|
本文由“Luffy麻醉频道”授权转载 引言下肢外周神经阻滞在多种下肢手术中被用于麻醉和/或术后镇痛。 本专题将讨论下肢的神经支配、下肢神经阻滞的技术和药物，以及这些阻滞的特定并发症。在适当处将讨论神经周围置管以行连续神经阻滞。各种外周神经阻滞相关技术的适应证、禁忌证和比较，设备及各种神经阻滞常见的并发症将会单独讨论。(参见“外周神经阻滞概述”) 神经支配：下肢腰丛由前3支腰神经(L1、L2、L3)的前支和第4腰神经(L4)一部分的前支组成。第12胸神经(T12)的一个分支常汇入L1神经根(图 1)。 Lumbar plexus The lumbar plexus is formed by the ventral rami of the lumbar nerve roots and supplies the muscular and cutaneous innervation to the lower extremity. n.: nerve. Graphic 76701 Version 3.0 Nerves of the lower extremity n.: nerve. Graphic 72523 Version 4.0 腰丛位于腰大肌深面1/3处，腰椎横突前方。腰丛发出分支支配下肢肌肉和皮肤，包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股神经、股外侧皮神经和闭孔神经(图 2)。 股神经(L2-L4)穿过腰大肌，从腰大肌与髂肌之间的下边界穿出，从腹股沟韧带下方穿过，走行于股总动脉外侧。股神经发出运动支支配大腿伸肌群，还发出感觉支支配大腿前侧、股骨、膝关节及腿内侧的皮肤(图 3和图 4)。隐神经是股神经的终末感觉支。 Cutaneous innervation of the lower extremity n.: nerve. Graphic 60926 Version 4.0 Femoral nerve anatomy The femoral nerve (L2 to L4) emerges at the lower border between the psoas and iliacus muscles, and passes beneath the inguinal ligament. The femoral nerve provides motor branches to knee extensors (quadriceps muscles) and sensation to the anterior thigh, femur, knee joint, and medial leg. The saphenous nerve is the extension of the femoral nerve below the knee and is purely sensory. n.: nerve; m.: muscle. Graphic 66562 Version 7.0 股外侧皮神经也称为大腿外侧皮神经(L2和L3)，自腰大肌外侧缘走出，穿过髂肌，最后从后方经过或穿过腹股沟韧带，在缝匠肌前方或穿过缝匠肌进入大腿。股外侧皮神经支配大腿外侧皮肤的感觉(图 2和图 1和图 3)。 闭孔神经起源于L2-L4神经根的前支。它沿腰大肌的内侧缘走行，穿过闭孔进入大腿内侧，分为前、后两支。前支位于长收肌和短收肌之间，后支位于短收肌和大收肌之间。来源于闭孔神经后支的关节分支，支配膝关节内侧的小部分区域(图 2和图 1和图 3)。 坐骨神经是人体最粗大的神经；它来源于L4-S3，沿大腿后侧下行，分为胫神经和腓总神经后继续走行至膝关节以下。坐骨神经支配大腿屈肌群、小腿的运动功能和膝部以下绝大部分的感觉功能(图 2和图 3)。 大腿后方的感觉神经支配来源于骶丛分支(S1-S3)股后皮神经(也称为大腿后侧皮神经)。它自骶神经根发出后，与坐骨神经一起从梨状肌下方的坐骨大孔穿出。 足部的感觉支配包括股神经的一个分支(即隐神经)和坐骨神经的四个分支(即腓浅神经、腓深神经、胫后神经和腓肠神经)。腓浅神经和腓深神经是腓总神经的分支。胫后神经和腓肠神经则是胫神经的分支(图 2)。 腰丛(腰大肌间沟)阻滞腰丛阻滞也称为腰大肌间沟阻滞，是一种高级水平的神经阻滞，应只能由经验丰富的临床医生进行操作。腰大肌间沟阻滞常作为下肢手术全身麻醉的补充，或用作术后疼痛管理。腰大肌间沟阻滞也可作为主要的区域麻醉，以避免椎管内麻醉导致的交感阻断和双侧下肢阻滞[1]。如果手术需要对小腿或大腿后方进行麻醉，那就必须单独阻滞骶神经根，通常伴随坐骨神经阻滞[2]。(参见下文‘坐骨神经阻滞’) 体位 — 患者取侧卧位，操作侧在上，髋关节和膝关节屈曲。触摸并识别髂嵴和腰椎棘突(图 5)。 Psoas compartment block with nerve stimulator-guidance For nerve stimulator-guided psoas compartment block, the needle insertion site can be localized in one of two ways:
PSIS: posterior superior iliac spine. Graphic 66934 Version 9.0 超声引导下腰丛阻滞 — 该技术通过超声来识别横突和腰大肌，并确定进针深度[3]。弧形的低频超声探头在第2至第3腰椎水平(L2-L3)纵向放置于脊柱旁，以显示椎体横突。随后旋转探头90度以获取腰大肌的横断面图像，腰大肌应位于椎体旁，在腰方肌和竖脊肌的深部。腰丛位于腰大肌后1/3的深部，但通常不能直接在超声下显像。超声下可见腹膜，可将其作为标志以避免穿刺到肠。 穿刺针平面内技术，从超声探头的内侧缘插入(图片 1)。穿刺针接近目标结构(即腰大肌后1/3)的过程，应可见穿刺针的全长。负压抽吸后，分次注射局麻药(local anesthetic, LA)，每次5ml，两次注射之间均应轻轻抽吸。因为腰大肌间沟较大且组织松散，所以需要大量的局麻药(如，多达0.5mL/kg)。应观察局麻药在肌肉间的扩散。 神经刺激器引导下腰丛阻滞 — 采用神经刺激器行腰大肌间沟阻滞有两种方法(图 5)： ●从髂嵴到第4腰椎的棘突作一条连线(图 5)。在该连线上距L4棘突4cm处插入绝缘穿刺针。 或 ●在两侧髂嵴之间作一条连线(图中线1)(图 5)。沿腰椎棘突作第2条线(线2)。第3条线(线3)穿过髂后上棘(posterior superior iliac spine, PSIS)与线2平行。在L4水平上作第4条线(线4)，使其垂直于线2和线3，并等分为3段。在线4中、外1/3交界点的头端1cm处插入穿刺针。 无论应用哪一种方法，绝缘穿刺针须均垂直插入皮肤并向前推进，直到引出股四头肌肌肉颤搐或者触到骨骼。如果遇到骨骼(可能是L4横突)，则退针并向尾端调整方向。然后穿刺针“避开”骨骼，直到电流强度为0.5-1mA时观察到股四头肌颤搐，也可使用更高的电流强度。在这一区域内的神经内注射能导致椎管内注射(即脊麻)。在负压回抽未见血或脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)后，以每次5mL注入局麻药20-30mL，并在注射之间轻柔回抽。 神经周围置管腰丛阻滞 — 可用留置神经周围导管进行连续性腰大肌间沟阻滞，用于髋关节、股骨或膝关节手术的长时间术后镇痛。置管技术与单次注射相同，运用超声引导或神经刺激技术。采用18G或19G的Tuohy针而不用阻滞针，针尖斜面向外，使导管朝向神经丛。将20G或19G的单孔或多孔硬膜外导管置入足够深以使注药孔超出针尖。如果遇到阻力或患者诉疼痛，则应重新评估穿刺针位置。 有些麻醉医师更喜欢通过导管而不是穿刺针行神经阻滞，以便确定导管尖端的正确位置。这在采用神经刺激器技术时显得尤为重要。在运用超声引导技术时，移除穿刺针后，超声下显示导管和局麻药扩散可确定导管位置。我们在超声引导下通过穿刺针注入几毫升局麻药来确认位置，随后通过导管单次注射剩余药物，并观察局麻药的扩散。 使用无菌手术胶后再用无菌敷料将导管固定于皮肤上。 术后以5-12mL/h的速度连续输注局麻药。我们的实践如下： ●对于门诊患者，使用0.2%罗哌卡因连续输注，患者在离院前会收到一张综合性指导卡片，内容包括局麻药中毒的体征和症状、泵维护信息及急性疼痛服务电话号码等。 ●对于住院患者，给予0.1%布比卡因。 副作用和并发症 — 由于该阻滞为深阻滞，是一种高水平的神经阻滞，应只能由经验丰富的临床医生操作。腰大肌间沟阻滞总的并发症发生率较低，但是仍高于其他外周神经阻滞[2]。最常见的并发症为药物硬膜外扩散，引起双侧阻滞。其他并发症包括全脊髓麻醉、肾损伤和腹膜后血肿；已有研究报道腰丛阻滞后引起广泛的腹膜后血肿[4,5]。 与其他多种外周神经阻滞不同，美国区域麻醉和疼痛医学协会(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, ASRA)推荐，进行腰丛阻滞时应遵循针对椎管内麻醉的抗凝指南[6]。(参见“接受抗凝或抗血小板药物治疗患者的椎管内麻醉(脊麻和硬膜外腔阻滞)”) 股神经(3合1)阻滞股神经阻滞在大腿和膝关节前侧手术(如，前交叉韧带修复、髌骨手术、股四头肌腱修复)中被用以提供麻醉或术后镇痛。传统意义上，该阻滞方法也就是指“3合1”阻滞，包括股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞。这一概念是基于股神经鞘和腰丛之间可能存在一个腹股沟上液体间隙的传言，股神经组织注入局麻药后能够就向近端局部扩散。然而，一项人体解剖学研究表明，股神经鞘和腰丛之间不存在液体间隙[7]，且有数项研究已证明股神经阻滞不能可靠地阻滞闭孔神经、股外侧皮神经或腰丛[8-11]。由于该技术仅能明确阻滞股神经，我们现在通常将其称为股神经阻滞。 体位 — 患者取仰卧位。 超声引导下股神经阻滞 — 超声传感器放置于腹股沟皮褶处(图片 2)定位强回声的股神经，可观察到其位于低回声搏动的股总动脉外侧(影像 1)。平面内技术或平面外技术均可使用(图片 1)。插入穿刺针并使针尖邻近神经。负压回抽后，分次注射局麻药20-40mL，每次5mL，两次注射之间均轻轻回抽。应观察到局麻药围绕神经周围扩散。 