 【266】本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。方一。 柴胡八两 人参三两 黄芩三两 甘草三两，炙 半夏半升，洗 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 陈修园：少阳为病，何以谓之转属？本太阳标阳之病，不解，与少阳相火为一属。今因不解，而转属少阳者，少阳不得枢转，则胁下硬满，枢机逆而胃气不和，则干呕不能食，不能由枢而开合，故往来寒热。然尚未吐下，中气犹未伤也。脉沉紧者，枢逆于内，不得外达也。与小柴胡汤，达太阳之气，使之从枢以外出。 此言太阳之转属少阳，非少阳之自为病也。 黄元御：本太阳表证不解，传入少阳者，胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热，此皆柴胡本证。少阳之脉，弦细沉紧，若尚未吐下，而脉候沉紧者，又有柴胡本脉，与小柴胡汤，病自解矣。 刘世祯：少阳为病，论经气枢转之义，必以开阖为转移；分形层膜膈之间，当由皮腠而内犯。兹曰“本太阳不解，转入少阳”者，谓初中太阳，未经治逆，但在外因为引发之缘。客皮毛，不得外泄，乘少阳经气之虚，内入以转陷于膈膜之内，虽曰病始太阳，实则无异自病。经曰：中于胁则入少阳。盖以示经气之畔界，非谓越二阳而直中也。入少阳则胁下硬满，干呕不能食者，以腠理外闭，郁胃气布濩之门；膈膜内结，格胆阳升降之路。津气内凝于膈，故硬满以生；胆汁上溢于胃，则干呕不止（胆汁入胃则呕，入肠则利）。干呕者，声多而物少；默默不能食者，木气乘土之正象（即胆邪乘胃之义，默默但恶食之意，非全不纳食）。胃气不得外宣，胆阳不得下降，胆溢与胃逆并至，故为是证。但二阳篇内最多合并之条，故转入少阳者必太阳自罢（即不恶寒是也），证见往来寒热，发作有时，且病机尚未吐下而转坏者，乃得为少阳正病。病在少阳而脉象沉弦者，明邪气内结于膈之间，脉气必内平于筋膜之分（十二菽平于筋之分者也），故阳微结者，脉象亦沉（在外者皮肤为阳，筋骨为阴，平脉辨证之理，要当脉依证断，证依经断），不得以在沉便属入阴，遽指邪陷厥阴之内。《脉法》曰：阳明脉微沉，食饮自可。是知少阳本病，脉弦细不浮，或结之甚则应指必见沉象。与小柴胡汤畅其升达之气，当表里和而寒热并解。且以见太阳柴胡诸证，脉浮盛而微弦者，皆太阳兼系少阳之候，不得曰过经而转入也。 【267】若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。 陈修园：若已吐、下、发汗，三禁之外，又加温针助火兼伤经脉，四者犯一，则发谵语，以谵语为此证关键。可知柴胡汤证不见而罢，此为少阳枢坏之病。审其或吐下而逆，或犯发汗而逆，或犯温针而逆，知犯何逆，随其所犯而以法救治之。 此言已吐、下、发汗之禁，当审其救治之法也。补出温针，见温针虽不常用，而其为祸更烈也。时医辄用火灸，更以人命为戏矣。 黄元御：若已经吐、下、发汗、温针，谵语不明，柴胡证罢，非入阳明之腑，即入三阴之脏，此为少阳坏病。柴胡，少阳之方，不中与也，审犯何逆，以法治之。 刘世祯：少阳之邪，在半表半里之界，故有屡经误治而柴胡证仍在者，《太阳篇》其例甚多。今云若吐下发汗温针，明治经数逆之后，或因吐伤气而为悸，或因下亡血而为惊，或发汗亡津而胃燥，或温针灼荣而火逆，皆可致谵语之变。