郝现军微信16557桂枝芍药知母汤【7】

郝现军微信16557桂枝芍药知母汤【7】然而在临证时遇顽痹证患者，其因久治不愈，故来诊时往往欲求速效，服药数日效佳痛减尚可，数日不效者往往不再复诊，甚者有服药数日疼痛加重，药未服完即不愿再服者。遇此一直迷茫未解。至1988年朱良春前辈论顽痹证治“持重与应机”文中论及此卅情节，方始悟之。其论曰：“临床上，在辨证无误的情况下，用药后可出现三种治疗反应，一是药后症减，二是药后平平，三是药后症剧。对于第一种情况，守方较易；对于第二种情况则守方较难，往往求效心切而改弦易辙；对于第三种情况则守方更难，往往遇此迷茫不解，杂药乱投。对药后症减者，不能简单地守方续进，而要根据某些症状的消退及主要病理变化的突出，进行个别药物的调整或次要药物的取舍，但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者，多是症重药轻而致，虽守原方，然须重其制而用之（或加重主药用量，或再增主病药物）集中优势以攻顽克坚。药后症剧者，乃药力生效，外邪欲透之故，可守方续进，以待佳效。大量临床事实可证明此论”由于现代西医西药的大量应用，许多风湿痹证患者往往服用西药，虽不能愈病，但服其药则痛止或轻，一旦服用中药，往往自行停服西药，所以许多患者服药后最易出现朱老前辈所论之第三种情况。明此理后，遇顽痹患者，首先向其讲明此理，告知如果服后疼痛加重，是药力达病所之前奏，等药力胜病自然痊愈，服西药者则主张不可骤停服之，等药物生效后缓慢减服至停方可。近代成都名中医刘梓衡擅用之，其所著“临床经验回忆录”一书载其治风心病水臌，肾脏型水臌，小儿肾炎通身肿胀，寒湿性关节炎，坐骨神经痛，类风湿性关节炎等通身肿胀者均用此方取效。其论曰：“以我家传经验，对于水肿病情严重，属于心脏型肿者，采用真武汤，加木通，防已，椒目，以助其利水消胀之功，往往有效。如已发展至通身肿胀者，必须先采汗利兼施法。继而视其上肿甚者，以发汗为主。中肿甚者，以利水消胀为主。下肿甚者，以利水为主。有时综合运用，贵在按四诊八纲，辨证施治，决不能拘泥古方，不自化裁，致误人命，可不慎哉？”近代名医程门雪前辈之论历节甚为精僻，医者不可不读。论曰：“历节一证，有纯寒者，有纯热者，有寒热夹杂者。纯寒者，《金匮》已有乌头汤之治，其病多无汗，历节疼痛，屈伸不利，痛处作肿，冷而不热，体反瘦削，脉必沉细，体必虚赢，其病因由肝肾不足，筋骨素弱。沉寒痼里，深入骨节，乌头汤用之固灵，然必佐以温补肝肾，血肉有情之品，多服久服，方收全功。亦有体未大虚，重受寒湿，流入关节，阳气闭塞不通而成者，用麻黄附子细辛汤以开之，其愈较速，曾经验过。惟有一层切须注意，则病者毫无一身热证可见者，方可用此法也。寒热夹杂者乃初起寒湿之邪，逗留关节，久则郁而化热，其症历节疼痛相同，惟多有汗，或汗出而黄，痛处肿甚，热而不冷，脉必带数，病必延久，治方宜寒热并用，如《金匮》桂枝芍药知母之例。惟本方药味仍以祛寒为重，清润过轻，恐有偏胜之害。后贤发明桂枝白虎一法，用桂枝温散通营，白虎清化郁热，较之《金匮》桂枝芍药知母汤，已大相径庭。用治寒郁化热，热甚于寒者，甚为有效。近人多仿用之。若再不应，可进一步用桂枝羚羊法，羚羊清热通络，胜于白虎，以石膏仅能清热，而少流通之性也，仍与桂枝同用者，以热从寒而化，寒为主体，祛寒之药仍不可少，惟当轻用可耳。此寒热夹杂历节之治法也。更有纯属热证者，其痛处黄肿，发热更甚，拒按作痛，按之烙手，脉必弦数，舌必红绛，初由血虚有热之体，复感风寒，邪留于骨节，血虚则生热，风胜则化热，素蕴之热，与邪合化，两热相合，两阳相并，肝火沸腾，流窜关节，无所不至，此时若用温通经络成方，必致助其火焰，即桂枝白虎之桂亦不可用，惟有大剂清肝凉营，泄风化热，庶能平其燎原之势《千金》有羚羊散，犀角散二方，即为历节纯热证者之妙治”**耳鸣耳聋有虚实之分。《景岳全书》说：“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚;少壮热盛者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚。”《医贯》也说：“耳鸣以手按之而不鸣或减轻者，虚也;手按之而愈鸣者，实也。”石菖蒲味辛苦、芳香，性温，归心胃经，具有化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智的功能。其辛可制风，芳香能醒心神，辛温相加可上开清窍，苦可燥湿化痰，辛开苦降，能上能下，善治耳鸣耳聋 之证，实乃开通耳窍之圣药，为历代治耳病之良药。所以《名医别录》谓其“聪耳明目，益心智”；唐代医药学家甄权在《药性论》也中称，石菖蒲主治“耳鸣”。因此，个人认为石菖蒲为开耳窍之佳品，可作为耳鸣耳聋的治疗专药。