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围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至正常范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。 一、术前评估 1.糖尿病患HbA1c ≤7% 提示血糖控制满意，围手术期风险较低；HbA1c>8.5% 者建议考虑推迟择期手术。 2.对糖尿病的患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术的禁忌。 3.手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著。 二、术前准备： 胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。 1.糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少24小时；二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用24-48小时。停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。 2.术前住院时间超过3天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 3.入院前长期胰岛素治疗者，长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。短小门诊手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1/3-1/2，停用餐前短效胰岛素。 4.术前控制餐前血糖 ≤7.8mmol/L，餐后血糖 ≤10.0 mmol/L。术前血糖长期显著增高者，围术期血糖不宜下降过快。可适当放宽术前血糖目标上限至空腹 ≤10mmol/L，随机或餐后2小时≤12mmol/L。 5.避免术前不必要的长时间禁食，糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体。 三、围术期血糖控制目标 1.推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L。 2.术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值≤8.4mmol/L。 3.根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低6.0mmol/L-8.0mmol/L，脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至≤12mmol/L。高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过13.9mmol/L。眼科手术应控制接近正常水平。 四、血糖管理实施方案 1.糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者，建议液体中按糖（g）：胰岛素（U）= 3-4: 1的比例加用胰岛素中和。 2.尽量避免引起血糖升高的其他因素，如地塞米松、其他糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂等。 3.血糖>10.0mmol/L开始胰岛素治疗。 4.严重高血糖可能造成渗透性利尿，引起高渗性脱水和低钾血症，应注意维持水电解质平衡。 5.低血糖的危害超过高血糖。血糖≤2.8mmol/L时出现认知功能障碍，长时间≤2.2mmol/L的严重低血糖可造成脑死亡。 6.长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受5.6mmol/L以下的血糖水平。 7.静脉输注胰岛素的患者血糖≤5.6mmol/L应重新评估，调整泵速。血糖≤3.9 mmol/L立即停用胰岛素，开始升血糖处理。 五、术后血糖管理 1.术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注24小时以上。 2.病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。 3.长期胰岛素治疗的患者在出院前1-2天恢复原有方案。 4.饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。 5.门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素 3-4小时内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后。 围术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。因此需要严密监测血糖，个体化管理，方可实现围术期平稳过渡。 |
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