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患者中年男性，公司老板 主诉：反复腰痛2周 现病史：患者于2周前提重物上楼后出现腰部不适，自觉稍酸痛，未引起重视，休息两天自觉缓解，遂乘长途飞机外出出差，出差回家后腰痛明显加重，无法直腰，翻身困难，予以按摩、针灸、理疗无好转来诊。 伤科查体：患者稍胖，腰曲偏大，强迫前屈体位，行走时右下肢稍跛行，右侧髂后上棘处压痛，右侧髂前上棘处可触及撕裂样损伤（较轻微），右侧脐旁约三指深压痛，右侧股骨小转子髂腰肌附着点压痛，双下肢不等长，右下肢短。 影像学检查：缺 初步诊断：急性腰扭伤：右侧腹斜肌损伤；右侧腰大肌劳损 治疗： 1、右侧腹斜肌治疗手法 2、右侧腰大肌松解 疗效：患者直腰时无痛感，行走明显轻松。1周后随访，无不适。 讨论： 1、进一步询问得知，患者提重物上楼时是左右手交替提物，为什么患者腹斜肌损伤在右侧？ 2、患者腰大肌劳损是如何发生的？ 【参考答案】 患者平时经常久坐，加上因为侧身或跷二郎腿等姿势，导致脊柱两侧受力不均，右侧腰大肌短缩劳损，因此在单手提重物时，右侧更容易出现腰腹部肌肉运动的不协调，导致腹斜肌损伤。其后由于患者右侧腹斜肌损伤，双侧受力不均衡，经过长途飞机的久坐，进一步加重了右侧腰大肌的劳损。 【一点思考】 个个：因为考虑到腹斜肌的损伤也会引起骨盆的旋移和下肢的代偿，我在最初回答问题的时候把焦点放在了腹斜肌上，猜测患者因为左手肌肉力量要弱于右手，因此左手提物时，右侧腹斜肌为了协助维持身体的平衡，处于紧张状态，此时可能会因为用力不均，导致胸廓与骨盆发生相对扭转，发生腹斜肌损伤；或是因为换手时候的身体扭转不协调导致了坠积点处的损伤。其后由于腹斜肌的损伤进一步导致了右侧腰大肌的劳损。 询问谢老师后得知，他认为这个患者应该是一个慢性劳损基础上的急性损伤。谢老师并未完全否定我的推测，只说这其实也是可能性之一。但是我后来细读案例重新考虑了一下，为什么老师会判断这个劳损是在损伤之前发生的呢？后来发现我的推测存在两个问题：①患者的腰曲加大是如何发生的？如果腰大肌的劳损单纯是因为腹斜肌导致的，短时间内可能并不会出现腰椎曲度的改变，那么患者可能本身就存在腰大肌的相关问题，再结合患者年龄、身份和职业，对于腰大肌劳损原因的判断就会不同了。②查体中提到髂前上棘的口子很轻微，而且一开始休息两天自觉缓解，说明腹斜肌损伤并不是特别严重，那么它对于骨盆的牵拉旋移可能就达不到令单侧腰大肌劳损的程度。（以上是我个人的看法，欢迎大家一起讨论） 这次很多学员都有参与讨论认真分析，我看到有好几个学员都一针见血地猜到了腰大肌慢性劳损，分析出了损伤的原因，能感受到大家的进步，要再接再厉呀！ 【学员讨论】 范锐-针推：患者腰大肌损伤应该是在搬重物上楼，在前屈位姿势下，髂腰肌发力过猛所致；腹斜肌损伤推测出差途中有托举行李箱的动作。在腰大肌损伤前提下，做转身侧举很容易拉伤腹斜肌！ 熊青：腰大肌劳损由来己久，中年油腻男大腹便便，因为腹部肌肉和腹容物下坠致腰大肌受牵拉，长期劳损肌无力，以致腰曲过大，骨盆前倾，尤以右侧为重，而提拉重物上楼对腹斜肌牵拉造成撕裂伤，病从弱处走，故腹斜肌损伤自然在右侧。 明日^o^扉：1.一般人都是右手使用比较多，虽然是左右交替用手，右手能持续提重物的时间应该长于左手，右侧受压厉害，故腹斜肌损伤在右侧。2.腰大肌应该是提重物超负荷引起损伤，又加上坐飞机久坐 乔二锁-手法：从文字里了解:患者体胖，又是白领，长时久坐导致腰大肌劳损，也就是闲死的腰大肌，所以腰曲过大，至于腹斜肌损伤，是老伤新发，文字里没有提到患者翘二郎腿，我猜想患者经常右腿搭在坐腿上。 黄君平-针推：1.患者提重物上楼，左右手交替的时候，腰腹部有一个扭转的力，由于左手力量较弱，换手的时候，需要右侧腹斜肌扭转更大的角度，所以右侧腹斜肌受伤。2.腰大肌损伤的原因是长期久坐，缺乏锻炼，臀大肌无力，导致腰椎曲度加大，腰椎的稳定性变弱。