《孙文垣医案》脾胃病辨治特色

神秘的侠客d83f 2020-02-02

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周　超

(安徽中医药大学中医临床学院，安徽　合肥　230038)

摘要：分析《孙文垣医案》中脾胃病的辨治特色，学习孙文垣的学术思想精华与辨治方药特点，扩展临证思路，从而提高脾胃病的临床辨治水平。

关键词：《孙文垣医案》；孙一奎；脾胃病；新安医学；辨治特色

孙一奎，字文垣，号东宿，别号生生子，安徽休宁县人，曾游历湘、赣、江、浙等地，广询博采，治验颇多。《孙文垣医案》按孙氏行医地区顺序编写，少叙医理，多论证治，其中治疗脾胃病验案颇多。历代医家无不重视脾胃，《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生……善治病者，唯在调理脾胃。”孙氏临证亦重视后天脾胃，常施丹溪之法化痰消积，或仿汪机之说温补阳气，辨治特色鲜明，临床验案颇多。现将《孙文垣医案》中的脾胃病辨治特色总结如下。

1　实证重痰湿、食积之因，多仿丹溪化痰消积

孙一奎私淑丹溪学说，遵“百病多由痰作祟”，治疗杂病多从痰立论[1]。孙氏治疗脾胃病实证多从痰湿治，临证用药常采用二陈汤加减化裁，《丹溪心法附余》曰：“盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解。”言二陈汤是燥湿化痰的基础方。“周芦汀乃眷胃脘痛”案患者“胃脘痛，手心热，呕吐不食者四日”，孙氏先投以清热止痛末药2钱，火暂息，痛遂止，又予总管丸防痰积再作，次日服二陈汤加枳实、姜黄、香附、山栀子、黄连化痰祛热，行气止痛，为防痰积未尽，复与总管丸三钱以下痰积。“灵岳乃眷胃脘痛头晕如麻”案患者因外受风寒，内有痰热，两相搏结，致“胃脘疼痛，手心热，头晕，舌麻，两太阳痛，背心亦胀，内热而外恶寒，必厚被盖覆，得微汗乃解”，方用二陈汤燥湿化痰、理气和中。《医学正传》云：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深。”饮食不节，过饥过饱，损伤脾胃；五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，碍伤脾胃，食积气滞，气化失职，百病丛生。孙氏治疗脾胃病亦多从饮食停积着手，施以丹溪保和丸消食和胃，顺气导滞。“吴九宜先生早晨泄泻”案患者“每早晨腹痛泄泻者半年，粪色青，腹膨胀”，孙氏以丹溪保和丸消食下积，后用东垣木香化滞汤理气和胃，令六脉得复，胃气得养。

2　虚实夹杂，多以扶正固本，正胜则邪退

脾胃病常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等因素所致，临床表现往往虚实夹杂，感受外邪，邪盛入里，或误下伤正，或内伤饮食(暴饮暴食、恣食生冷、过食肥甘、嗜酒无度)，都可以损伤脾胃，脾胃一虚，外邪易犯。《伤寒论》曰：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚损则气血亏耗，正气亏虚。在辨治脾胃病属虚实夹杂者，孙氏多以扶正固本为主，祛邪外出为辅，“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。“张怀赤公早晨泄泻下元虚寒”案患者“每早晨肠鸣泻一二度，晚间泻一度，年四十有二，且未有子”，孙氏诊为中焦有痰湿，君相二火皆不足，施以六君子汤益气健脾、燥湿化痰，又加补骨脂、肉桂、益智仁、肉豆蔻温补脾肾，涩肠止泻，以达正复邪退、治疗疾病的目的。“张近川胃脘痛”案患者本为内伤外感，正气亏虚又复感外邪，加之过服发散消导之剂，更损正气。孙氏定方小建中汤温中补虚、和里缓急，加一味香附理气止痛。“屠学恒乃眷产后作泻”案患者“产后欠补养，精神疲困，腹中间作痛作泻”，产后气血亏虚，脾胃虚弱，脾虚湿困，而致腹痛泄泻。孙氏诊为产后亏虚，脾胃失养，以六君子汤益气健脾、燥湿化痰，扶助正气以养气血。

