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对低血压的认识 低血压和高血压都是临床上常见的病证。低血压最常见的症状是头晕，全身无力，收缩压常低于 90mmHg，舒张压常低于60mmHg。从中医角度来看，常是气虚、阳虚、或气血两虚。早年在治疗低血压时，常首选补中益气汤，气血两虚选归脾汤，按理说应该是正确的，但临床疗效不佳，病人服了一段时间，血压仍然上不来，仅乏力心悸症状有所改观。对此，思索了很长时间，不得其解。 后来，在温习《伤寒论》的过程中，看到甘草干姜汤、四逆汤、理中汤时，突然醒悟，应从阳气虚衰、中气不足入手，不能仅局限于气虚，应大力温阳，温通血脉。于是，在以后的临床上，再遇到低血压患者，就将上述三方合并，组成以附子理中丸为主的方剂进行治疗，很快就收到了明显的疗效，患者在服三五剂药后血压就开始上升，头晕乏力、怔忡等症状随之消失。 临床上，一些患者除了血压低，还伴有西医所称的贫血，即中医的血虚证候，这时，再加入当归补血汤（黄芪、当归），效果就更全面了。用这个方子治疗低血压，虽说升压快，但有时药一停，个别患者易反复，针对这个情况，又参考了有关资料，加入了大量枳实、五味子等药，组成新的升压方子：生黄芪30g，当归15g，枳实60g，附子15g，干姜15g，甘草10g，五味子10g（辽宁名医彭静山曾用枸杞子、五味子两药泡水喝治低血压）。经过临床验证，疗效可靠且稳定，基本上解决了低血压的问题。 方解： 当归补血汤补气养血，四逆汤回阳救逆，治四肢冰凉（低血压妇女常见）。甘草干姜汤出自《伤寒论》第29条，主治虚人外感误用桂枝汤发汗，致使阴阳两虚而见厥逆、足挛急、烦躁不安等危症。先用甘草干姜汤温中以复其阳，阳复则厥回足温，再用酸甘化阴养血的芍药甘草汤，阴血得养，则足挛急自伸。本条之厥逆是阳气不能达于四末，低血压之头晕是阳虚不达于头脑，其实两者都是低血压，只不过血压低的程度轻重而已。 现代药理证明： 干姜辣素，口服后能刺激口舌及胃黏膜，可引起反射性交感神经兴奋而抑制副交感神经，从而使血压上升，血液循环加快，达到抗休克的目的，这便是干姜温中救逆的药理基础。 枳实是益气升压药，味苦性微寒，有破气行痰、散积消痞之效。这一说法已成为历代本草书籍的共识。但据现代药理研究，枳实能收缩平滑肌，因此被广泛应用于胃扩张、胃下垂、脱肛、疝气、子宫脱垂。这些病的病机是中气下陷，应当用补中益气汤，而枳实也能治之。说明枳实不但不是破气下气药，反而是补中益气药。藏医藏药将枳实和人参归为一类，都当补益药用，看来是很有道理的。其实，《神农本草经》就记载枳实有“止痢、长肌肉、利五脏，益气轻身”的作用。所以大剂量枳实治疗低血压也是有理论基础的，临床实践证明也是有效的。 五味子，孙思邈谓：“五月常服五味子，以补五脏气。遇夏月季夏之间，因困乏无力，无气以动，与黄芪、人参、麦冬，少加黄柏煎汤服，使人精神倍加，两足筋力涌出”， “六月常服五味子……在上则滋源，在下则补肾。”现代药理证明，五味子有强壮中枢神经系统的作用。 总之该升压汤具有温阳益气、滋阴养血、升高血压的作用。 【验案一】 彭某，男，72岁。2010年7月10日就诊。 主诉：头晕，心悸，无力，血压60/40mmHg，已服几盒人参生脉饮，不效。 刻诊：舌淡，苔薄白，脉双寸沉弱，关尺濡细，面白，饮食、二便基本正常，腰稍痛。辨证：心肾阳虚，气血不足。 处方：生黄芪20g，当归15g，附子10g，干姜15g，甘草15g，枳实60g，桂枝10g，五味子10g，麦冬15g，杜仲30g。3剂，水煎服。 3日后复诊：头已不晕，心亦不慌，腰稍好些。血压110/80mmHg。患者要求再服几剂药以巩固疗效，续服10剂，痊愈。 低血压不仅有上述偏虚偏寒的证，虽然临床上大多数低血压也属这一类，但不可太过于死板，临床上偏热偏实的火郁证低血压也能见到。我最近治疗的一例刘姓妇女就属于此类。 