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浅议中医治疗妊娠病(附先兆流产一案)

2020-01-19  中医药很...

●非专业中医请勿使用

前言

以前,满脑子西医思维的自己会习惯性地认为妊娠病如果不到紧急情况就应该尽量不处理,避免伤及胎儿出现医疗事故。

常常会有一些孕妇看了西医做完检查后,医生还是不能为病人解决问题,如孕期呕吐剧烈、发热咳嗽、尿频、荨麻疹等,医生不敢用药,让病人自行缓解;

或者遇上孕期腹痛、尿储留、先兆流产等,就开一些常规用药、常规操作,都是作用不大的;如果羊水不足、胎儿发育迟缓等,就建议提前剖宫产。总而言之,现代医学对妊娠病投鼠忌器。

在殷师的门诊中以上病患稀松平常,熟悉他的孕妇们会自觉前来就诊以外,也不乏一些西医医生在束手无策时推荐孕妇前来求助的。

笔者还清晰地记得跟诊初期见师父给孕妇治疗先兆流产时内心的波动,在那之前,我还记得当初中医妇科学老师在讲解胎漏一病时只是轻微带过并抛出一句“如今的先兆流产已经不太用中医治疗了”,在跟师之前我的确还没见过中医老师们在门诊中治疗妊娠疾病的,更别提治疗先兆流产了。于是,当我在这里首次看到先兆流产中医保胎成功的时候,那时开始就由衷地钦佩师父,这样真真正正不分科的中医才是有大局观的中医大家。

治病与安胎,孰轻孰重?

妊娠病的中医治疗强调“治病”与“安胎”并举,但是实际上大多数医生及患者拘泥于“安胎”而不敢“治病”。孕妇小心翼翼唯恐动则胎下,大多数医生对稍行气动血之药视为禁用药。

对于安胎,《景岳全书·安胎篇》中说道:“凡妊娠胎气不安者,证本非一,治亦不同。盖胎气不安,必有所因,或虚或实,或寒或热,皆能为胎气之病,去其所病,便是安胎之法。故安胎之方不可执,亦不可泥其月数,但当随证随经,因其病而药之,乃为至善。”这里指出“去胎气所病”即“安胎”,即治妊娠病绝非独以“安”为法,去除病因兼以安胎才能真正护母保胎。该书也对妊娠病分“胎寒不安”“胎热不安”“胎虚不安”“胎滞不安”而辨证论治,即安胎可温可凉可补可泻也。

有是证用是药,怕不怕损伤胎儿

《素问·六元正纪大论》原文载:“妇人重身,毒之何如?岐伯曰:有故无殒,亦无殒也。帝曰:愿闻其故何谓也?岐伯曰:大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。”“”,此处指病因;“”,一义指殒落,一义指死亡,在此文前字意为损害,后字意为胎儿殒落

此文指孕妇患病,根据其病因辨证施治,即使大积大聚用峻毒之药治疗,不会伤害母体,亦不会损伤胎儿,即所谓“有病则病当之,故毒药无损乎胎气”(《医学心悟》),但是在用药过程中须注意“衰其大半而止”,避免后期无病则人当之。

如在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中,用芎归胶艾汤治疗胞阻胎漏,当归芍药散治肝脾不和所致妊娠腹痛,桂枝茯苓丸治素有癥病所致脐上胎动,附子汤治虚寒所致妊娠腹痛胎胀,干姜人参半夏丸治胃虚寒饮所致妊娠剧吐。以上治法遵循“有故无殒”,也注意“衰其大半而止”和配伍谨防伤胎,如用桂枝茯苓丸,桃仁炮制去皮尖以减其毒,使用丸剂,以缓消之;用附子、半夏,与人参等补虚扶正之品配伍。

对当归的误解

殷师常常给先兆流产的患者使用当归,但是很多患者家属看到当归就感到害怕,这也是老百姓自古以来常存的一个刻板印象,过去一些经产妇在产后倒是常常服用当归,所以她们终觉得当归是产后才能用的,是活血的,是孕妇禁用的,那么事实真的是如此吗?

当归,味甘微辛,性温,归肝、心、脾经,为补血和血活血之主药,而又能宣通气分,使气血各有所归。《本草纲目》载:凡物之根,身半以上,气脉上行,法乎天;身半以下,气脉下行,法乎地。人身法象天地,则,治上当用头,治中当用身,治下当用尾,通治则全用,故有当归头止血而上行;身,养血而中守;梢,破血而下流;全,活血而不走。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》原文载:“妇人妊娠,宜常服当归散主之。当归散方 当归  黄芩  芍药  芎穷各一斤  白术半斤  右五味,杵为散,酒饮服方寸匕,日再服。妊娠常服即易产,胎无疾苦。产后百病悉主之。

有现代医家注解此条文时提及这段话语不似仲景风格,故揣测之为后人添加,渐渐弃之。求解于殷师,殷师说:孕妇服用当归散是有一定道理的,养肝血疏肝气,是顺应肝气生发之势助胎儿生长发育,胎儿生长原本就是一个生发的过程。

殷师这番话谓之一言点醒梦中人实不为过,中医看待孕妇不能只是稳稳当当地注重补肾保胎而忘却胎儿生发的本质啊。治疗妊娠病不能拘泥于安胎,不能拘泥于小范围,要善于跳出“疾病”,全观于人体的自然规律,这样才是中医人应有的眼界。