3　脾虚湿困，法以温补升提，升阳兼渗湿

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾主运化水湿，喜燥恶湿，脾失健运则输布失职，一身水液泛滥。脾气虚弱，不能运化水湿，临床可见大便溏泄、身重肤肿等表现；湿性重浊，为阴邪，易困遏脾阳，脾阳不振，则升清降浊失职，临床常见脘腹胀闷、不思饮食、泛恶欲吐、口淡不渴、大便溏泄等。徒健脾而湿不去，徒利湿而脾愈虚，唯升阳渗湿能使二者兼顾[2]。孙氏法从温补升提，升阳兼渗湿，多用益胃升阳渗湿汤。“舜田臧公气虚中满”案患者“胸膈痞胀，饮食少”，时医投以消导行气之品，而致“大便溏泄，两足跟踝皆浮肿，两脉沉而濡弱”，孙氏诊为气虚中满，认为“庶清阳升，则大便可实；浊阴降，则胸膈自宽”，遂以温补兼升提立法，予益胃升阳渗湿汤加减。方中人参、白术、炮姜、肉桂温补脾阳，黄芪、升麻补气升阳，茯苓、泽泻、苍术、防风健脾利湿。“吴仲峰脾泄”案患者“自春至秋，脾泄不愈……面色黄白带青，两颐浮肿，四肢亦浮，四肢逆冷”，诊脉“六部沉微，而左尤甚”，表现为一派虚寒之象。脾主四肢，四肢逆冷为脾阳不充，两颐为肾经所过，浮肿乃肾气不足。《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚水湿不化，肾虚气化失司，水湿不走常道，与大便并行，发为泄泻。孙氏合观脉症，以温补升提立法，投以东垣益胃升阳渗湿汤加减，方中人参、白术、黑顺片、炮姜、黄芪、升麻温补升提，茯苓、益智仁、苍术、泽泻、防风升阳渗湿。

数值模拟结果表明：滑坡变形主要集中在中前部，特别是右侧中部(高程170 m～200 m)位移明显较大，且前部位移比中部位移要大，另外局部后壁也出现了较大的位移，详见图11(工况6，较危险工况)。基于上述8个工况下的数值模拟结果推断，该滑坡在库水位作用下将发生前缘蠕滑、后缘拉裂、中部剪断的三段式破坏模式。

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4　虚证多责之脾肾二脏，遥承汪机温补下元

脾虚化源不足，五脏之精少而肾失所营；肾阳虚衰则脾失温煦，运化失职而致泄泻等脾胃病。孙氏认为：“病由下元不足，元气升腾于上，故渴而多饮，以饮多，小便亦多矣。今大补下元，使阳气充盛，熏蒸于上，口自不干。”命门元气不足或相火衰弱，在中表现为水谷不化，在下表现为清浊不分等脾胃系统病症[3]。孙氏尤其重视下元虚寒,为此制壮元汤以温补下元，下元得补，则脾阳健运，清升浊降。脾胃虚证应重视脾肾二脏，常益气与温阳合方，补脾与温肾同用。“姚惠斋夜多泄泻”案患者“夜多泄泻”，此阳气大虚，虚中有寒，孙氏法当温补下元，兼之升举，壮元汤去茯苓、干姜、砂仁，治以人参、黄芪、白术、白芍补益中焦脾气，附子、肉桂温补下元，杜仲、补骨脂滋补肝肾，升麻、防风升举阳气。“程妪年八旬头晕脚软大便溏泄小水淋沥”案患者“大便溏泄，小水淋沥”，此为下元虚惫所致，予人参、黄芪、白术、山茱萸、杜仲、茯苓、山药以温肾健脾，涩肠止泻。“何洗心虚寒肾泄”案患者“每饮食稍冷，饘粥或稀，必作胀泻”，孙氏诊其为下元虚寒所致，法当温补，选用补骨脂、杜仲、菟丝子、山茱萸温补肾阳。孙氏“固本培元”思想根据《内经》“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原”之说，形成肾间动气学说[4]，是其思想上的一个创新。