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熊继柏:湿热发热病案,兼谈承气汤和枳实导滞汤的区别【荐读】

2020-01-20  fyblyj1997

导读:学习枳实导滞丸的方义和应用方法的绝佳教材,就在这里了。故事精彩,医理详悉,同样都是阳明病,为什么有的时候用承气有的时候不能用承气?真真有醍醐灌顶之感啊,墙裂推荐!

治持续发热40余天伴腹胀便溏病人

(不明原因的持续发热,疑难病症)

讲一个持续发热40余天的病案。病人持续发热,并伴腹胀、便溏不食。这个病人姓黄,男性,38岁,是某医学院的一个职工家属。发热40多天,热势不髙,始终在39℃左右,从来就没达到过40℃。但是发热40多天不退烧,天天就这么发烧,每天下午开始严重些,上午还轻,下午就是39℃,整整40多天。肚子胀,吃不下饭,还有大便稀溏,他的兼症是肚子胀,吃不下饭。在某医院住院治疗,这个病人的爸爸就是医学院的教授,所以他看病方便得很。医院会诊的结论是:发热原因待査。我们学校的刘教授,跟他爸爸有业务关系,好心推荐我,让他找我诊治。他爸爸问:是中医还是西医?刘答是中医。他却说:“西医都治不好,怎么找中医?”刘教授又说,那熊老师的中医不一样哦,我那儿子发高热是他治好的,又是谁又是谁发高烧也是他治好的,我们学校那个谁谁谁发高烧也是他治好的。

他真的就来了,3个人把他这个儿子送到我家里来了。我刚刚下课回家,这是早年的事,2002年9月。我一进屋,他们4个人坐在这里。我说:“哪个是病人?”他们说:“这个。”我还没问,他父亲就开口了,“发烧40多天了,饭也吃不下,走路也走不了。”我说:“你除了发烧以外,还有什么其他症状?怕不怕冷?”“不怕冷。”“还有哪里不舒服?”“肚子胀。”.我说:“你为什么不吃饭?”“不想吃,我要霸蛮吃,就呕,吃不进去,一吃进去搁在胃里面就不舒服,所以就干脆不吃。一天吃点稀饭,喝一点点牛奶就了不起了,什么东西都不想吃,-随便什么东西都不想吃。”我说:“你在医院检查发现肝脏有什么问题没?肠子有问题没?”他说:“没问题。”就没查出原因来,肝脏没问题,他不是一次两次查,而是反反复复査。你想,人家是医学院的人,检查很方便,随时都可以査。我说:“肚子疼不?”他说:“肚子只胀不疼。”我一看,肚子鼓起了,大腹部位鼓起了。我说你大便怎么样?”他说:“大便是稀的,屙又屙不出来。”我说:“每天几次?’”他说:“每天至少两次,有时候3次,反正是黏糊糊的,到厕缸内有时候冲洗都冲洗不了。”

大便溏,不欲食,腹胀,持续发热,39度左右。人呢,一点精神都没有,一看舌苔黄厚腻,脉细数。

看完了,我就开处方。他爸爸在旁边就问:“治不治得好?”“还有不有救?”问了七八遍。我心里都烦了,我看脉的时候他在问,我开处方的时候他也问,开完了处方他还在问,“有不有救?”我说:“应该有救。”“治不治得好?”我说:“应该治得好。”“估计是什么病?”我说:“中医讲是湿热病。”“湿热病是什么病?”我说:“你一个学西医的,我怎么跟你讲得清。”他说:“那要怎么办?”我说:“吃药就是,不吃药怎么治得好,吃了药再说。”“他到底有没有救?你跟我说实话。”我说:“你让他吃了药再说。”原来他还看表计时呢,他说我从看病到开处方只5分钟。我说快去拿药,不然人家药店关门了,快去拿药,快去煎了吃。

下楼了,刘教授在学校门卫那里给我打电话,她说:“感谢你给他看了病。”我说:“感谢什么?”她说:“他就是不放心。”我说:“他肯定不放心,烧了40多天哪能放心呢?”“他说还有一个不放心。”我说:“怎么呢?”我听口气不对啊,怎么呢?“他说,这熊教授看病到底怎么样?看病看得这么快啊!”我说:“他怎么讲的?”“他说,他儿子烧了40多天,你只看5分钟诶。”我说:“他烧了40多天,难道我要给他看40多天?他走了没有?”她说:“走了。”我说:“你立马给他打电话,你告诉他,这个熊教授看病有个特点:看得快就好得快,看得慢就好得慢。”刘教授就问我:“这是什么道理?”我说:“你这还不明白,看得快说明我这会儿清醒,看得慢说明我这会儿老年痴呆症来了。”