Femoral block ultrasound probe placement For ultrasound-guided femoral nerve block, the probe is placed in the inguinal crease. For further details, refer to UpToDate topic on lower extremity nerve block techniques. Graphic 106824 Version 2.0 Femoral nerve block ultrasound With ultrasound guidance, the transducer is placed in the inguinal crease, and the hyperechoic femoral nerve lateral to the hypoechoic pulsatile common femoral artery is identified. n.: nerve. Graphic 66841 Version 5.0 Femoral nerve block The patient is placed in a supine position. The common femoral artery is palpated. The needle is inserted just below the inguinal ligament and 1.5 cm lateral to the artery. When stimulation of the femoral nerve produces twitches of the quadriceps muscle (ie, the 'patellar snap'), the local anesthetic is injected. n.: nerve; a.: artery; v.: vein. Graphic 75244 Version 2.0 神经刺激器引导下股神经阻滞 — 在腹股沟可触及股总动脉和腹股沟韧带。绝缘穿刺针于紧邻腹股沟韧带下缘、股动脉外侧1.5cm处进针(图 6)。 刺激股神经可引起股四头肌抽搐(即“髌骨抽动”)。当电流强度为0.3-0.4mA时抽搐仍持续存在，则穿刺针位置达到最佳。负压回抽后，分次注射局麻药20-30mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。 神经周围置管股神经阻滞 — 膝关节手术后可放置神经周围导管以连续阻滞股神经提供术后镇痛，通常在膝关节置换术后放置。置管技术与单次注射相同，可运用超声引导或神经刺激技术。(参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’) 副作用和并发症 — 由于股神经阻滞后有股四头肌无力的风险，现在许多门诊手术的长期术后镇痛通常经收肌管阻滞来实现。 与其他外周神经阻滞相比，连续股神经周围置管的感染风险可能更高。已有研究报道细菌定植率为13%-57%，而局部感染率要低得多，介于0.05%-3%[12-14]。导管阻滞出现局部炎症和感染体征的危险因素包括：导管持续留置超过48小时、股或腋窝的位置、入住重症监护病房(intensive care unit, ICU)和频繁更换辅料。 当放置股神经或其他神经周围导管后，应每日检查穿刺部位，当患者出现无法解释的发热或局部感染征象时应拔出导管。 髂筋膜(股外侧皮神经)阻滞髂筋膜阻滞可代替股神经阻滞，并且与股神经阻滞相比，可更可靠地阻滞股外侧皮神经(图 1)。它可阻滞大腿外侧的感觉神经支配。这种阻滞方法并不依赖于局麻药在某一单独神经附近的聚积；相反，它是通过局麻药在筋膜层面的扩散发挥作用。因此，这种阻滞不能通过神经刺激进行，可通过超声引导或解剖学方法来实现。 体位 — 患者取仰卧位。 超声引导下髂筋膜阻滞 — 在髂前上棘(anterior superior iliac spine, ASIS)和耻骨结节之间作一条线，并等分为三段(图 7)。将超声探头横向地放置于中外1/3交界处，识别阔筋膜、髂肌和髂筋膜。穿刺针经平面内引导(图片 1)由腹股沟韧带下方进针，引导至髂筋膜下方，负压回抽后分次注射局麻药30mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。局麻药在髂筋膜下方向内和向外扩散可证明穿刺针放置正确。 Fascia iliaca block The patient is placed in a supine position. A line is drawn between the ASIS and pubic tubercle and divided into thirds. At the border between the lateral and medial thirds, a perpendicular line 2 cm in length is drawn caudally. A blunt needle is inserted and directed cephalad. Local anesthetic is injected when the operator appreciates two distinct 'pops,' first through the fascia lata and then through fascia iliaca. Utrasound is commonly used to aid with the approach. n.: nerve; a.: artery; v.: vein; m.: muscle; ASIS: anterior superior iliac spine. Graphic 64602 Version 3.0 也有研究描述了腹股沟上路径[15]。