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喝酒、熬夜 喝酒、熬夜、体质差时，有的人会突然感到肛门内部微痛，坠胀感、总有大便的不适感觉，接着在肛门旁边产生硬块并肿起，疼痛也会逐渐增强，连咳嗽都会影响到肛门，有时还会发烧到38℃，甚至高烧，疼痛24小时都会一直存在，没有间歇期，也与排便无关，这很可能就是患了肛周脓肿。南方医科大学南方医院肛肠外科李胜龙 肛周脓肿是粪便中的致病菌从直肠与肛门分界之齿状线上的肛门小窝进入，引起里面的肛门腺发炎、化脓而形成的肛门疾病，感染并不只限于肛门腺，会进一步将肛门周围肌肉间柔软的脂肪组织部分，像老鼠打洞般一直感染扩充下去，制造出一条化脓隧道。这种脓液潴留在肛门周围的状态，就叫做肛周脓肿。 肛周脓肿成熟透后会自然破裂而流出脓液，疼痛就会很快减轻，但这一过程经过的时间会比较长，并且在脓肿破溃之前脓液会向周围扩散，导致病情加重；但若当硬块一变软（即表明已经成脓）时及时请医生切开，就会很快感到舒服，所受痛苦的时间就会缩短，病灶也相对要小。若是体表其它部位普通的脓肿，出脓后10天左右即可治好。但若是肛周脓肿就没这么简单了，因为排脓后脓腔虽萎缩变小，但以肛门小窝为原发灶之化脓隧道、瘘管仍残留着，由于细长弯曲引流不畅的特点，切开引流及使用消炎药都很难完全消炎彻底，脓肿在脓液排尽后外面创面会暂时愈合，但不久当肛门小窝内的炎性分泌物充满瘘管时，就又会从原瘘口排出，这时就形成肛瘘了。一般肛周脓肿排脓后2～3个月绝大部分都会形成肛瘘。有的肛瘘，脓液不是从肛周皮肤破溃流出，而是从原发灶的肛门小窝，直接排到直肠内，这种肛瘘叫作内瘘。 由此可见，切开排脓的治疗方法对于普通脓肿能取得良好效果，但对于肛周脓肿，却只能消除暂时的痛苦，若要达到根治之目的，还必须在其原发灶上下功夫。 1 病因 (一)发病原因 肛管直肠周围感染可分为3个阶段（图1）约99%的肛周脓肿的发生与肛腺感染化脓有关。正常肛腺大部分位于肛门内外括约肌之间，开口位于肛隐窝。当粪便和细菌通过开口进入肛腺时可引发肛窦炎及肛腺炎症，这些炎症可扩散到肛管直肠周围组织形成肛周脓肿。肛管直肠周围存在的各间隙通常由脂肪组织和淋巴组织填充，组织疏松，感染时脓肿多发生在这些间隙。其他的病因还包括损伤、异物、直肠炎、皮肤疾病等。 肛管直肠周围感染可分为3个阶段（图1）但应指出有些病灶其感染并不来源于肛腺，如有些肛管直肠周围脓肿可直接来源于肛裂、血栓性外痔破裂、脱垂性血栓性内痔、内痔或直肠脱垂药物注射后，也可来源于肛周皮肤感染、败血症、血液疾患或直接外伤，少数病例还可来源于结核、溃疡性结肠炎或克罗恩病等。 (二)发病机制 1.病理 肛管直肠周围感染可分为3个阶段：①肛腺感染阶段;②肛管直肠周围脓肿阶段;③肛瘘形成阶段(图1)。 肛腺感染后在内外括约肌之间生成脓肿，然后沿联合纤维向各方面蔓延，发生各类脓肿。向下达肛周皮下形成肛周皮下脓肿;向内至肛管皮下组织内形成脓肿或破溃;向外穿过外括约肌至坐骨直肠窝形成坐骨直肠窝脓肿，有时继续向上穿过肛提肌形成骨盆直肠间隙脓肿。脓肿可围绕肛管及直肠的下部由一侧蔓延到另一侧形成马蹄形脓肿(图2)。 2.分类 (1)按感染病菌分类：①非特异性肛周脓肿：由大肠埃希杆菌、厌氧菌等混合感染引起;②特异性感染：临床较为少见，以结核性脓肿为主。 图2(2)按脓肿部位分类：①肛提肌下脓肿(低位脓肿)：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、低位马蹄形脓肿等;②肛提肌上脓肿(高位脓肿)：包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位马蹄形脓肿等(图3)。 (3)按脓肿的最后结局分类：将肛管直肠周围脓肿分成瘘管性脓肿及非瘘管性脓肿2大类。①非瘘管性脓肿：凡与肛窦、肛腺无关，最终不残留肛瘘者，均属非瘘管性脓肿;②瘘管性脓肿：即为经肛窦、肛腺感染而致，最后遗留肛瘘者(图4)。