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华山大众传染病学50讲-第6讲  “追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。  流行性出血热曾经是我国仅次于病毒性肝炎第二重要的病毒性疾病，正式名称是“肾综合征出血热（HFRS）”，它是由汉坦病毒引起的一种致命的传染病。 在上世纪70-90年代，华山感染科的前辈们和全国的同道一起曾经花费了大量的心血来研究该疾病的发病规律，并且成功救治了数以千计的流行性出血热病例。而本讲的话题，我们要从流行性出血热的一个'近亲'开始说起。 2000年2月17日，一名61岁居住在美国东北部佛蒙特州的男性在经历了三次寒战和发烧（39℃），恶心，呕吐和厌食后住院治疗。 检查发现两肺呼吸音清，并且在左下颌角发现一枚2×2厘米的无痛情淋巴结。 胸部X线示两肺野清晰。 然而，入院1天后，患者的病情急剧恶化，出现呼吸衰竭，严重的低氧血症和低血压，需要机械通气。复查胸部X线提示两肺胸腔积液，与他急性呼吸窘迫综合征表现一致。患者还出现了弥散性血管内凝血（DIC）和肾功能不全。 追问病史，患者所居住的房子拥有四英亩农场，在住院前2个月内，他从柴堆里清理了一个老鼠窝，在地下室观察了老鼠的行踪，并将两只老鼠困在厨房柜台下面。 实验室筛查细菌、原虫、流感病毒、腺病毒和冠状病毒均为阴性。 使用酶联免疫吸附测定（ELISA），在患者血清中检测到辛诺柏病毒(SNV)的抗体。公共卫生部门进一步在他家中抓获了四十三只老鼠，检测他们是否被汉坦病毒感染。 检测发现，五只鹿鼠中有两只是汉坦病毒抗体阳性; 所有其他鼠类动物都是阴性的。 鹿鼠  鹿鼠是一种北美大陆常见的鼠类动物，成年鼠8-10cm长，也是实验动物中常用的品种 (引自https://en./wiki/Peromyscus_maniculatus)  汉坦病毒肺综合征患者的胸片显示双下肺的弥漫性炎症渗出 让我们现在来思考以下问题：
汉坦病毒肺综合征 汉坦病毒肺综合征(HPS)，又称为汉坦病毒心肺综合征（HCPS），最初是在1993年美国西南部的四角地区（是指美国西南部的一个区域，包括科罗拉多州的西南角，犹他州的东南角，亚利桑那州的东北角和新墨西哥州的西北角）暴发时发现的。 尽管大多数病例发现于美国西南部，但由于其宿主是啮齿动物，因此该病原体分布广泛。  美国的四角地区（红色标记区域） 病因  电镜显示辛诺柏病毒在呼吸道上皮的表面 造成汉坦病毒肺综合征的病原体是辛诺柏病毒，一种汉坦病毒。 该病毒是具有包膜的二十面体衣壳，遗传信息为单链RNA。 传播 传染源：该病是一种人畜共患病。 啮齿类动物是该病毒的宿主，以鹿鼠为主要传染源。 传播方式：该病毒是通过空气传播的。病毒从啮齿类的粪、尿和唾液排出，或经气溶胶或颗粒被人类吸入而致病。病原体不会在人与人之间传播。  发病机制 进入：病毒通过吸入进入肺部。 粘附：病原体可能粘附到肺泡巨噬细胞和上皮细胞。 躲避宿主防御机制：由于病原体造成的是胞内感染，因此可首先躲避循环抗体和细胞免疫。 损伤：病毒引起的损伤是由复杂的病理生理所致。关键之一是病毒破坏上皮细胞，引起出血和液体丢失，引起进展迅速的致死性肺炎。 临床表现 早期的症状和体征是发热、乏力、肌痛，包括头痛、头晕、寒战和腹痛。 后期可出现肺水肿：咳嗽、呼吸困难和气促。  诊断 临床表现 汉坦病毒肺综合征早期表现往往很难识别，但随后该病进展迅速，常常需要机械通气。发热、头痛和肌痛往往在干咳伴、快速进展的呼衰后才出现。 2 实验室检查 通过ELISA检测血中病毒抗原或在通过逆转录法在血和组织中检测病毒RNA。 治疗 重症支持治疗用以补充液体丢失和肺损伤至关重要。广谱的抗生素可用以预防继发性细菌感染。 预防