此技术与上述一样，不同的是在腹股沟韧带的头侧(上方)进针。 基于体表标志的髂筋膜阻滞 — 髂筋膜阻滞的另一种方法依赖于体表解剖和穿刺针进针时阻力的消失(落空感)。作出髂前上棘和耻骨结节之间的连线并三等分。在中外1/3的交界处向尾端作一条长度为2cm的垂直线。将钝针以45度角向头侧插入。在穿刺针先后穿过阔筋膜和髂筋膜时应感受到2次明显的“突破感”。负压回抽后，分次注射局麻药30mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。 已有研究表明，超声引导比依赖于解剖学和阻力消失的技术更有助于成功实现股神经和闭孔神经的运动阻滞，及大腿内侧的感觉阻滞[16]。腹股沟区域的筋膜平面可能不只两个[16,17]。因此，阻力消失技术中的2次“突破感”并不一定与阔筋膜和髂筋膜相关；因此采用此技术时局麻药可能被注入错误的位置。 神经周围置管髂筋膜阻滞 — 连续输注髂筋膜阻滞可用作髋部骨折后多模式疼痛控制方案的一部分。置管技术与单次注射技术相同，可运用超声引导或解剖学方法。可连续输注0.1%的布比卡因，给药速度为8-10mL/h。 (参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’) 闭孔神经阻滞该阻滞提供大腿内侧远端的麻醉，可联合股神经、股外侧皮神经和坐骨神经阻滞用于大腿远端和小腿的手术，也可防止小腿手术期间的止血带疼痛(图 3)。 闭孔神经阻滞偶尔也会用于防止髋关节内收肌群的刺激，该刺激可能会在经尿道切除膀胱侧壁病灶期间引起并发症。闭孔神经紧靠膀胱侧壁走行，用电切镜直接刺激可引起内收肌痉挛，导致膀胱穿孔和其他解剖学损伤。 神经周围置管不适用于闭孔神经阻滞。 体位 — 患者取仰卧位，腿外旋。 超声引导下闭孔神经阻滞 — 超声探头放置于腹股沟皮褶处(图片 3)，识别股静脉。向内侧移动探头以找到耻骨肌和长收肌。在长收肌(浅表的)和短收肌之间可看见强回声的闭孔神经前支。在短收肌(浅表的)和大收肌之间可看见强回声的闭孔神经后支。穿刺针可应用平面内或平面外技术进针(图片 1)，并导入上述两个肌间筋膜平面。负压回抽后，分别在每个肌间筋膜间隙注射局麻药5-10mL，同时观察到局麻药围绕强回声神经结构扩散并使肌肉间的平面扩张。 Obturator block ultrasound probe placement
For ultrasound-guided obturator nerve block, the tranducer is placed in the inguinal crease. For further details, refer to the UpToDate topic on lower extremity nerve block techniques. 神经刺激器引导下闭孔神经阻滞 — 触诊股动脉并在耻骨结节处识别内收肌肌腱。当腿外旋时该肌腱较明显；它是腹股沟和大腿内侧区域唯一附着于耻骨结节的肌腱。在腹股沟皮褶处，从股动脉向内侧作一条线直到内收肌肌腱。在线的中点插入绝缘穿刺针时，呈45度角向头侧进针。继续向前推进穿刺针直到内收肌群出现颤搐(即大腿后内侧面)。负压回抽后，分次注射局麻药5-10mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。 坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞可实现膝关节以下腿部的完全麻醉，除了受隐神经支配的一条带形内侧皮肤(图 3)。其联合股神经或隐神经阻滞可为大腿远端前侧、膝关节前侧、小腿外侧、踝关节或足部手术提供镇痛。坐骨神经阻滞可采用前入路或后入路的方法实施，对于膝关节以下手术，两种方法的成功率相近[18]。 Sciatic nerve block: Posterior approach
For the posterior approach of Labat, the patient is placed in the lateral decubitus position with the extremity flexed at the hip and knee (Sims' position). Anatomic landmarks include the PSIS, greater trochanter, and sacral hiatus. A line is drawn between the PSIS and greater trochanter and bisected with a line measuring 3 to 5 cm drawn toward the buttock.
