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厥阴病寒热错杂危重证救治体会

 中医药方便 2020-01-22


沈艳莉 何力

厥阴病是张仲景《伤寒论》六经病证的最后阶段,病情复杂危重,急需把握病机,积极救治,方有一线生机。笔者近期遇一寒热错杂危重证,仿厥阴病证救治,现介绍如下。

1典型病例

患者,男,70岁,2011年6月8日因“急性脑梗死、右下肢深静脉血栓形成”于外院活血化瘀及抗凝治疗2周,2011年6月28日入北京中医药大学附属护国寺医院。入院时患者神志清,呼之可睁眼,言语不能,右侧肢体活动不能,鼻饲,进食正常,尿黄,大便干,三日一行,舌黯红,苔薄白腻,脉弦。予针灸、理疗康复治疗。

2011年7月18日,突然出现呕吐咖啡色、血性胃内容物,量约400mL,面色苍白,周身大汗,神志不清,血压80/50mmHg,心率101次/min。转至三甲西医院,诊断为上消化道出血、消化性溃疡,经治无出血,2011年7月25日转回本院。

2011年7月27日-8月1日体温37.4~39.9℃,间断呕吐咖啡色胃内容物5~70mL不等,间断排柏油便5~300mL不等,诊断仍为消化道出血,同时诊断为左肺感染。静点美罗培南、甲硝唑抗感染。经治无出血,体温正常,渐予米汤喂食。

2011年8月12日晚,体温39.6℃,大便泻下如水,每日20余次,总量大于2000mL,颜面潮红,喉中痰鸣,四末不温,神识不清,舌淡红,苔薄白,脉细数无力。西医诊断:不除外抗生素相关性腹泻。停美罗培南、甲硝唑,加培菲康调节肠道菌群失调。中医辨证:脾胃虚寒、肺热内陷;治法:发越郁阳、清上温下。8月13日予麻黄升麻汤:炙麻黄6g,升麻9g,桂枝6g,茯苓12g,白术6g,当归12g,知母6g,黄芩6g,玉竹6g,白芍6g,天冬6g,炙甘草6g,石膏(先煎)12g,干姜3g,石菖蒲6g。3剂,水煎,日服2次。

当晚服药后呕吐黄色胃内容物,量约400mL,喉中痰鸣,停服。8月14-15日排淡黄色稀便两次,量约600mL,精神萎靡,周身潮湿,四末不温,颜面潮红,喉中痰鸣,神识不清,舌淡红,苔薄白,脉微细数无力。辨证为邪气内陷、脾肾阳微、阳气欲脱。8月15日予通脉四逆汤加减,回阳救逆、通阳坚阴。方药:炮附子(先煎)30g,干姜12g,炙甘草6g,通草6g,细辛6g,黄连9g,黄芩9g,炒白扁豆9g,山药9g,茯苓12g。3剂。8月18日精神好,进食正常,无呕吐,大便每日1次,淡黄色稀便,偶咳痰少。8月21日后排便隔日1次,色黄质软,体温37.3~38℃之间,舌淡红,苔白,脉沉细无力,辨为气虚发热,予补中益气汤甘温益气除热。方药:党参12g,白术12g,茯苓12g,甘草6g,黄芪30g,当归12g,升麻3g,柴胡3g,石菖蒲6g,黄连6g,炮姜6g,乌贼骨9g。9月13日症平出院。

2讨论

其泄泻如水初识:连续出血,脾胃大伤,气血大亏,卫外不固,外邪乘入,肺失宣肃,痰浊内蕴。又用抗生素易致腹泻之品,复伤脾胃,脾胃虚寒,脾不升清,中气下陷,清浊不分,而致腹泻。中气下陷,肺气不升,邪实内闭,阳郁不伸,予《伤寒论》麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下、滋阴和阳。明·赵开美《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》第357条:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”其肺热脾寒与此极为相似,然服药后,呕吐黄水,喉中痰鸣。思之其故,麻黄升麻汤重用麻黄、升麻为君发越郁阳,有“汗出愈”;当归温润养血为臣防发越。此三味用量重,它药极小,重在发越,不在温阳。后又想《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”患者入药即吐,可用此方?研习该方,重用芩连苦寒清上热,配干姜辛温祛下寒,佐人参补中气,主治胃热脾寒、寒热格拒之吐利,病机不符。

该患者虽面红、发热,然肢厥汗出,下利如水不臭秽,舌淡红,苔薄白,脉微力弱。其反复出血,阳随血衰,复寒凉伤脾,脾虚及肾,脾肾阳虚,泄利无度。阴寒内盛,虚阳格拒,面红、发热。阳虚为本,温煦不足,固阴不能,阳气欲脱,汗出肢厥。脾阳下陷,无力驱邪,邪气内陷,喉中痰鸣。究其本,脾肾阳虚为其根,正气欲脱,迫在眉睫,急需回阳救逆、通阳坚阴。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》:“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。”“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”此均治阴盛格阳下利之证。因此,疾病无论从何发展而来,只要出现面赤、肢厥、汗出、下利,属阳虚阴盛、格阳于上,急可予通脉四逆汤。该患者格阳拒药,下利无度伤阴,通脉四逆汤中加用芩连苦降坚阴之品。脾虚阴盛,加炒白扁豆、山药、茯苓健脾渗湿分利,加细辛、通草散寒通经。方证相对,效果立见。后低热以补中益气汤治愈,也反证其为中气下陷。回阳救逆、通阳坚阴、健脾升清,正气自复,未予宣肺,痰鸣自愈。如清·张令韶言:“若伤寒厥少二阴,则阴寒气甚,谷虽入胃,不能变化其精微,蒸津液而泌糟粕,清浊不分,完谷而出,故下利清谷也。在少阴则下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒;在厥阴则下利清谷,里寒外热,汗出而厥。俱宜通脉四逆汤,启生阳之气而通心主之脉也。”

《伤寒论》厥阴病多出现于伤寒末期,病情复杂危重,常表现上热下寒的寒热错杂证,如《诸病源候论》言:“阴阳各趋其极,阳并于上则热,阴并于下则寒。”临床一些危重疾病发展到末期,也常出现寒热并见、厥利呕逆证,处在阳亡阴竭边缘,把握病机,及时施治,方有生机。仲景《伤寒论》把厥阴篇置于六经病证后,并收归厥利呕逆于其中,提出治法方药,有深远的理论价值和临床意义,需后来者仔细研读。

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