【验案二】 刘某，女，62岁，以头晕为主诉求诊，血压70/40mmHg，说女儿给买了好多盒生脉饮，喝完还是这样。（临床上常遇到这种情况，每诊断为低血压，就服生脉饮、补血露类，怪哉！） 刻诊：舌尖边红，苔黄腻，口干苦臭，脉弦滑微数，能食，大便偏干，小便赤热，一派火郁三焦、气机不利之证。 处方：黄连10g，黄芩15g，黄柏15g，制大黄20g，栀子15g，沙苑子30g，钩藤15g，生甘草10g。3剂，水煎服。 3日后复诊：告知服药后每日大便3次，头脑清醒多了，头也不晕了，现血压110/70mmHg。上方减大黄，略为调整，又服5剂，一切恢复正常。 从上案可以得出一个认识，中医看病，切不可拘泥于西医病名，一定要用中医的辨证方法，有是证用是药，尽管低血压大多数相当于中医的阳虚、气血虚，但还是有不同的。死板教条是临证的大忌，切记！ 【验案三】 李某，男，36岁。1992年5月7日初诊。自述血压偏低已近2年，迭服补剂而愈重。现头目眩晕，神疲乏力，心烦急躁，夜寐梦多，心悸气短，饮食无味，大便偏干，舌红苔厚且干，脉沉细滑数，血压75/52.5mmHg（编者按：原文为“血压BP：10／7kPa”，此处数值为换算而来，余同）。证属湿热郁滞，气机不畅。治以芳香宣化，疏调气机。 处方：蝉蜕、片姜黄、川楝子各6g，僵蚕、藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各10g，大黄1g。嘱其停服一切营养补品，饮食清淡，每天散步2小时。 服药7剂后，诸证减而大便偏稀，血压97.5/67.5mmHg。原方加荆芥炭10g，防风6g，灶心土30g（先煎），以此方加减服用20余剂后，精神爽，纳食香，血压维持在（120-97.5）/（75.0-67.5）mmHg，而告病愈。 （以上案例出自《赵绍琴临证验案精选》） 低血压证辨治 1、李克绍（山东中医学院教授） 中医治疗低血压，必须有症状作依据，如果毫无症状，则多不作病理来看待。正如有的医书上记载：“有不少人血压经常90～100/50～60毫米汞柱，却健康无病”。 病理性的血压过低，多为营养不良或久患消耗性疾病所引起，一般都有原发病的病史和症状作依据。依中医辨证，这些都应归属于气血不足的虚证范围之内，它和肝阳上亢或上盛下虚的高血压症正相反。所以治疗大法，一般是血压过高者应清降潜镇，而过低者则当温补升提。 基于上述看法，我临床遇到低血压的病人，是找出其原发病之后，在其相应的处方中酌加人参、五味子一般都会起到升压的效果。 这是因为：人参能补五脏，益精气，增强心血管搏动的能力；五味子是酸敛强壮药，酸敛之性也具有升压的作用，如《用药心法》所说：“收肺气，补不足，升也”。用人参、五味子等补益之药治疗低血压，是从生脉散的“生脉”二字悟到的，也是把低血压的现行症及其可能的发展过程联系在一起加以考虑的。人所共知，有的低血压症，是休克与昏厥的早期或边缘，而人参、五味子就常常是这些危急症状的抢救药。 低血压症也有用现代医学找不出致病原因，而只据中医辨证便可取得疗效的，曾治一例低血压症，疗效甚为满意，兹介绍如下。 张xx，女，年四十余，山东中医学院保健室保健大夫。十年前感觉胸闷，找西医检查，诊断为原因不明低血压症，治疗一年无效，请中医诊治。主诉：胸闷气短。诊得：舌淡，脉沉迟，四肢发凉。 证为胸中寒饮，阻遏胸阳，治宜温阳化饮。予以四逆加人参汤：红人参9克、干姜15克、炮附子9克、炙甘草9克(水煎服)。服药一剂，症状显著轻松，连服一周，诸症消失，至今已近十年，血压一直正常。 2、张殿民（山东中医学院副教授） 现代医学所谓之“低血压”，当包括于中医的“诸多不足”之中。治疗则须血虚者补血，气虚者补气，阴虚者滋阴，阳虚者扶阳，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。临床常见一些身体尚好而单纯低血压者，如无其他不适，勿需治疗，生活调摄得当，自然恢复。 