我只给他开1个星期的药,开什么方呢?枳实导滞汤原方不动,枳实、大黄、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻,只加了一味厚朴。就开这么一个方,好廉价的药。他还打电话问刘教授药怎么这么便宜,他好像烧了40多天就要用40多天的药钱还是怎么的。我估计他可能花了蛮多钱。服药至第5天,老头把这个儿子带到我专家门诊部去了。一走进门诊部,他就叫“熊教授”,给我个90度鞠躬礼。我说谁给我行礼啊,我一看是这位老先生,我说:“你怎么给我敬礼哦。”“唉呀!感谢你救了我儿子的命。”我说:“怎么呢?”他说:“退烧了,没烧了。”我说:“感谢什么呢?你不讲我坏话就行了。”他说:“我没讲你坏话呢。”他矢口否认。他儿子的病就这么好了,1个星期就好了。

【简要阐述】

(1)中医临证思维必须敏捷清晰。这个病为什么好得这么快,道理在哪?第一,这个病的关键是湿热胶结,舌苔黄厚腻,腹胀,大便溏,这是湿热胶结在肠中。我前面讲的那个发烧、身痛的病人,那是湿热之邪阻遏在肌腠、经络之间。而这个病人不一样,这个是湿热胶结在肠中。湿热之邪,其性黏腻。肠子里面的湿热,胶结在那儿,滞塞在那儿,就跟那个糨糊、胶水样的粘在那个地方去了,因为湿热阻塞在肠子里面,所以发热。肠子属阳明经,阳明病不是称为胃家实嘛,胃家是哪些?就是指大肠、小肠、胃嘛。《灵枢·本输》讲:“大肠、小肠皆属于胃,是足阳明也。”张仲景讲:“阳明之为病,胃家实是也。”(《伤寒论》)他来一个“家”字,其实是包括了冑,也包括了肠。

阳明病发热是什么时候严重些呢?阳明病热邪在经的时候发热,邪热识盛在胃的时候发热,是整天都发热;而阳明病热邪在肠子的时候,它的发热,一定是日晡所发潮热。所以张仲景讲:“日晡所发潮热者,属阳明也。”“日晡”是什么时间呢?就是太阳偏西的时候,不就是下午吗,这是它的特点。而这个病人每天下午发热,39度以上,这病不是在阳明是在哪儿呢?这么一联系起来,不就是一个标准的湿热胶结肠中吗?湿热胶结肠中的特点是热退复热,它可以反复发热。为什么呢?湿热始终在肠子里面,它粘在这里面了,所以它反复持续地发热。

第二,湿热胶结肠中须用缓下法,只有把这个湿热泄出去,病才能得愈。怎么泄下?是不是洗肠把它洗出去,你就是洗肠也洗不了,洗肠只能洗燥屎,不能洗湿热之邪。要清泄肠中湿热,我们不能用承气汤。承气汤是泻下肠中的燥屎,泻的是实热。而这个病人是湿热,是湿邪夹热,所以不能用承气汤。湿温病的湿热胶结肠中与《伤寒论》所讲的腑实结于肠中是不同的。

叶天士专门讲过,他说阳明病,阳明腑实,大便硬,它是腹胀,大便硬,大便解不出来,甚至腹胀不大便,我们用的方是承气汤,承气汤治疗阳明腑实“要下到大便溏为度”。大便硬,腹胀,或者是腹胀,不大便,用大承气或小承气汤,或者是调胃承气汤。无论哪个承气汤,用泻药都是大黄、枳实、芒硝、厚朴这样的药。下到什么程度,下到病人大便已经稀了就不要下了,这叫下到大便溏为度。

而温病呢,温病的湿热胶结肠中呢,叶天士讲“要下到大便硬为度”。因为这个病人本身就是大便溏,他是湿热胶结的,照样要用下法,而这种湿热之邪是无形的。病人本来是大便溏,你下到他大便不溏了,已经大便硬了、干了,说明湿热巳经清了,病人的大便变硬了,就不要再下了,因此它叫缓下法。此与承气汤的急下法不同,用枳实导滞汤,正是缓下法。承气汤是下的肠中燥屎,而枳实导滞汤是下的肠中湿热,是缓下法,是在清湿热的主导前提下,再泄大便。它实际上没有好多通大便的药,只有一味大黄,而重点是清泄湿热。服药一个星期就把湿热清泄下来了,一个40多天的发热病症,总共就吃1个星期的药被彻底治好了。

(2)关于枳实导滞汤这里又提示了一个问题,就是书本知识与实践知识的结合与运用。我们如果不读叶天士的书,对这个湿热胶结肠中就不可能理解得这么深透,这是第一。第二,病人大便已经在溏,还用枳实导滞汤,如果不了解,不认清这个病机,不理解这个病机,不认识这个汤方,就不可能正确运用,这是很重要的一点。第三,关于枳实导滞汤,它的名字取得蛮好,叫“枳实导滞”,它不是泻下,它是“导滞”,什么东西“滞”呢?湿热阻滞。此外,还有一个饮食阻滞。饮食阻滞在肠中也可以用枳实导滞汤。它是一个清湿热、导食积的这么一个方剂。这是一个常用汤方,可以用它治疗慢性结肠炎,可以用它治疗糜烂性的结肠炎,都是可以的。如果大便里面夹有黏液,有白色黄色的黏液,后人还加了两味药:槟榔、广木香,就称为木香导滞丸。这个木香导滞丸,就是在枳实导滞汤的基础上加了槟榔和广木香

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