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《伤寒论》的第14条的桂枝加葛根汤与第31条的葛根汤，在条文字面上仅一字之差，两者的相同点与不同点是什么？谢谢！ 临床当中，我们经常看到一些症状的鉴别诊断问题，比如第14条和第31条的主症，都是“项背强几几”。围绕的是“项背强几几”的治疗，那我们就要看他的一些伴随症状。之前我们说过：“孤症不辨”。通过一个项背强几几我们无法辨证出它是那一条经的。我们只能结合其他症状一起来辨。这就是说中医是一个综合征，是几个症状综合后得出来的。 第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风”。而第31条是：“项背强几几，无汗恶风”。他们的最大的区别在于一个有汗，一个无汗。那么前者，是一个太阳病，以项背强几几为主要症状的同时，是以汗出恶风为主要特点的。我们之前讲过表证的特点，表证的病机是正邪交争于体表，人体欲汗出而不能汗出的一种病理状态。 因此典型表证是：发热恶寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧。也就是所谓的：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。之所以头项强痛而恶寒。包括我们麻黄汤证，所谓的：“发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧”。都是因为欲汗出而不汗出的病理状态。到了桂枝汤的时候，有了汗出，所以脉由麻黄汤证的脉紧变成了脉缓。由麻黄汤证的身疼痛，到了桂枝汤的时候，这些身疼痛的症状都不典型了，是因为有了汗出，表证就有所松解，郁遏的不是那么重了。 所以桂枝汤和麻黄汤证最大的区别就在于有汗出和无汗出。无汗出的时候表证相对较实，有汗出的时候表证相对较虚。所以麻黄汤辛温发汗，而桂枝汤是一个调和营卫，在解表的同时还有一个养津液的作用。我们看桂枝汤中，有芍药、生姜、甘草、大枣，都是一个生养津液的作用，桂枝、生姜辛温解表，合在一起，桂枝汤是调和营卫。为什么调和营卫呢？因为桂枝汤一是有汗出，第二个是脉浮缓，人体津液有所丢失不足，所以不是辛温发汗，而是调和营卫，使之调和。 同样是太阳病，同样是颈背强几几。但前者汗出恶风，后者无汗恶风。就点出了他们两个表证的轻重不同。在第14条，“反汗出恶风”，说明表已经有津液外泄，表证已经有所松解，这时候就不是麻黄的适应症，而是一个桂枝汤的适应症。只是桂枝汤加上一味葛根就行。葛根针对的是“项背强几几”。在原文里边是有一个麻黄，但是后人，包括我们现在，认为桂枝加葛根汤是没有麻黄的，是桂枝汤加葛根。后者葛根汤无汗，说明表的郁遏程度较重，非麻黄不能解。所以是在桂枝汤基础之上加葛根之外，还要加入麻黄。 两个方证有共同的特点就是：同属于太阳病，同有一个“项背强几几”的主要症状。但辨完六经之后还要细辨方证。这就是胡希恕先生给我们强调的辨方证是辨证论治的尖端。有人说经方不讲理，不讲病机、病因，实际上这些辨病因、辨病机、辨证侯都蕴含在辨方证当中了。通过汗出恶风和无汗恶风，已经辨出了前者是表相对虚，津液有所不足，属于桂枝汤方证加葛根。而后者无汗恶风说明表相对实，属于麻黄汤证，在桂枝汤加葛根的基础上还要加麻黄，但实际上是一个麻黄汤证的加减方。 这就是临床当中，我们要关注一些具有诊断意义的鉴别症状。比如这里的汗出。之前讲过麻黄汤、桂枝汤证的关键点之一在于有汗与无汗。通过桂枝加葛根汤和葛根汤证的鉴别，再一次给我们强调了在表证的时候，有汗、无汗十分的重要，希望引起大家的重视。 作者：林泉 |
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