Refer to topic on lower extremity nerve block techniques for details on posterior approach sciatic nerve block. PSIS: posterior superior iliac spine. 当在极近端行坐骨神经阻滞时(如，后入路或高位前入路)，股后皮神经(posterior femoral cutaneous nerve, PFCN)可随坐骨神经一起被阻滞[18,19]。大腿和膝关节后方手术时须行PFCN，可提供大腿止血带镇痛。然而，是否需要PFCN来控制止血带疼痛目前仍有争议，例如，一项前瞻性研究在60例行足部手术的患者中评估了连续腘窝坐骨神经阻滞(未阻滞后侧皮神经)的疼痛缓解程度。结果发现仅1例患者需要额外使用阿片类药物用于缓解止血带疼痛[20]。 体位 — 坐骨神经阻滞时患者体位可有三种选择： ●对坐骨神经阻滞的后入路方法，我们通常将患者置于俯卧位，识别坐骨结节。 或 ●对经典的Labat后入路，患者取侧卧位，同时髋关节屈曲45度，在膝关节屈曲90度(Sims氏体位)(图 8)。识别并标示PSIS、大转子和骶管裂孔。 或 ●对坐骨神经阻滞的前入路，患者可取仰卧位。此种阻滞方法可在腿伸直的情况下进行(这对许多创伤患者是一个优势)，或者在髋关节外展外旋的情况下实施。后入路也可采用仰卧位，保持髋关节和膝关节屈曲，在大转子和坐骨结节之间进针。 后入路 — 后入路坐骨神经阻滞可通过超声引导或神经刺激技术实施。 超声引导下坐骨神经阻滞 — 对超声引导下坐骨神经阻滞，超声探头相对于神经走行方向横向放置。可观察到坐骨神经位于坐骨结节外侧、臀大肌深面，呈扁平、宽大的强回声影[21,22]。应用平面内途径从探头外侧面进针(图片 1)，使针尖位于神经附近。负压回抽后，分次注射局麻药约20mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。 神经刺激器引导下坐骨神经阻滞 — 神经刺激下坐骨神经阻滞可采用侧卧位或俯卧位。 ●如果采用Labat后入路，患者取侧卧位，识别并标出PSIS、大转子和骶管裂孔等解剖学标志(图 8)。在PSIS和大转子之间作一条连线(图中线1)，然后在其中点处向臀部作一条3-5cm长的垂直线(线2)。从大转子向骶管裂孔作一条连线(线3)。在后两条线(线2和线3)的交叉点处将绝缘穿刺针垂直皮肤插入，直到0.5mA电流时出现跖屈[23]。负压回抽后，分次注射局麻药约20mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。 ●若采用俯卧位，则在坐骨结节外侧进针，继续向前进针直至0.5mA电流时出现跖屈。 前入路 — 前入路需要超声引导和神经刺激技术联合进行。 ●曲面(2-8MHz)超声探头放置于大腿前内侧，在腹股沟韧带尾侧，距其2-3cm。识别并避开股动脉及其深面的股深动脉。可观察到坐骨神经在大收肌和腘绳肌之间显示为强回声(即白色)、扁平的椭圆形结构，位于股骨内侧，深度通常为6-8cm。 ●将长100mm、21或22G的绝缘穿刺针用平面内技术(图片 1)由内向外进针，并朝着坐骨神经向前推针。神经刺激器以0.5mA电流时会引出小腿或足部的运动反应。 ●负压回抽无血后，注射局麻药1-2mL，可观察到局麻药在坐骨神经周围扩散。若扩散不充分，则应重新调整穿刺针位置。分次注射局麻药15-20mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。 神经周围置管下坐骨神经阻滞 — 在膝关节、踝关节或足部手术后，可留置神经周围导管以持续阻滞坐骨神经，用于长时间术后镇痛。置管技术与单次注射相同，可运用超声引导或神经刺激技术。(参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’) 腘窝阻滞腘窝阻滞可麻醉腘窝处坐骨神经(分出胫神经和腓总神经之前)，还可用于膝关节后部、踝关节外侧及足部手术的麻醉和术后镇痛(图 2)。它可通过从后入路(即，腱间)或外侧入路接近神经来完成。与神经刺激技术相比，超声引导可提高腘窝阻滞的成功率，缩短起效时间[24,25]。 体位 — 根据阻滞技术和患者活动度，腘窝阻滞时，患者可取以下3种体位中的1种： ●俯卧位–对于神经刺激或是后入路超声引导下阻滞，患者可取俯卧位，在足下垫一个枕头以使膝关节稍弯曲。 ●侧卧位–对超声引导下阻滞，患者也可取侧卧位，通常是操作侧在上，膝关节稍屈曲以获得更理想解剖学体位。 ●仰卧位–对外侧入路超声引导下阻滞，患者取仰卧位，腿和脚下均垫毯子，使髋关节屈曲约45度，膝关节屈曲90度。 超声引导下腘窝阻滞 — 在超声引导下，可从后入路(患者俯卧或侧卧)或外侧入路(患者仰卧)进针完成腘窝阻滞。 ●后入路–触及股二头肌和半腱肌/半膜肌肌腱(图 9)。超声探头相对于大腿和腘窝褶皱处的神经横向放置(图片 4)。强回声坐骨神经位于股二头肌和半腱肌/半膜肌肌腱之间的中点。