如遇并发心率偏慢，体温偏低，甚至出现周围血象偏少，予常按“虚劳里急，诸不足”以黄芪建中，血虚者加枸杞、熟地，气虚者加苔参、白术，阴虚者加玉竹、麦冬，阳虚者桂枝易肉桂，加仙茅，不眠者桂枝易肉桂，加知母，多眠而头目不清醒者加半夏、佩兰。每每收效较好。 急性感染性休克，中医称厥逆，血压急降亦是常见体征。除按休克对因治疗，中药升压中的人参、麦冬、五味子或人参、黄芪、升麻等制成药液随液体静脉点滴，已是中西医结合处理急症的手段之一。但虽属急症，处理时亦不宜脱离中医原则。 一九七五年七月，遇一女性急症患者，二十三岁，潍坊市人，职业会计。面色苍白浮肿，目眶发黑，精神疲惫。频频作吐，吐物清稀，肢体瞤动，振振如擗地状。家属代其述说四天来未进汤食，进则全部吐出；小便已经两天少下，下约五十毫升。舌嫩胖质淡白，有齿痕。尺肤（两手肘关节下至寸口处的皮肤，称为“尺肤”）足胫（小腿），冷过肘膝。两脉似有若无。 测血压40/30mmHg。尿常规，蛋白(++)，颗粒管型(+)，白血球3-4/高，红血球少许，N、P、N37.3%，二氧化碳结合力27%。现代医学诊断：慢性肾小球肾炎，尿毒症。中医诊断：少阴寒化，厥逆无脉。 急以纠正酸中毒外，同时用真武汤加人参30克、紫苏15克、杏仁4.5克，水煎代茶，徐徐频饮。药后即不吐，翌日血压升至100/70mmHg，三剂后，尿蛋白(+)，颗粒少许，脉出身热。 又三剂，尿蛋白少许，脉沉缓有力，饮食增，面色变润。三诊时原方减人参至10克加桂枝10克，猪苓10克，小便日夜约3000毫升。四诊时，症状全减，蛋白消失，管型未见。住观察室七日，入病房休养治疗。后生一男孩，今已十岁。 真武汤扶阳利水，紫苏叶，杏仁宣提肺气。上焦得通，下焦得下。君用参附回阳救逆，较单纯用参芪升压优越。由此看出，虽急症，亦需辨证用药。 3、邵念方 相修平（山东中医学院附院） 现代医学所谓的低血压是继发于一些心、脑血管疾病以及植物神经调节功能紊乱下临床表现的综合症候群。从祖国医学中来看，多属于虚劳症、脱症、眩晕、心悸等。诸症多因劳累或饥饿，或猛然站立后诱发或加重，测血压下降，常低于本人正常血压20毫米汞柱以下，做心电图检查均有不同程度的心律失常，尤以心动过缓多见，少数伴有心功能不全。 从辨证求因分析上，虽然病情错综复杂，但不离乎五脏所伤，不外于阴阳气血亏虚所致。临床上尤以气虚阳虚为常见，属心阳虚、肾阳虚、脾阳虚者最多。故辨证分型如下： 一是中气下陷 治则：补中益气。 常用方药补中益气汤加减：黄芪30克，党参15克，白术12克，陈皮9克，升麻9克，当归9克，柴胡6克，云苓15克，苡仁24克，山药15克，甘草6克。水煎日一剂。 如病人刘xx，男，36岁，因多年来大便溏泄，日2～3次，纳呆，乏力，面色萎黄，舌淡体胖，苔白，脉沉细，血压波动在100/60毫米汞柱，胃肠钡餐示慢性结肠炎。曾多次服土霉素、黄连素效果不佳，服上方10余剂症状明显减轻，后又感腰酸肢冷，小便频，上方加淡附子6克，肉桂4.5克，数剂后症状基本消失，后给予金匮肾气丸和补中益气丸交替服用巩固疗效，病愈。 二是心肾阳虚 治则：温补心肾，兼养精血。 常用方药：人参四逆汤合右归丸加减：人参15克，制附子12克，干姜9克，肉桂9克，杜仲12克，菟丝子12克，鹿角胶9克，熟地24克，枸杞15克，桑螵蛸9克，莲须9克，水煎服日一剂。 如一住院病人刘xx，男，60岁，因胸闷、心悸、气短、汗出、腰酸肢冷，面色苍白，小便频，舌质暗红、苔白、脉迟缓，测血压90/50毫米汞柱，心率45次/分，做心电图示：下壁心肌梗塞，服上方3剂后诸症减轻，心率60次/分左右，血压100～160毫米汞柱，之后配合卧床休息，吸氧，月余后诸症消失，心率、血压均正常，做心电图示陈旧心梗而病愈。 |
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