后来我再次看了黄元御在《金匮悬解》对此方的注解,又似乎更加明白其中的意思了:“胎之结也,赖木气以生之,藉土气以养之,妊娠所以多病者,土湿而木燥也。燥则郁热而克土,故妊娠所以宜常服者,培养土木之剂也。 当归散,白术燥土,归、芍润木,芎䓖、黄芩清热而行瘀,土旺木荣,妊娠无余事矣。”,另《长沙药解》亦述此方“治胎产诸病。以胎前产后诸病,土湿木郁,而生风燥。芎、归、芍、芩,滋风木而清热,白术燥湿土而补中也。”肝主藏血主疏泄,血以养胎,气助生发;脾主健运,为气血生化之源。妇人多易脾虚有湿、肝郁气滞、血虚生热,故以当归养血和血,配以血中之气药川芎行气活血,共散血分郁结、舒气血之源,并配芍药柔肝清虚热,白术健脾除湿,黄芩坚阴清热,合而用之,使血虚得补,血郁得疏,湿热可除,而奏养血助胎安胎之效。

妊娠病,可否使用活血药?

殷师治疗妊娠病,除了使用当归、川芎,还会使用三七粉、丹参等活血药。常常有药房打回处方需再次签名确认,医生再次确认后仍有患者揣揣不安,记得有一次患者复诊对殷师说因害怕而自行去掉某一味活血药,实让治无出路。

部分活血化瘀药除了可应用于上文提及肝脾血虚类孕妇外,也应用于出血病症,尤其是先兆流产宫腔积液。此类积液若难消难排,多由于血热妄行、气虚不摄血、跌扑损伤等,致瘀血内阻,气机不利,血运受阻,瘀血难除则阻碍气血,新血难以归经致出血更甚,胎儿难以滋养,而引起胎动不安,此类积血非用活血化瘀则不消。

用药如用兵,有故则无殒,患方不应自行揣测自行更改处方,如有疑问应咨询医者,试想排兵布阵被打乱,又如何打胜战呢?

先兆流产案

以下摘取殷师治疗先兆流产案一例以作分享。

2019-11-06首诊

谢某,女,27岁,居住于东莞,患者4年前顺产一胎,后继发不孕。2019-09-23移植试管胚胎,现孕8周+(移植第44天),发现宫腔积液半月,10-27曾阴道出血,曾于当地及广州就诊住院保胎,予阿托西班抑制宫缩、氨甲苯酸止血、甲泼尼龙以及常规保胎用药等后积液减少,但出院三天后复查B超积液面积增大明显,经亲友介绍遂来诊。

辅助检查:10-30孕激素:P 94.3nmol/L,HCG 10万+;11-06早孕B超示:孕8周+,宫腔积液63*18mm。

刻诊:患者精神可,体型偏瘦,暂无腹痛出血。舌红,寸弦尺细滑,苔薄少。

处方如下:

三七粉5g(冲服)  桑寄生20g  党参片10g  黄芪30g

麸炒白术20g    续断片10g  菟丝子20g  生地黄20g

炙甘草10g      当归20g    砂仁5g     仙鹤草20g

黄芩片10g      阿胶10g(烊化)

共七剂,另嘱卧床休息,一周后复诊。

2019-11-13二诊

11-13复查B超示:孕10周,宫腔积液76*32mm。

处方:

生地黄20g  牡丹皮10g  赤芍10g  水牛角30g(先煎)

菟丝子30g  党参片30g  黄芪30g  甘草片10g

荆芥穗10g  桑寄生20g  黄柏10g   川芎10g   

阿胶10g(烊化)

2019-11-20三诊:

11-20复查B超示:孕11周+2,宫腔积液56*34mm。舌红,脉滑细数,苔薄少。   

处方:

生地黄20g  牡丹皮10g  赤芍10g  水牛角30g(先煎)

菟丝子30g  党参片30g  黄芪30g  甘草片10g

荆芥穗10g  桑寄生20g  黄柏10g   川芎10g    

茯苓20g    阿胶10g(烊化)

2019-11-29四诊

11-29复查B超示:孕13周+1,宫腔积液19*48mm。前2天少许褐色分泌

物。脉滑细数,苔薄少。

处方:

生地黄20g  牡丹皮10g  赤芍10g   菟丝子20g 

党参片30g  黄芪 30g   甘草片10g   荆芥穗10g

黄连片10g  川芎10g,   黄柏10g   茯苓20g   

当归10g    阿胶10g(烊化)

2019-12-13五诊:

12-13复查B超示:孕14周+4,未见宫腔积液。

学习心得:

本案首诊时,孕妇验血指标及胎儿发育尚可,西医使用止血保胎药等未见明显好转,考虑妊娠囊的着床角不稳以致出血,殷师先以泰山磐石散和寿胎丸为底方,意在固胎摄血;二诊积液未见好转,但胎儿生长正常,可见肾气未有明显虚意或并非本病根本病因,患者舌红脉细数,考虑因血热为主,改以犀角地黄汤为底方,意在凉血化瘀止血以消积液;三诊、四诊可见积液减少,继续大致沿用前方;五诊时就完全没有积液了。这个其他医生束手无策的病,殷师举重若轻地治好了,实在让人佩服。

○  文中方剂非养生方剂, 非专业中医请勿使用

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