腘动脉是极佳的解剖学标志；可观察到胫神经位于腘动脉外侧的浅表处。沿胫神经向头侧移动超声探头，找到腓总神经从外侧汇入胫神经形成坐骨神经的交点(图 2)。在该汇入点的近端阻滞坐骨神经，以确保腓总神经和胫神经均被麻醉。穿刺针可选用平面内或平面外技术进针，直到紧邻坐骨神经(图片 1)。负压回抽后，分次注射局麻药20-30mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。应观察局麻药围绕整个坐骨神经向周围扩散。超声成像已表明，神经旁鞘围绕着腘窝处坐骨神经，可作为局麻药扩散的通道[26]。 Posterior approach nerve stimulator guided popliteal nerve block
The patient is placed in a prone position. The tendons of the biceps femoris (lateral) and the semitendinosus/semimembranosis (medial) muscles are identified. An insulated block needle is inserted at the midpoint between these tendons approximately 7 cm above the popliteal crease. The dashed line shows the level of the cross-sectional view. Graphic 65999 Version 5.0 Prone popliteal block ultrasound probe placement
For the ultrasound-guided posterior approach to popliteal nerve block, the patient is positioned prone, and the probe is placed transverse to the thigh in the popliteal crease. For further details, refer to the UpToDate topic on lower extremity nerve block techniques.
Lateral approach to popliteal nerve block
For the lateral approach using a nerve stimulator, the patient remains in the supine position. The needle is directed to the femur between the vastus lateralus and the biceps femoris. It is then withdrawn to the skin, reoriented, and reinserted while looking for nerve response. Local anesthetic is then injected. Ultrasound-guided block using a lateral approach can be performed with the patient in the supine or lateral position. A linear transducer is placed parallel to the popliteal crease, and the needle is directed towards the hyperechoic nerve before it divides. 神经刺激器引导下腘窝阻滞 — 患者取俯卧位，识别出股二头肌肌腱(外侧)和半腱肌/半膜肌肌腱(内侧)。绝缘穿刺针在这些肌腱的中点处进针，为腘窝褶皱上方约7cm(图 9)。当出现足跖曲/内翻或背屈/外翻时，降低刺激强度直至0.4mA时仍持续存在颤搐。如果初始时没有引出反应，则向外侧移动穿刺针。负压回抽后，注射局麻药30ml，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。 神经周围置管下腘窝阻滞 — 可应用后入路或侧入路行神经周围置管。置管技术与单次注射相同，可通过超声引导或者神经刺激技术实施。(参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’) 隐神经和收肌管阻滞隐神经是股神经的终末感觉支。隐神经阻滞对小腿内侧表浅部位的门诊手术很有帮助，且可为踝关节和足内侧手术提供镇痛。隐神经阻滞可在膝关节以下胫骨粗隆水平进行，也可在膝关节以上行收肌管阻滞。 收肌管阻滞 — 在超声引导下通过收肌管阻滞隐神经在大腿中段水平实施。 体位 — 患者取仰卧位，髋关节外展外旋。 超声引导下收肌管阻滞 — 超声探头垂直置于髂前上棘和股骨远端的中点处(图片 5)。可观察到神经从收肌管内发出，邻近股动脉。向远端延伸，可见其走行渐浅表，与一动脉分支伴行，紧邻缝匠肌深面[27]。应用平面内技术(图片 1)，负压回抽后，在缝匠肌深面、动脉外侧缘注射局麻药10mL。 Adductor canal block ultrasound probe placement