若谵语而口苦咽干，头晕目眩仍往来寒热者，即为柴胡证未罢，论治仍在少阳（ 《辨发汗后病脉证并治篇》有“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫以通津液，后自愈”一条，即此柴胡证不罢之治例也），证治未离柴胡诸法，不得称少阳坏病。必柴胡证罢而谵语仍在者。方得谓病已转坏，以谵语乃阳明、少阴、血分热结共见之证，故必详审所犯何逆，以法治之。或下实以和胃，或清荣而治心。求源施治，亦无定法可执者已。 【268】三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。 陈修园：太阳主开，阳明主合，少阳主枢。三阳合病，则开、合、枢俱病矣。关上为少阳之部位，今脉见太阳之浮，阳明之大，二阳浮大之脉，俱上于少阳之关上，是二阳开合之机俱逆于少阳枢内而不能出也。入而不出，内而不外，则三阳之气俱行于阴，故但欲眠睡，开目为阳，合目为阴。今卫外之阳气乘目合之顷，内行于阴，则外失所卫而出汗。 此虽三阳合病，而以少阳为主也。庞安常云：脉不言弦者，隐于浮大也。 黄元御：太阳传阳明、少阳，阳明腑病，而太、少之经邪未解，是为三阳合病。太阳之脉浮，阳明之脉大，胆气候于左关，胃气候于右关，胆胃不降，二气逆行，故脉上关上。胆热则甲木克土，土气困乏，故欲眠睡。平人寐则阳气内蛰，三阳合病，阳盛于外，寐时阳气不敛，郁蒸而开皮毛，故目合则汗也。 刘世祯：在阳明有三阳合病，在少阳亦有三阳合病，但在阳明，两阳之邪悉合于胃，故见腹满身重难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿、自汗诸证，热虽在经，已有阳明无所复传之象。今本篇所谓三阳合病者，盖指两阳之邪悉合于胆，故其脉则浮大上关上，其证则但欲眠睡，目合则汗。所以然者，以三阳俱感于邪，外有太阳之表，内有阳明之里，开阖不得，邪不得泄，合并内陷，悉注于枢转之内，胆气热则神昏而善眠，少阳之正象也（胆汁泛于胃则呕，入于肠则利，溢于脉则合心气之热而善眠）。阳气下起至阴，上出于命门，命门者目也；精阳气上走之窍，卫气动则行阳，静则行阴，今证欲眠睡，目合则汗者，由卫气因目合而行阴，阳邪以行阴而内薄，阳入必内与阴争（合目则阳气收藏于内），故外迫津泄以化汗，虽为盗汗，伤属阳强有余之变。三阳同时受邪，其人当卧不能起，但欲眠睡（但与少阴欲寐不同，少阴证之欲寐，必一味沉重，外证或下利，或手足厥冷，必无汗，与此有天渊之别）。凡三阳合病，必不能起于床，经所谓坐不得起卧者，便身全三阳之病是也（语见〈著至教论〉）。外证必醒时微感恶风（醒时必开目），合目将睡，则怫然身热，濈濈多汗。以无躁烦之变，故知邪未入阴，留注三阳界。病为三阳之合，乃脉至独见浮大（太阳脉浮，阳明脉大），反不兼本经弦细之象者，因三阳并论，少阳之气当不能胜二阳，譬之开阖两阻，自无心显其枢转之用。此平辨至精之义，所谓权轻重之妙，而活法之至微者也。假令脉变稍殊，方治宜随进退，苦脉但浮大者，宜白虎汤加人参、桂枝为剂；苦合目时脉转急弦，开目汗多，旋又浮大上关，宜小柴胡法加桂枝、白芍、石膏、牡蛎治之。本证复用虚实之辨，若口渴发热，脉浮大外盛者，此为有余，宜用竹叶石膏汤清其经热；若不发热不渴，脉浮而按衰，便为虚候，又宜人参桂枝汤温里固表。于是知证同而脉异者，固未一例求也。 |
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