜视野红细胞（RBC）＞5个。 （3）肾功能 异常（包括肾小球和/或肾小管功能）。 （4）肾活检 异常。 鉴别诊断：鉴别诊断注意与其他风湿性疾病，如幼年类风湿性关节炎全身型、多关节型、皮肌炎、硬皮症、混合性结缔组织病、多发性血管炎等鉴别。本病也易与各类肾病、心脏病、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、组织细胞增多症、慢性活动性肝炎及神经系统疾病混淆，注意鉴别。 治疗 1.治疗原则 （1）积极控制狼疮活动。 （2）积极改善和组织肾脏损害。 （3）坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。 （4）狼疮性肾炎的临床表现与病理分型并不完全一致，应尽可能早的争取肾活检，获得正确的病理分型再结合临床表现综合制定治疗方案。 2.一般治疗 急性期、活动期，重症均强调休息、加强营养、避免日晒，静止期逐步恢复活动、上学。服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应积极治疗，要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用药物，如磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺、对氨水杨酸、青霉素、氨基糖苷类等；局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏。 3.免疫抑制剂 （1）糖皮质激素 是治疗SLE的基本药物，有强抗炎作用。常用泼尼松每日口服，病情缓解、实验室检查基本正常后尽量改泼尼松隔天顿服，病情稳定后可以减至小剂量。长期用药，维持疗效。 （2）细胞毒类药物（环磷酰胺） 很多观察均认为皮质激素联合细胞毒类药物治疗狼疮肾炎，疗效远较单用皮质激素或单用细胞毒类药物好。联合用药还可大大减少皮质激素的用药量，提高疗效。但本药有远期性腺损害等诸多副作用，可选其他免疫抑制剂。 （3）硫唑嘌呤 治疗严重弥漫增殖型狼疮肾炎，可减少皮质激素用量，与皮质激素联合口服环磷酰胺（CTX）效果相同。甲泼尼龙冲击治疗后可用小剂量泼尼松及硫唑嘌呤维持治疗。 （4）苯丁酸氮芥 口服，疗程2～3个月，其对性腺的不良反应与致癌作用并不比环磷酰胺（CTX）小。 （5）环孢素 选择性作用于辅助性T细胞，间接抑制B细胞产生抗体，但毒副作用大，尤其是肾脏的毒副作用。 (6)吗替麦考酚酯（MMF） 目前认为本药作用与环磷酰胺相当，但副作用明显小于环磷酰胺，在国内外的多个针对狼疮性肾炎的诊治指南中均推荐MMF的治疗方案。 4.抗凝剂 狼疮肾炎患儿多呈高凝状态，尤其是使用肾上腺皮质激素之后，血小板聚集力增强，血纤维蛋白原升高，不但可发生肾小球毛细血管血栓，还易并发肾静脉等大血管血栓，应予抗凝治疗。 5.血浆置换 6.静脉注射人血丙种球蛋白（IVIG） IVIG对部分狼疮患儿有一定疗效、可抑制B细胞产生抗体，可改变抗体、抗原比例，使免疫复合物易于清除。可使部分环磷酰胺（CTX）耐药的患儿病情缓解。 7.抗单克隆抗体 可使T细胞数下降，B细胞抑制，蛋白尿减少，血浆蛋白升高。 预防 1.早期明确诊断，及时正确治疗，长期定期随访，根据病情变化，调整用药剂量。 2.避免诱发因素，日光曝晒、紫外线照射；寒冷刺激可导致本病复发，避免寒冷刺激，以防受凉；有的药物与发病明显有关，如青霉素、磺胺类、肼屈嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼等，可使处于缓解期的红斑狼疮患儿进入活动期和实验室改变。 