For ultrasound-guided adductor canal block, the transducer is placed perpendicular to the thigh at the midpoint between the anterior superior iliac spine and the distal end of the femur. For further details, refer to the UpToDate topic on lower extremity nerve block techniques. 神经周围置管下收肌管阻滞 — 神经周围置管可用于连续性收肌管阻滞。置管技术与单次注射相同，可用超声引导或神经刺激技术实施。(参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’) 隐神经阻滞 — 在小腿和踝关节手术中，可通过解剖学方法在膝关节以下行隐神经阻滞。神经周围置管不用于膝关节以下的隐神经阻滞。 ●体位–患者取仰卧位，腿伸直。 ●解剖学方法– 隐神经阻滞可在标出的胫骨粗隆水平施行(图 11)。在胫骨内侧髁后方皮下注射局麻药5-10mL形成皮丘，或者，如果很容易观察到隐静脉，局麻药可注射在隐静脉周围[28]。 Saphenous nerve block
Medial view of the extremity: For saphenous nerve block, the tibial tuberosity is first marked. A subcutaneous longitudinal wheal of local anesthestic is injected posterior to the medial tibial condyle (shown as a dashed line) or, alternatively, around the saphenous vein, if it is easily visualized with ultrasound. 副作用和并发症 — 由于收肌管阻滞保留了股四头肌的功能，因此人们对术后患者安全走动的能力存有争议。已有许多研究报道，收肌管阻滞仅引起很少的或不引起股四头肌无力，尤其是与股神经阻滞相比[29-31]。但是，曾有报道称收肌管阻滞后出现股四头肌瘫痪[32]。因此，应监测患者运动能力以降低跌倒风险。 踝关节阻滞踝关节阻滞包含5支神经的分别阻滞：坐骨神经的4支分支(即腓浅神经、腓深神经、胫神经和腓肠神经)和股神经的皮支(隐神经)(图 12和图 13)。踝关节阻滞可用于足和脚趾的手术，是单纯的感觉阻滞(图 3)。 Ankle block
Ankle block anesthetizes four branches of the sciatic nerve (superficial peroneal, deep peroneal, posterior tibial, and sural nerves) and one cutaneous branch of the femoral nerve (saphenous nerve). Each nerve is independently anesthetized. Nerves of the ankle and ankle block injection sites
Injection sites for ankle block are numbered, as follows:
Details for injection are provided in the text. 我们采用基于体表标志的解剖学技术行踝关节阻滞，超声引导可用于腓深神经、胫后神经和腓肠神经阻滞。根据一些其他医生的经验，对于非糖尿病患者，超声引导下踝关节阻滞可比解剖标志技术更加成功。 体位 — 患者取仰卧位，用毯子或枕头垫高足部，根据进针需要旋转踝关节至特定方向。 腓深神经阻滞 — 腓深神经支配足背第一趾蹼对应皮肤，可通过在足背踝关节处注射局麻药阻滞(图 12和图 13)。该阻滞可通过解剖标志或在超声引导下施行。 ●解剖学路径–对于腓深神经阻滞，通过让患者屈曲大脚趾，找出足母长屈肌和趾长伸肌肌腱，并在这二者之间触及足背动脉。腓深神经紧邻于该动脉外侧缘。在足跗骨中段，穿刺针从紧邻动脉外侧缘进针并向前推进直到触骨。随着穿刺针回撤，注射局麻药2-3mL。 ●超声引导–在伸肌支持带水平将超声探头横向置于足背部。应观察到神经位于胫前动脉外侧，紧贴胫骨。足母长屈肌腱邻近神经血管结构，可能被误认为腓深神经。大脚趾的屈伸可使肌腱移动，从而可将其与该神经区分开来。