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据2010年全国糖尿病调查报告数据显示，60岁以上老年人中，糖尿病的患病率为22.86%，我国作为人口大国，60岁及以上老年人口达2.3亿。可以说老年人已经是当今社会糖尿病的重点防治人群。  老年糖尿病患者：年龄在60岁及以上（世界卫生组织定为65岁及以上）的糖尿病患者。 李赛美教授从医多年，对于临床糖尿病的治疗有自己独到的见解，今天带来的就是李赛美教授治疗老年糖尿病的医案一则，希望同学们学有所获，学以致用。  李赛美 教授 治疗老年糖尿病医案 2016年4月9日初诊 患者许某，男，75岁。 平素体健，并无大病，近1个月余口干多饮，多尿，自测随机血糖31mmol/L，未服用任何降糖西药，自服玉米须水，近期自测空腹血糖10.4mmol/L，餐后2h血糖20mmol/L。 2016年3月26日于当地医院曾做检查：糖化血红蛋白（HbA1c）12.2%，空腹血糖12.28mmol/L，餐后2h血糖20.91mmol/L。C肽空腹1.38ng/Ml，餐后2hC肽3.33ng/mL。就诊时全身皮肤瘙痒、皮疹，服“息斯敏”抗过敏后无瘙痒。纳眠可，小便调，舌淡红，有裂纹，苔白，脉弦滑。 方以葛根芩连汤加减，重在清阳明湿热，兼养阴生津。处方： 葛根30g，黄芩15g，黄连10g 炙甘草6g，玉米须20g，苍术30g 淡附片5g，麦冬30g，生地黄20g 玄参15g，地肤子15g，白鲜皮15g 淫羊藿15g，西洋参10g 处方7剂。 中成药：降糖三黄片每次8片，每日3次；黄连素片每次0.3g，每日3次，饭后服。嘱患者完善糖尿病专科检查。 2016年4月13日二诊 患者出示广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查的结果。 血浆胰岛素释放（INS）测定结果：空腹9.27μU/mL，餐后0.5h13.64μU/mL，餐后1h22.01μU/mL，餐后2h31.06μU/mL， 餐后3h16.56μU/mL；糖耐量试验结果：空腹14.21mmol/L，餐后0.5h15.23mmol/L，餐后1h20.71mmol/L，餐后2h24.87mmol/L，餐后3h21.36mmol/L。 葛根  服葛根芩连汤加减方后，患者皮肤瘙痒、皮疹、口干多饮症状消失。近期自测空腹血糖10~12mmol/L。刻诊视物模糊，无口干多饮。消食易饥，手足麻木不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔黄白而腻，中有裂纹，脉弦。 药效已见，前方加减，因胃中有热，灼伤津液，耗损精血，故见消谷善饥，视物模糊，酌加养肝明目，清泻胃火，滋养胃阴之品。守上方，处方共12剂。中成药如初诊。 2016年5月14日三诊 近期自测空腹血糖6~7mmol/L，餐后2h血糖7~8mmol/L。服上方，诸症减轻。刻诊，自述有服用辣木籽，皮肤瘙痒，停服后消失。余无特殊，纳眠可，二便调。舌偏红，中有裂纹，苔薄白，脉弦。患者各症状平稳，血糖持续回降至正常，前方加紫苏叶15g以祛在表风邪，解毒止痒。处方10剂。中成药同前。 2016年6月29日四诊 2016年6月7日在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查。糖耐量试验：空腹6.96mmol/L，餐后0.5h9.85mmol/L，餐后1h13.67mmol/L，餐后2h12.84mmol/L，餐后3h8.45mmol/L。HbAlc6.3%。胰岛素释放测定无异常。 今晨自测空腹血糖6.1mmol/L，昨夜餐后2h血糖9.1mmol/L。服上方，诸症减轻，口干口苦消失。纳眠可，二便调。舌淡红，苔白腻，中有裂纹，脉弦。 体质量54kg（2个月前体质量60kg）。血糖持续回降，胰岛素分泌也有下降，舌苔白腻，但见舌上有裂纹，而体内无热象，知胃阴尚有不足，原方加玉竹15g，处方10剂。中成药续前方案。 2016年7月28日五诊 2017年7月14日在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查，空腹血糖6.54mmol/L。服上方，诸症可。就诊时，稍有口干口苦，怕热，易汗多汗，纳眠可，溲黄，便调，舌淡红，舌中裂，苔干黄，脉弦。