在伤了腹斜肌的情况下，加上出差，疲劳，发生腰大肌损伤。 枫桥：患者弯腰提重物，首先考虑提多重的物品？根据现有的患者资料，患者应该是右手提重物上楼时发生的损伤。如果物品又重又大，我们一般人右手有劲，当左手提不动时，会很快换到右手。那么应该是用右手提重物上楼的时间更长一些。右手提物上楼时，物品有多重，患者就使多大的劲，身体则要更努力地向左方倾斜，这样的话，右侧腰大肌和腹斜肌则就处于拉伸和负重的状态下。根据文中叙述，患者身体稍胖，应该平时锻炼不多，长期处于休眠状态下右侧腰大肌和腹斜肌，突然负重，时间又长，用力拉伸，就容易损伤了，这也就是我们所说的腰急性扭伤了。一旦发生损伤，右侧腰大肌和腹斜肌如果直腰就会加重疼痛，所以患者为了减轻痛苦，就弯腰行走，直不起腰。 世上无难事，只要用心做：患者提重物上楼梯时重力是垂直的，左右手交换时扭转的力是斜的，两种力不协调，右边腹斜肌与呼吸肌及利右手有关，人运动时的人的整体运动么系统有联系，左升右降，不好意思，我的表达能力不行，想的讲不出来不好意思。 赵海云：患者腰曲加大，考虑患者右侧的腰大肌劳损是以前就有的。右侧骨盆旋前致右倒腹斜肌紧张再加上提重物加重了腹斜肌的负担造成损伤。腰大肌的劳损是久坐造成的。 天明-爱好者：腰曲偏大说明腰椎的稳定性偏低，所以患者在提重物上楼的时候，损伤的应该是腰大肌，他的症状是:稍酸痛。判断应该是腰大肌损伤的可能性比较大。腹斜肌损伤是因为腰大肌受伤后，腰部肌肉的整体关系失衡，再加上久坐，累及腹斜肌，右侧损伤不一定跟右利手有关，但是一定跟他的坐姿有关。他可能存在跷二郎腿或者做的时候身子往一边歪。 Dr.Fung：1.患者损伤前就有骨盆问题，右侧后倾，所以导致右侧受力时更容易损伤。 2腰大肌应该是坐飞机，身体长时间前屈，产生劳损 康怡：是因为左手提重物时，右手可用楼梯扶手借力，而右手提时，则要更多地往左侧倾斜吗？ 王麒凯-针推：根据文字病史：1右侧腹直肌腹横肌本身有慢性损伤；2患者体胖使腰曲加大，腰大肌功能变弱失活。 明安-中医：患者的腹斜肌损伤应该是以前就有的，考虑与工作有关，长期久坐形成的慢性坠积点。在提重物时因为过劳而诱发加重了。2：腰大肌的损伤，考虑与腰曲过大加上长期久坐，腰大肌功能减弱有关。 刘氏推拿：提重物上楼梯伤腰大肌，考虑物重身体没有展直腰大肌在压缩状态下再强行提脚上阶，引起筋膜拆皱再积累埋下腰疼伏笔。腹斜肌因持重换手而损伤。 持之以恒：1，右侧腹斜肌损伤，因为提东西上楼梯，右手抓扶手用力，和左手有个相对力 2.腰大肌劳损，本身患者就胖，又在腰扭伤没有好利索就坐飞机！ 曾涛：飞机️ 久坐患者腰大肌长时间处于收缩痉挛状态，导致腰痛加重 Rainbow：1.如果右利手，送物到左手，从左手取物，都是右手主动，右手做功距离长，受伤机会更大；2.休息2天的缓解，仅为未复位情况下的弱平衡。坐飞机，长时间迁就病态弱平衡，导致同侧腰大肌累死。 Sunday：看起来很简单的一个案例，思考起来才发现好多问题，有没有可能是：患者偏胖，楼梯右边有扶手的存在，左手提物时重物的压力可以分一些到对侧，而右手提重物时压力全在髋关节，髂前那里。 至于腰大肌的损伤，跟肥胖，原来右侧腰痛还没完全缓解，长途飞机上半躺卧时会不自觉的迁就疼痛的部位导致腰大肌的损伤。 皓水：左右倒换手，但右侧做功多，右侧损伤，微胖，身后倾，右侧腹斜肌损伤;微胖，骨盆前倾，长时间坐飞机，右侧腹斜肌损伤，臀大肌损伤。 本云：患者第一次有症状没有查体，而这次冶疗的诊断查体是经过了长途的飞机，而久坐患者有没有翘二郎腿，是哪只脚在上？全面了解才能全面分析，这次是右侧有问题但上次是右侧吗？我们都没有查体，所以老师说的还原现场对于我来说觉得很难，很多老太太突然腰痛，你问她，她只说跟平常一样，没做什么特别呀，突然就痛了这也是我本想问老师的问题，但这个问题太大，太难回答了。个人观点 |
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来自： sunshinems > 《拔筋通络》
