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神经内分泌泌肿瘤特别是胃肠胰神经内分泌肿瘤最常见的远处转移部位就是肝转移，超过60%的病人会出现肝转移，肝转移往往也是肿瘤进展最快的部位，肝转移的肿瘤负荷大小可以影响病人的生存期和全身药物治疗效果。中山大学附属第一医院消化内科陈洁 神经内分泌肿瘤肝转移从转移病灶的分布上大致可以分为三种类型，第一种是单个转移病灶，这种转移大部分可以通过手术切除或局部消融治疗；第二种是一个大转移灶周围再有一些小转移灶，这种转移也可以手术切除或者手术切除加上局部消融治疗；第三种转移称为弥漫型转移，就是转移病灶全肝弥漫分布，这是神经内分泌肿瘤肝转移最常见的类型，占到60%以上，对于这种类型的转移手术、消融等手段就没有用武之地了，有效的治疗手段是肝血管介入治疗（请参考我之前发布的我们团队的肿瘤介入治疗专家王于教授的科普文章“神经内分泌肿瘤肝转移治疗利器之肝动脉栓塞术（TAE）”）。 由于大部分神经内分泌肿瘤肝转移病灶血供丰富，对于缺血非常敏感，因此通过选择合适的血管栓塞剂，栓塞其主要供血动脉，阻断肿瘤的血供，就可以达到让肿瘤缺血坏死的目的。由于国内之前对于神经内分泌肿瘤肝转移的栓塞治疗缺乏经验，不少医院采取了肝癌的栓塞治疗方式处理神经内分泌肿瘤肝转移，即肝动脉化疗栓塞（TACE），这种方式对于神经内分泌肿瘤肝转移并不适用，第一，用于肝癌TACE治疗的局部化疗药物对神经内分泌肿瘤并无作用；第二，因为需要使化疗药物沉积于瘤床，肝癌的TACE往往采取的是液体栓塞剂碘油，而碘油对于血管的栓塞不如小粒径固体栓塞剂彻底。因此我们团队在经过了长达五年左右的摸索后采取了使用固体栓塞剂，不加任何化疗药物，对神经内分泌肿瘤肝转移病灶供血的肝动脉分支进行超选栓塞、分期分次栓塞的方法进行治疗，取得了非常好的临床效果（如后面的病例所示）。 但是TAE并不是对所有病例都一定有好效果。对于部分血供极不丰富的肝转移瘤，或者满天星一样弥漫转移、转移瘤之间完全没有清晰界限的肝转移，或者ki67指数较高的G3级肿瘤、以及神经内分泌癌的肝转移，TAE治疗就不是一个有效选项。 此外，肝转移的介入治疗仅仅是针对肝转移瘤的一个局部治疗，在此基础上还要配合全身合适的药物治疗，才能取得良好的效果，药物治疗的选择原则请参考我的科普文章“治疗神经内分泌肿瘤的药物有哪些？如何选择？”临床上我们会通过MDT讨论确定每一个病例是否适合介入治疗，全身治疗该用什么药物。 对于部分患者关心的已经肝转移了原发病灶是否手术切除的问题，我们目前的经验是如果原发病灶肿瘤负荷很大，或者已经引起了局部的压迫、梗阻等症状，在肝转移瘤经过TAE治疗充分减瘤后可以进行原发灶的手术切除。但如果原发灶很小，在全身肿瘤负荷里占比也很小的话，就没有必要去切除原发灶了。 无论是肝转移的介入治疗，还是原发灶的手术治疗，总体而言都属于减瘤治疗，达不到很多患者希望的根治性治疗的目的。但对于分化好的G1/G2级胃肠胰神经内分泌肿瘤或者类癌/非典型类癌，充分的减瘤治疗可以大大改善患者的一般状况，延长药物治疗的有效时间，最终可能会延长患者的生存时间。 最后分享我们团队治疗的一例胰腺神经内分泌肿瘤多发肝转移：TAE 生长抑素类似物联合治疗。 |
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