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二甲双胍主要用于单纯饮食控制疗效不满意的2型糖尿病患者，对于肥胖和伴高胰岛素血症者，不但可以起到降血糖、减轻体重及缓解高胰岛素血症的效果，还可以用于某些对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者。 由于在临床中广泛使用与研究，还发现其在多囊卵巢综合症、预防2型糖尿病等领域有着一定疗效，此药物单用具有一定疗效，单用治疗效果欠佳时与其他药物联用也能够发挥其优势。  01 二甲双胍联用瑞格列奈 用法用量：二甲双胍餐后半小时口服0.5g，一日3次；瑞格列奈餐前15分钟口服1mg，一日3次。 处方分析：二甲双胍通过细胞对葡萄糖的利用，抑制肠道对葡萄糖的摄取，抑制糖异生从而发挥降血糖作用。另外，二甲双胍降糖的同时，还具有降低游离脂肪酸、低密度脂蛋白、三酰甘油等作用，能在一定程度上改善胰岛素抵抗状态。 而瑞格列奈是一类新型的促胰岛素分泌剂，可模拟胰岛素生理性分泌，并且具有起效快、作用时间短和代谢迅速等特点，能通过抑制胰岛β细胞的敏感钾离子通道使钙离子内流而增加胰岛素的释放。 瑞格列奈还可以通过抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出，抑制胰高血糖素分泌，从而迅速降低血糖，并且瑞格列奈还具有保护胰岛β细胞的功能，与二甲双胍合用可以发挥互补作用。 02 二甲双胍联用格列美脲 用法用量：二甲双胍每日口服1500mg；格列美脲于早餐前30分钟口服1mg，一日1次。 处方分析：二甲双胍激活肝细胞内的AMP活化的蛋白激酶导致乙酰辅酶A羟化酶活性降低，诱导脂肪酸氧化，抑制脂肪生成酶，从而促进葡萄糖摄取，并抑制肝糖的异生，增加胰岛素的敏感性，有效地降低血糖、血脂。 格列美脲是第三代磺酰脲类新药，选择性作用于胰岛β细胞，不仅刺激胰岛素早期相释放，而且可使肌肉及脂肪细胞的葡萄糖转运体-4去磷酸化，易于向细胞膜移位，提高葡萄糖转运体-4去磷酸化的表达，增强胰岛素介导的葡萄糖摄取，单用格列美脲的降糖指标可达55.8%左右，但联用二甲双胍后降糖指标可达89%左右，由此可见二甲双胍协助格列美脲起到降糖作用，两药物联用可以有效控制血糖的同时还可以减轻格列美脲引起的体重增加情况。 03 二甲双胍联用罗格列酮 用法用量：二甲双胍一次500mg，一日1次口服；罗格列酮一次4mg，一日1次口服。 处方分析：二甲双胍与罗格列酮均具有降糖和提高胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗的作用，对胰岛素B细胞可能具有保护作用。二甲双胍能增加肝细胞胰岛素受体的酪氨酸激酶的活力，增加胰岛素抵抗患者胰岛细胞的IR与胰岛素的结合力，其降糖的作用机制主要是增加外周组织对胰岛素的敏感，抑制肝糖异生，减少肝糖输出。 罗格列酮是高选择性且作用很强的过氧化酶体增殖活化受体激动剂，从而降低了靶组织胰岛素抵抗，同时还可以增强细胞表面葡萄糖转运子GLUT-4的表达和传导，使脂肪细胞中脂肪酸代谢所涉及的基因表达增加，导致葡萄糖摄取增加，从而降低高血糖。两药物联用后可增强降糖效果，能够有效降低空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平。 04 二甲双胍联用阿卡波糖 用法用量：二甲双胍餐后口服0.5g，一日1次；进餐时和第一口食物嚼碎吞服，一次50mg，一日3次口服。 处方分析：阿卡波糖属于α糖苷酶抑制剂，通过在肠道竞争性的抑制葡萄糖苷酶，减少多糖和蔗糖变成葡萄糖，延缓糖类消化，促使葡萄糖吸收减少，可以有效降低空腹血糖并且也可增加机体胰岛素的敏感程度。 而二甲双胍不仅可以促进肌细胞对葡萄糖摄取，增加胰岛素受体亲和能力，加强其敏感性，还可以延缓葡萄糖在肠道被吸收。两药物联用后可以明显改善患者血糖状况及糖化血红蛋白浓度。 