 专家点评 汉坦病毒暴发很可能已经出现了几个世纪。在西方医学识别汉坦病毒疾病之后，对历史悠久的中国著作进行的回顾显示，与此疾病一致的综合征的相关描述可追溯至约公元960年。 造成肾综合征出血热(HFRS)与汉坦病毒肺综合征(HPS)的汉坦病毒均由野生啮齿动物携带和传播。感染以地方性流行和其他流行形式出现，通常是天然啮齿动物急剧繁殖的结果。 全世界已鉴定出11种汉坦病毒病原体种类，其分布与其啮齿动物携带者的分布相一致。患者通常在封闭的、通风不良的建筑中或在打扫时通过啮齿动物排泄物的气溶胶而感染病毒。  肾综合征出血热(HFRS)主要分布在欧亚两大洲，而汉坦病毒肺综合征(HPS)分布在美洲大陆 1951到1953年朝鲜战争期间联合国军队中肾综合征出血热 (HFRS) 的暴发引起了西方医学的重视。2000多名士兵发病，病死率约为5%。 曾怀疑该疾病的流行病学可能涉及啮齿动物，但20多年后真正才从黑线姬鼠体内分离出疾病病原体，即汉滩病毒。在接下来的几年，发现HFRS的也可以由其他病原体引起，其中包括韩国发现的汉城病毒与欧洲发现的普马拉病毒与多布拉伐病毒。 在啮齿动物群体中对汉坦病毒暴露的血清学调查表明，汉坦病毒在美国分布广泛。然而，一直在美洲大陆搜寻HFRS的研究人员却意外发现了HPS。 20世纪80年代，在美国分别从共生鼠和一个棕背䶄种中分离出汉城病毒和一种新汉坦病毒种(希望山病毒)。经过长达10年的研究，在美国发现了极少数由汉城病毒引起的HFRS人类病例。此类病例似乎非常罕见，仅2016年发生过一次暴发。 1993年春季，在新墨西哥州与亚利桑那州之间北部边界处的纳瓦霍部落成员中发现了令人震惊的一系列原因不明的发热及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病例。这一最初发病的患者人群中病死率约为80%。 这些患者的血清样本中使用针对由韩国和芬兰分离出的汉坦病毒的IgM抗体检测均为阳性。在后来的数周，证实了新发现的辛诺柏病毒为HPS的病原体。  自从1993年疾病暴发后，已在美国的35个州发现HPS病例，大多数病例发生于非美洲原住民中。美国西部和西南部各州(如新墨西哥州、亚利桑那州、加利福尼亚州、华盛顿州、科罗拉多州、蒙大拿州以及德克萨斯州)的病例远多于中西部或东部各州。 汉坦病毒感染呈季节性暴发，在中国，HFRS暴发出现于春季农作物种植的时候，另一更大的病例暴发出现于秋季。那时，农工们投入到秋收中，他们可能因为睡在关闭不严的有啮齿动物出没的小屋内而暴露于汉坦病毒。 中国每年报道的HFRS病例为16,000-100,000或更多例，而俄罗斯可能出现数千例。相比之下，美国已记录的HPS仅659例。汉坦病毒疾病的临床发作也出现于世界其他地方，如欧洲与南美洲。 历史往事
上图是一张具有历史意义的照片，拍摄于上世纪80年代中期，华山感染科的前辈徐肇玥教授（左二）、王嘉瑞教授（左四）和杨佩珍教授（右一）陪同美国CDC流行病学和病毒学专家苏珊・费希尔一霍克（左一）考察浙江天台山区的医院，了解当地流行性出血热的发病情况。（关于这张照片背后的故事，请留意我们近期春节特刊）
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