中西医结合看“辨证论治”和“辨病论治”——一论“证”概念的误区

上文已指出，辨证论治特色论者的看法没有明显错误。但是，特色论意味着要把“辨证论治”当作整理和发扬中医的重点或方向，本来应该对她做一番深入的理论探讨。由于当时的背景和学者人数还少等原因，大家匆匆往“辨病与辨证临床结合”的方向走，遗留了一些理论问题。现在有必要加深认识。

从本质上看,遗留问题主要还是怎样认识“病”和“证”。以下谨就有关问题逐一说明浅见。但本文不直接讨论“证”，而且浅见以为应该先从中医角度说清“证”，详说见另文。

2.1.怎样认识病的概念？

一般地讨论病，在中西医都是很抽象的概念。本文暂不讨论。

在一般的病概念之下，还有大体上三个层次的病的类概念。如西医内科病有感染性疾病一大类。此类下又有病毒、细菌、立克次氏体等至少三类。细菌类下又有球菌和杆菌感染性疾病两类。中医分病为内伤、外感；外感中有伤寒、温病；伤寒下有六经病等。至此，中西医的病都是病的类概念。

注意！提出病的类概念，对深入讨论辨证与辨病很有用处。

2.2.对病认识到哪个层次才能施治？

凡就诊者，自己已经认为有了病，医家的责任是弄清他得的什么病，以便治疗。

人们可能认为，只有得出西医所谓确切诊断，如肠伤寒（即病因、病位、病理都明确）时，才能治疗，而且很快就能得出这种诊断。实际上，不是这么容易，医生的思维和处理过程常常不是这样简单。中医辨病诊断过程先不说。以西医而论，五十年前，确诊肠伤寒一般需要两星期。确诊前莫非不治！很多情况是，西医也要先作出类诊断，并开始治疗。所以，病的类概念也是重要的。临床思维一般不是直接得出确切诊断，而是先作出类诊断。从大类到小类，逐步逼近具体的病。比如，大体确信是球菌感染时，治疗的针对性就已经很强。当然，西医诊断的最终目的是得出确切诊断，特别是确定病因，这是西医临床思维的基本方式。但往往闹不准，况且有的病至今原因不明，医生治不治？

2.3.中医怎样辨病？

在辨病方面，中医基本上只有类概念。比如先辨内伤、外感两类中是哪一类。假如是外感，再辨是伤寒或温病；若是伤寒，再辨是何经病。至此，所得还是病的类概念诊断，而且是中医所说的“病”。再辨，就是辨“证”了。因为最终目的是辨出“证”，上述过程都叫辨证。

应该指出，中医辨完病，还完全不能据以施治。这与西医不同，西医辨病到一小类，往往可有针对性比较强的治法。有人会说，不是可用小柴胡通治四时感冒吗？现在也有那么多非处方药。这仍然不能否认，中医必须辨出证，才能施治。

2.4.为什么中医辨病只有类概念？

这是由中医病因学决定的。特别是在外感方面，伤寒、温病之别，也不是因为病因根本不同。因此，中西医诊断之不同，在这方面最明显。或问，中医不是也有疟疾诊断么？是的。中医一般能认出这个病，但是对其病因的认识，仍然不出六淫。所以，要承认辨病是中医所短。

2.5.这样我们方可理解中医为什么要辨证，因为无法由特定的病因来区分众多的病。中医辨完病，对其特殊性的认识，还不能决定治则。辨证是短于辨病逼出来的。这主要得益于阴阳思想。

2.6.所以，辨证得出的诊断中一般不包括病因，外感尤其如此。初病时，可以勉强说有病因诊断。一旦传变，“证”就和病因的性质没大关系了。比如，风寒暑湿都可见温病卫气营血证。初始的寒因，却导致里热燥实的大承气汤证。等等。

2.7.中医不认为病因始终不变。如伤寒大承气汤证，风寒变成里热燥屎。所以，也可理解为，一旦传变，初始病因就不再起作用。诊断只以眼前脉证为据。现在我们知道，风寒暑湿等“诱因”消除之后，病仍不愈，是微生物在作怪，却不能这样要求古人。

2.8.西医认为病因不变，而且存在于疾病的始终。

2.9.中医对能认出的、与西医诊断相同的“病”，如疟疾等，也要辨证论治。

2.10.西医也有类似“证”的概念，如休克、心衰、败血症等，意指它们可因多种病因引起。但西医诊断证的时，还是要弄清病因，如感染中毒性休克、大肠杆菌性败血症等。中医对西医的“证”,还要按中医理论辨证。所以，两家的证，仍是不同概念。

2.11.西医辨病的终极目的主要是病因，论治的核心对象自然是病因，而且一治到底。

2.12.“证”是中医制法立方的依据，从理论上讲，中医辨不出证来，就无法施治。

要而言之，辨证论治与辨病论治之不同，不在“辨”上，也不在“论”上。中西医诊断，都要辨和论。二者的根本不同在于最后辨出的对象不同，施治的主要目标不同。

至此，还没有说完特色论遗留的问题。以下继续说，但着重中西医互补，故另立题目。