3.及时抓住复发的早期征兆，如原有的症状关节痛、发热、乏力等重新出现应及早就诊，进行必要的检查，如有红斑狼疮活动应及时采取措施，及早进行药物治疗和给予中药治疗。 4.食物宜清淡、易消化，不宜过食油腻厚味之物，合理采用补益精血的食物，如鱼、肉、蛋、鲜果等，有益于本病的治疗、康复。病情稳定期间，适当参加体育活动，以增强体质。 5.进行心理治疗，保持良好情绪对疾病的转归非常重要。保持良好的情绪状态，维持免疫功能的相对稳定，是避免复发，早日康复的重要保证。 二、附桂八味 出自《金匮要略》之肾气丸，又称金匮肾气丸。功能温补肾阳。主治肾阳不足，腰膝酸痛，下肢冷感，少腹拘急，水肿，小便不利或小便频数，阳痿，遗尿，尺脉微弱以及痰饮咳喘，消渴，脚气等证候。临床主要用于治疗泌尿生殖系疾病，糖尿病，高血压，白内障，喘息等症。 药理作用:本方有降血糖，降血脂，增强免疫，改善内分泌，清除自由基，利尿，降血压等作用。 1．降血糖：以5倍或10倍于人常用量给成年大鼠服本方，看到了糖耐量曲线的改善，血糖值的恢复更迅速。本方改善老年大鼠或小鼠因老化而不断降低的糖同化功能，改善胰岛分泌胰岛素的作用。用本方饮片制成的散剂及组成该方的各种单味生药散剂对大鼠的STZ（链尿菌素)糖尿病模型的饮水量、排尿量及尿糖量均呈抑制作用，颗粒剂仅有抑制尿糖量作用，单味药中唯山茱萸对饮水量等呈抑制作用。 2．增强免疫功能：增强结核菌素反应，对结核菌素反应为阴性或可疑阳性的非免疫性疾病患者13例，服本方后皮内反应表明结核菌素反应增强。另在65岁以上老人经辨证为八味丸证组，服本方后结核菌素反应也有明显的增强。体外实验见本方可提高小鼠巨噬细胞功能，使吞噬率和吞噬指数均高于对照组，并使溶血素抗体形成显著增加。其生理盐水提取液未见有明显的刺激因子，但对老年人淋巴细胞亚群的比例有调节作用，并能防止老年人IgG低下，使IgM上升及提高补体活性的作用。对主诉倦怠的30例门诊病人用本方后发现自然杀伤细胞活性的CD16（P<0.05)和CD57，（P<0.01)阳性细胞数（淋巴细胞中一类)明显上升。 3．对谷胱甘肽代谢的影响：探讨给药后大鼠机体内谷胱甘肽代谢，还原型谷胱甘肽（GSH)，氧化型谷胱甘肽（GSSG)的含量，GSH和GSSG分别自晶体、血浆、肝、肾、脑、精巢中进行荧光法测定，结果显示动物实验白内障时晶体GSH和GSSG显著减少，导致透明度发生改变，金匮肾气丸可预防晶体中GSH量随年龄增长而下降导致的白内障。本方还能使白内障眼病患者水晶体GSH和GSSG呈显著增加，提示本方还有治疗作用。另外有实验报道睾丸中的GSH和GSSG本方组也增加，谷胱甘肽与DNA的合成有联系，因而推测本方对激素及精子的形成有一定的影响。 4. 对血脂和动脉粥样硬化的作用：本方能降低鹌鹑食饵性高脂血症包括高甘油三酯和高胆固醇，有降低饲高胆固醇的ddy小鼠肝、心及主动脉脂质的倾向，对衰老的脂质代谢及长期授予乙醇所致的肝脂质代谢低下有明显改善作用。长期给药对饲高胆固醇的ddy小鼠主动脉钙、磷、镁含量及34钙结合量还有降低倾向，同时降低其胶原量，说明本方具有防止动脉粥样硬化作用。另实验报道服用本方后高密度脂蛋白明显增加，同时动脉硬化指数也有改善作用，因此本方对动脉粥样硬化的改善也会产生良好的影响。 5．对活性自由基的作用：活性自由基产生是对外来异物的一种反应，对杀灭异物起到免疫保护作用，但产生过多导致膜脂质过氧化，与衰老、自身免疫性疾病及肿瘤等有关。