体质量：55kg。守前方，处方10剂。中成药方案未变。 2016年9月3日六诊 服上方诸症可，自测空腹血糖5.2mmol/L，餐后2h血糖7.7mmol/L。刻诊，精神状态佳，未见他症。方药未变，处方10剂。中成药方案未变。 2016年10月19日七诊 2016年9月27日在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查。HbAlc：6.3%；糖耐量试验：空腹6.30mmol/L，餐后0.5h8.08mmol/L，餐后1h12.10mmol/L，餐后2h14.65mmol/L，餐后3h10.93mmol/L。胰岛素释放测定无异常。 黄精  服上方诸症可，无特殊不适，纳眠可，二便调。舌淡红，苔黄而干，脉弦。糖耐量测试和胰岛素释放测定总体水平较前有降低。苔黄而干，恐有伤阴化燥成热之弊，前方去玉米须以防伤津，加黄精滋阴之品养阴生津，处方10剂。中成药前方案加杞菊地黄丸。 2016年11月10日八诊 自测空腹血糖6.2mmol/L。刻诊无不适，纳眠可，二便调。舌淡红，苔黄厚，舌根部苔腻，脉弦。脉象弦而未减，此为少阳八证之一，小柴胡汤主之，随证改方： 北柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g 熟党参30g，炙甘草6g，黑枣10g 郁金15g，麸炒枳实15g，赤芍15g 茯苓15g，胆南星10g，生地黄20g 玉米须20g，枸杞子15g，菊花10g 处方处方10剂。中成药方案不变。 2017年1月18日九诊 服上方，诸症可。自测空腹血糖6.4mmol/L，餐后2h血糖6.5mmol/L。稍口干，纳眠可，二便调。舌淡红，边齿痕。舌苔前部薄白，根部黄腻，舌有裂纹，少津。脉弦有力。 患者体质量保持不变，近1个月因无药，已暂停服中药。少阳证已去，舌上裂纹考虑因阴津不足所致，故以麦味地黄汤养阴生津： 熟地黄20g，山药30g，茯苓15g 牡丹皮10g，泽泻10g，酒山萸肉20g 麦冬30g，五味子15g，补骨脂15g 西洋参10g（另炖），干石斛15g 生地黄20g，天冬15g，金樱子肉15g 砂仁6g（后下） 处方10剂。中成药方案不变。因停服中药1个月余，嘱查糖尿病相关指标，观察病情以指导后续用药。 2017年1月21日十诊 于2017年1月19日在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查。HbAlc：6.3%；糖耐量试验：空腹6.59mmol/L，餐后0.5h10.80mmol/L，餐后1h14.23mmol/L，餐后2h13mmol/L，餐后3h8.05mmol/L。胰岛素释放测定无异常。 服上方诸症可，少许口干口苦。舌淡红，中部有裂纹，苔黄稍腻，舌前少苔，脉弦。守前方，处方7剂。中成药方案不变。 2017年2月16日十一诊 自测空腹血糖6.0mmol/L；餐后2h血糖6.9mmol/L。无特殊不适，续守原方，处方10剂。中成药方案不变。 2017年3月23日十二诊 自测空腹血糖6.0mmol/L；餐后2h血糖6.3mmol/L。刻诊，口干口苦，余无他症。纳眠可，二便调，舌淡红，苔白腻，中部有裂纹，脉弦。见其有口干口苦，脉弦，前方加柴胡、黄芩各10g以和解少阳，处方10剂。中成药方案不变。 2017年5月3日十三诊 自测空腹血糖6.3mmol/L；餐后2h血糖8.2mmol/L。刻诊，口干口苦，腰酸痛。纳眠可，二便调，舌红，苔白厚腻，有裂纹，脉弦。 自诉腰酸，加入葛根45g、盐杜仲10g，仿《伤寒论》原文第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，取葛根之解肌祛风、生津舒经，加入杜仲以补肾强腰。处方10剂。中成药方案不变。 2017年5月27日十四诊 2017年5月27日在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查。HbAlc：6.4%；胰岛素释放测定无异常；糖耐量试验（OGTT馒头餐）：空腹7.40mmol/L，餐后0.5h10.87mmol/L，餐后1h12.78mmol/L，餐后2h14.76mmol/L，餐后3h11.17mmol/L。 服上方，诸症可。偶有口干口苦，夜起1次。舌淡红苔黄，脉弦滑。