05 二甲双胍联用西格列汀 用法用量：二甲双胍一次0.5g，一日3次口服；西格列汀早餐前一次100mg，一日1次口服。 处方分析：西格列汀是一种基于肠促胰岛素的新型降糖药物，能够以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素释放并降低胰高血糖素水平，对于2型糖尿病患者可以维持血糖平稳，减少低血糖的发生。 而二甲双胍具有降低胰岛素抵抗，改善胰岛B细胞功能的作用，两药物联用更能够较好的控制患者血糖水平。 06 二甲双胍联用六味地黄丸 用法用量：二甲双胍一次0.5g，一日3次口服；六味地黄丸一次1.6g，一日3次口服。 处方分析：糖尿病属于中医中“消渴”的范畴，其病机以肾脏为主，应以清热润湿、滋阴为治疗原则。而六味地黄丸具有熟地黄、茱萸肉、牡丹皮、山药、茯苓等成分组成，其中熟地黄具有滋阴补肾、益精补血的功效，茱萸肉具有补气血、补肝肾的功效，牡丹皮具有退蒸凉血的功效，山药具有清热健脾的功效，茯苓具有健脾渗湿的功效，泽泻具有聪耳明目的功效，诸药合用共有滋阴补肾、益气补血的功效。 在现代药理学中，六味地黄丸可以阻止胰岛β细胞凋亡，改善机体糖耐量及胰岛素抵抗状态。而二甲双胍是临床中治疗2型糖尿病的首选药物，可以明显改善胰岛素抵抗状态，抑制胰高血糖素分泌，同时阻止肝糖原生成，起到降糖的作用，因此二甲双胍与六味地黄丸联用可以有效应用于二型糖尿病患者中达到控制血糖的目的。 07 二甲双胍联用门冬胰岛素30 用法用量：二甲双胍餐前口服0.5g，一日3次；门冬胰岛素30均于早餐前和晚餐前皮下注射，起始剂量为10-12u.d-1，根据患者血糖水平进行适量调整。 处方分析：门冬胰岛素30包括70%精蛋白门冬胰岛素和30%可溶性门冬胰岛素，能够同时满足稳定基础胰岛素的需求以及快速的餐时胰岛素的需求，其吸收速度快、达峰时间快，能够有效控制餐后高血糖，而组成中的精蛋白门冬胰岛素能够提供生理基础量，同时其快慢结合能够更接近生理胰岛素分泌模式，从而有效降低葡萄糖。 此药物可在餐前、餐时或者餐后注射，注射较为灵活。而二甲双胍明显改善胰岛素抵抗状态，抑制胰高血糖素分泌。两药物联合应用不仅可以改善糖代谢，还可以起到保护β细胞的作用。 08 二甲双胍联用甘精胰岛素 用法用量：二甲双胍一次0.5g，一日3次口服；甘精胰岛素初始剂量为0.15IU/（Kg.d），每晚睡前皮下注射，并根据患者血糖水平适当调整甘精胰岛素使用剂量。 处方分析：甘精胰岛素是一种长效的人胰岛素类似物，皮下注射后能发挥生理状态下分泌内源性胰岛素的效果，且吸收较为平稳并起到降糖作用。而二甲双胍主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，改善胰岛素抵抗状态的同时抑制胰高血糖素分泌。在使用二甲双胍的基础上联用甘精胰岛素血糖以及糖化血红蛋白水平可以得到进一步改善。 虽然二甲双胍被众多学者发现在临床应用中有多种新用途，但目前在临床上还是主要用于2型糖尿病的治疗，在单用无法平稳控制血糖时可以根据情况选择联用方案，需要注意的是在联用药物期间应密切监测心电图、肝肾功能、血糖浓度等指标，倘若出现持续低血糖状态时应考虑适当调整二甲双胍使用剂量，通常建议二甲双胍减量使用。因此，只有合理选用联合应用方案才能达到有效控制血糖的目的。 参考文献： 1.母义明，郭代红等.《临床药物治疗学.内分泌代谢疾病》.人民卫生出版社.2017.02 2.梅全喜.《现代中药药理与临床应用手册（第3版）》.中国中医药出版社.2016.10 3.傅宏义.《新编药物大全（第4版）》.中国医药科技出版社.2017.07 4.中国内分泌相关专家小组.《二甲双胍临床应用专家共识（2016版）》.中国糖尿病杂志.2016，24（10）：871-884 来源：基层医师公社（ID：jicengyishi） |
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