1989年姚氏报道金匮肾气丸提高小鼠血液和脑匀浆过氧化物歧化酶（SOD)活性，降低脑、肾上腺等组织脂质过氧化产物丙二醛（MDA)含量，具有自由基及过氧化物的清除作用。还有报道金匮肾气丸可降低老年鼠皮肤及血清MDA，提高SOD，促进自由基代谢，减少自由基对细胞的损伤作用，减少高脂血症对脂质过氧化作用，从而使本方具治疗疾病及抗衰老的作用。 6．对未消循环的作用：随着大鼠老化，高比重的细胞增加，变形能力降低，给本方后能明显抑制其变形能力的降低。同时测定红细胞的ATP含量、脂质膜组成及表面电荷等，本方也有良好的作用。对65岁以上手足麻木的患者测标志末梢血流量的指尖容积脉搏，所有患者均增加，服本方后明显下降，症状缓解。对糖尿病人的治疗中也可见本方对微循环系统有较强的改善作用。进一步实验发现肉桂具有中枢性及末梢性扩张血管作用，改善微循环，改善感觉障碍。 7．对植物神经系统的影响：对本方有疗效的糖尿病或非糖尿病患者，在服药前后及服药期观察植物神经系统的有关指标：心电图R-R间期变化、Valsalva比值、起立性低血压的程度、握拳试验、神经传导速度，服药后这些指标均有改善。 8. 对内分泌代谢的影响：动物试验证明金匮肾气丸中附桂能纠正大剂量激素所致小鼠体重减轻及虚弱或衰竭状态，说明附桂八味丸有改善垂体-肾上腺皮质功能的作用，进一步研究本方中生药发现丹皮、山茱莫及桂枝具有对肾上腺皮质激素的抑制作用，牡丹皮尚有增强胰岛素的作用。也有人应用本方治疗支气管喘息患者的八味丸证病人，见到本方有肾上腺皮质类固醇样作用。 9．改善肾功能及利尿作用：本方以成人用量10倍喂大鼠1个月者尿量增加，尿中钠离子排泄增加，锌、镁、钙离子排泄无明显改变，血浆中离子均在正常范围内，分析本方其中地黄、泽泻、茯苓和附子均含利尿成分。本方浸膏使IgG加速型小鼠肾毒性肾炎血清白蛋白升高，尿蛋白、血清尿素氮降低，同时可能通过降低血浆过氧化脂质的含量，改善肾组织病变。对尿素氮100-110mg/dl，肾功能全部丧失、四肢高度水肿及乏力的病人服本方后可见症状改善，尿素氮降至25mg/dl，肾功能逐渐恢复。 10．延缓衰老：本方不仅能使老化延缓，而且能恢复精力。其机理除强心作用外，可能还有使全身细胞复活的作用。有人通过动物实验，指出本方所以能“返老还童”，可能考虑本方是以综合性效率作用于机体，对改善糖、蛋白质及脂肪代谢等作用复杂地交织在一起，同时通过清除自由基和过氧化物作用，有效地发挥抗衰老作用。 11．对血压的影响：本方能降低高果糖诱发高血压大鼠血清去甲肾上腺素含量而降低大鼠血压，对自发性高血压大鼠（SHR)的实验表明，本方明显降低SHR的血压，降低心脏左室壁、胸主动脉的羟脯氨酸含量，增高尿激肽释放酶的排出，对疾病表现改善作用。 12. 对性激素影响：有实验显示本方能促进睾丸产生睾丸酮的作用，对10周龄大鼠1630小时动情期Ⅱ，1100和2300小时动情前期滤泡为实验对象，本方在黄体生成素升高之前刺激排卵前滤泡分泌黄体酮，显著降低排卵前滤泡分泌雌二醇-17β。 五皮饮功效：行气化湿，利水消肿。主治：用于全身水肿，胸腹胀满，小便不利以及妊娠水肿等。本方也常用于各种原因引起的水肿，但以急性肾炎水肿、妊娠水肿、经期水肿以及腹水等较为多用。 本案用附桂八味汤为君，臣以五皮饮合和党参、炙黄芪、吴茱萸、干姜、巴戟、牛膝、羊藿叶、菟丝子、金樱子温补肾气利水，酸枣仁、柏子仁、木瓜酸甘化阴补血、女贞子补肾阴制约附桂等热性为佐，取木瓜舒筋活络为使。对慢性肾炎阳虚者效果显著, |
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