近期自测空腹血糖5.7mmol/L。糖耐量指标有波动，复用初诊方10剂。中成药方案不变。 2017年7月6日十五诊 服上方，无特殊症状。纳眠可，大便通，一日二行，小便调，舌淡红，苔黄腻，有裂纹，左脉弦细滑，右脉弦。患者舌质淡，脾胃有虚寒，前方加入干姜10g，处方10剂。中成药方案不变。 2017年8月10日十六诊 近期自测血糖，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2h血糖8mmol/L。刻诊，近期食水果较多，诉无特殊不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔厚腻，黄白相间，少津，脉弦有力。守前方，处方10剂。中成药方案不变。 2017年9月7日十七诊 2017年9月4日患者在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查。HbAlc：6.2%；胰岛素测定无异常；糖耐量试验（OGTT）：空腹6.30mmol/L，餐后0.5h9.71mmol/L，餐后1h14.19mmol/L，餐后2h14.69mmol/L，餐后3h7.88mmol/L。 自测空腹血糖6.2mmol/L。稍有口干口苦，手脚偶有麻木，劳累后腰痛。纳眠可，二便调。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。体质量53kg。患者喜食水果，未戒口。守原方，处方15剂。中成药方案不变。 2017年11月1日十八诊 患者自测空腹血糖5.9mmol/L，餐后2h血糖7.1mmol/L。服上方，口干苦及手脚麻木较前减轻。轻微口干苦，手脚微麻。纳眠可，二便调。舌暗红，苔白腻，中有裂纹，舌右侧苔厚，脉弦滑。无特殊，续守前方，处方15剂。中成药方案不变。嘱其近期停药。  按 语 本病案患者以热象为主，兼夹真阴虚，表现出寒热错杂、肝郁脾虚诸症。 李教授认为，治疗应以清热泻火为纲，采用寒热平调、滋阴降火、疏肝理气、化痰导滞、补脾益肾疗法。 初诊，患者以风寒闭表，郁而化热为主，主要表现为口干多饮，全身皮肤瘙痒、皮疹，方以葛根芩连汤加减，重在表里双解，解表之余，兼养阴生津，清里热。 二诊，皮肤瘙痒、皮疹、口干多饮症状消失，里之郁热渐清，但增消谷善饥、视物模糊诸症，原方加清消胃火之品。 三诊，血糖降至正常，自服辣木籽致皮肤瘙痒，停服后瘙痒消失，考虑风邪作祟，肤痒为表证，加紫苏叶解表止痒。 紫苏叶  四诊，外因已除，苔白腻但不厚，且舌上有裂纹，考虑内热已去，胃阴不足，加玉竹滋阴，枸杞子、菊花明目补肾。 五诊以后，病情趋于平稳，血糖持续回降，定期检查胰岛素水平与糖耐量，观察疗效，舌干津伤酌加黄精；或数诊仍见脉弦，改小柴胡汤合四逆散，疏肝理脾，透邪解郁；舌淡有齿痕，脾阳不足，葛根芩连汤合金匮肾气丸，温中健脾补肾之余又可防寒凉药苦寒折胃。 口干甚为津伤咽干之候，以麦味地黄汤加减。老年人天癸竭，肝肾亏损，方中加入枸杞子、菊花养肝明目补肾，提高生活质量亦是诊疗关键。 枸杞子  糖尿病形成非一日之过，结合本案例，患者平素体健，较少到医院诊疗，健康知识欠缺，此次测出血糖升高，诊断为“糖尿病”，不排除患病时间已数年之久。 初诊时，患者HbAlc12.2%，自测空腹血糖达33mmol/L，医院复查空腹血糖10mmol/L，餐后2h血糖20mmol/L，空腹胰岛素9.27μU/mL，胰岛素水平高峰值在餐后2h，但未达到空腹5倍。 诊疗前未服药，治疗用纯中药汤剂和中成药。期间以汤剂为主，中成药为辅。经过近1年半治疗，并定期复查，血糖空腹接近正常6.30mmol/L，餐后2h血糖14.19mmol/L，比正常值稍高。 但多次复查HbAlc一直控制在6.4%这一正常值以内，胰岛素水平在正常范围内，餐后1h后呈现高峰，接近基础值10倍，血糖检测总体呈进行性下降趋势。  老年人血糖水平不宜控制于正常水平以下，可适度偏高，以防治疗中出现低血糖事件并危及生命。患者现血糖平稳，嘱其停药，并定期复诊相关指标。 患者曾因个人原因无法复诊而导致停服中药及中成药，但血糖并无明显反弹，说明中药降糖具有良好的稳定性。 中药降糖疗效斐然，这离不开精准的辨证 李赛美教授从医多年，极为擅长六经辩证 |
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