[1] 2 诊断 本病的一般表现是，患者先感肛门处坠胀痛或刺痛，可扪及一硬块，压痛，继之疼痛加重，痛性肿块增大，并可出现畏寒、发热。在3～5天后局部可形成脓肿。低位脓肿局部症状重而全身症状轻;高位脓肿全身症状重而局部症状轻。脓肿可自行向肛管直肠内破溃自发排出脓液，排脓后疼痛缓解，全身症状好转或消失。形成肛瘘以后脓肿可反复发作。 由于脓肿发生部位不同，其症状体征也各有特点： 图31.肛周皮下脓肿 占肛管直肠周围脓肿的40%～45%，位于肛门、肛管下部的皮下组织内，上方由筋膜与坐骨直肠间隙分隔。多发生于肛门后侧方。肛门区肿胀疼痛是本病的主要症状。检查时可见局部红肿，压痛及痛性硬块，化脓后有波动感，自行穿破者可见破口及脓液。本病诊断较易，如疑有脓肿形成，作穿刺即可证实。 2.坐骨直肠窝脓肿 占肛周脓肿的15%～25%，位于坐骨直肠窝内。坐骨直肠间隙呈楔形，在肛提肌与坐骨之间，底向下是肛门和坐骨结节之间的皮肤，尖向上在闭孔内肌筋膜与肛提肌的膜连接处。炎症初起时常觉肛门部不适或微痛，继之出现全身症状，如头痛、体温升高、脉搏加快、畏寒等，同时局部疼痛加重，坐卧不安，排便时疼痛尤重。有排尿困难，里急后重。查体时可见肛门旁肿胀，皮肤紫红变硬，指诊可扪及坐骨直肠窝饱满隆起、触痛。早期作坐骨直肠窝穿刺是发现脓肿的最简单有效办法。 3.骨盆直肠间隙脓肿 约占肛周脓肿的2.5%～9%，骨盆直肠间隙位于盆腔内，下为肛提肌，上为盆腔腹膜，后有直肠和侧韧带。前方男为膀胱和前列腺，女为子宫和阔韧带。脓肿发生后主要表现为全身中毒症状，肛门局部表现不明显，指诊在肛提肌上方可摸到肿胀和触痛。由于感染位置较深，早期诊断不易，故对全身性感染中毒症状，乃至感染性休克而找不到病灶者要考虑本病可能，B超或CT检查可帮助诊断。 4.马蹄形脓肿 马蹄形脓肿是在肛门、肛管后方及两侧蔓延的脓肿，多数在后方，由后中肛腺感染所致或一侧脓肿向对侧蔓延所致，可分为高位马蹄形脓肿和低位马蹄形脓肿。临床表现除全身感染症状外，局部表现为肛管后方肿胀及触痛，后期破溃流脓。 1.临床症状 肛周持续性剧痛、受压或咳嗽时加重;可有全身乏力、发热等感染表现。 2.体征 肛旁皮肤有明显红斑，伴硬结和触痛，可以波动感,为肛周脓肿;直肠指诊，患侧有压痛性肿块为坐骨直肠窝脓肿;直肠上部的前侧壁外有压痛、隆起为骨盆直肠脓肿;直肠指诊在直肠后壁有压痛、隆起和波动感，为直肠后壁脓肿。高位肌间脓肿，肛周外观无特殊，直肠指诊在肛管上端或下端扪及表面光滑、卵圆形、边缘整齐、质硬、压痛的肿块，或有波动者为高位肌间脓肿。 3.肛门镜检 有时可看到开口，若在周围加压，还可见到脓液自开口流出。[2] 3 鉴别诊断 肛周脓肿扩张到坐骨直肠窝时，易与血栓性外痔相混淆，应注意鉴别。 4 预防 1.积极防治便秘与腹泻便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎，最终将形成肛周脓肿。此外，大便干燥硬结，在排便时易擦伤肛隐窝引起肛周感染。腹泻日久，也可刺激肛隐窝发炎，稀便也易进入肛隐窝，诱发肛周感染。因此防治便秘和腹泻对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。 2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以防止肛周脓肿及肛瘘的形成。 3.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎及肠结核等。 4.坚持每次排便后坐浴，洗净肛门，保持肛门部清洁，对预防肛周感染有重要意义。 5.如感肛门不适或灼热感，应立即行肛门坐浴并及时就医诊治。 明灯医学，关注您的健康，公众号mingdengyixue |
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