平面内进针(图片 1)；使针尖靠近神经；轻轻回抽后注射局麻药2-3mL。 腓浅神经阻滞 — 腓浅神经支配足背部皮肤，可通过皮下浸润局麻药被阻滞(图 12和图 13)。穿刺针进针点就在上述腓深神经阻滞的注射部位。在足背部皮下注射局麻药共5-10mL，从穿刺点向踝水平注射，先内侧，后外侧。 胫神经阻滞 — 胫神经远端支配足部根骨和跖面(足底)的感觉，可在内踝水平被阻滞(图 12和图 13)。该阻滞可通过解剖学标志或在超声引导下施行。 ●解剖学路径–内踝后方可触及胫后动脉。穿刺针于动脉后缘插入，并以45度角朝向内踝进针，向前推进直至触骨。撤出穿刺针并注射2-3mL局麻药。再以扇形注射法注入1-2mL局麻药，内外侧兼顾，以提高阻滞的成功率。 ●超声引导–超声探头横向置于内踝后缘，在胫后动脉后方可识别出胫神经。应用平面内或平面外技术进针，针尖置于神经附近，负压回抽后，注射局麻药3-5mL。局麻药围绕神经向周围扩散提示阻滞成功[33]。 腓肠神经阻滞 — 腓肠神经支配踝关节和足的外侧皮肤，还有第5脚趾。它在外踝后缘的皮下组织中穿行(图 12和图 13)。通常采用解剖标志法行腓肠神经阻滞，但也可在超声引导下进行。 ●解剖学路径–在外踝后皮下注射2-3mL局麻药形成皮丘可阻滞腓肠神经。 ●超声引导–将超声探头横向置于踝关节紧邻外踝近端。可观察到腓肠神经位于小隐静脉旁且呈小的强回声结构。在静脉周围注射5mL局麻药；同时应观察到局麻药围绕着小隐静脉全面扩散。 隐神经阻滞 — 隐神经支配踝关节及足的内侧面，可通过解剖标志法在踝部进行阻滞(图 12)。穿刺针于内踝的内上方插入，向后朝跟腱进针。负压回抽后，在大隐静脉旁注射局麻药3-5mL形成皮丘。 指神经阻滞(脚趾)指/趾神经阻滞将在别处详细讨论。(参见“指/趾神经阻滞”) 药物选择根据阻滞目的(手术麻醉或镇痛)和期望的阻滞持续时间来选择局麻药(表 1)。对于下肢神经阻滞，我们的局麻药选择如下： Local anesthetics commonly used for peripheral nerve block
epi: epinephrine; n/a: not applicable. ●术后镇痛–0.25%-0.5%布比卡因或0.5%罗哌卡因 ●手术麻醉–2%利多卡因或1.5%甲哌卡因 ●手术麻醉和术后镇痛–等量的短效局麻药(2%利多卡因或1.5%甲哌卡因)加长效局麻药(0.5%布比卡因或1%罗哌卡因) ●神经周围置管输注： ·住院患者–0.1%布比卡因，5-10mL/h ·门诊手术–0.2%罗哌卡因，5-10mL/h 总结与推荐 ●下肢外周神经阻滞可应用于多种手术以提供手术麻醉和/或术后镇痛。 ●腰丛阻滞，也称为腰大肌间沟阻滞，是一种较深的高级水平的神经阻滞，常作为全身麻醉的补充用于下肢手术和术后疼痛管理。腰丛阻滞也可作为主要的区域麻醉方法以避免椎管内麻醉导致的交感阻断和双侧下肢阻滞。如果手术中需要对小腿或大腿后方进行麻醉，就必须单独阻滞骶神经根，常与坐骨神经阻滞一起。(参见上文‘腰丛(腰大肌间沟)阻滞’) ●坐骨神经阻滞可使膝关节以下腿部麻醉，除外受隐神经支配的一条带形内侧皮肤。其联合股神经或隐神经阻滞可为大腿远端、膝关节、小腿、踝关节和足部手术提供镇痛。需大腿止血带时，若联合股后皮神经阻滞，则坐骨神经阻滞可提供镇痛。坐骨神经阻滞可通过超声引导或神经刺激技术来施行。(参见上文‘坐骨神经阻滞’) ●腘神经阻滞是在腘窝进行的一种坐骨神经阻滞。(参见上文‘腘窝阻滞’) ●大腿和膝关节前侧手术中，股神经阻滞可用于麻醉和术后镇痛。(参见上文‘股神经(3合1)阻滞’) ●髂筋膜阻滞是一种可代替股神经阻滞的方法，并能更可靠地阻滞股外侧皮神经以实现大腿外侧的镇痛。(参见上文‘髂筋膜(股外侧皮神经)阻滞’) ●闭孔神经阻滞可提供大腿内侧远端的麻醉，联合股神经、股外侧皮神经和坐骨神经阻滞可用于大腿远端和小腿的手术，还可防止小腿手术期间的止血带疼痛。该阻滞偶尔还用于防止髋关节内收肌群的刺激，以避免经尿道切除膀胱侧壁病灶时引起的并发症。(参见上文‘闭孔神经阻滞’) ●隐神经阻滞可在膝关节以下胫骨粗隆水平进行，也可在膝关节以上行收肌管阻滞。隐神经阻滞对小腿内侧表浅部位的手术很有帮助，可为踝关节和足内侧手术提供镇痛。(参见上文‘隐神经和收肌管阻滞’) ●踝关节阻滞是单纯的感觉神经阻滞，包含5支神经的分别阻滞：腓浅神经、腓深神经、胫神经、腓肠神经和隐神经。在足和脚趾手术中，踝关节阻滞可使整个足部麻醉。(参见上文‘踝关节阻滞’) ●我们在膝关节以上采用超声引导进行阻滞。神经刺激技术可用于腰大肌间沟、坐骨神经、股神经和闭孔神经阻滞。解剖学标志能用于髂筋膜、隐神经和踝关节阻滞。 ●腰丛、股神经、髂筋膜、坐骨神经、腘神经和收肌管阻滞时可放置神经周围导管持续输注局麻药行术后镇痛。(参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’和‘神经周围置管股神经阻滞’和‘神经周围置管髂筋膜阻滞’和‘神经周围置管下坐骨神经阻滞’和‘神经周围置管下腘窝阻滞’和‘神经周围置管下收肌管阻滞’) |
|
|
