从“冬伤于寒,春必温病”辨析温病伏气病因说

神秘的侠客d83f 2020-02-02

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张　颖，康小宝

(陕西中医药大学第一临床医学院，陕西　咸阳　712046)

摘要：伏寒化热历来是伏气温病的病因说明。文章对此提出了质疑，并重新分析了春温的基本病因病机，对“冬伤于寒，春必温病”的内涵进行了发掘和阐述，认为“冬伤于寒”即伤于藏精，阴亏阳旺，内热蕴滞，遂成春温。在此基础上主张不要一味从外感六淫角度去认识温病，要重视人体内部阴阳失衡的状况以及引起这些变化(如阴虚阳旺)的一切因素，如房劳、熬夜、烦劳等。这种主张不仅对研究温病治疗有利，而且对疾病预防、养生保健有重要意义。

关键词：温病；伏寒；伤寒；藏精；病因病机

《黄帝内经》是后世诸多中医理论的源头，成熟于清朝中期的温病当然也不例外。《素问·生气通天论篇》有曰：“冬伤于寒，春必温病。”《素问·金匮真言论篇》有曰：“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病温。”这2句被看作是后世伏气温病的立论之本，如公认的温病创始人叶天士在其著作中提到：“春温证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。”

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因此可以说“冬伤于寒，春必温病”是最早的温病病因病机的阐述，之所以不说是最早的伏气温病的病因病机阐述，是因为从《内经》来看，没有伏气和新外感之说。外感温病如风温、暑温、湿温等是后来医家发展而来的。宋代郭雍在《伤寒补亡论》中把温病分为春温、风温、温疫，是最早把伏气温病当作春温单独分类的[1]。

1　质疑伏寒化热理论

虽然后世温病种类不断丰富发展，伏气温病进一步分出春温、冬温、伏暑等细类。但伏气温病始终占据重要位置，这一点从清末的几部代表性温病著作中可以看出，如《温病条辨》《温热经纬》《温热逢源》均在卷首开宗明义地阐述“冬伤于寒，春必温病”的重要意义。引经据典是所有中医著作的特点，当代教材著作也不例外。但这里面有个有趣的现象是，现在的温病教材在提到温病病因病机的时候，往往把伏气化温这个因素放到最后，轻描淡写，犹如鸡肋，如“温病具有特异的致病因素温邪……六淫中的风热病邪、暑热病邪、暑湿病邪、湿热病邪、燥热病邪以及伏寒化热的温热病邪等统称温邪。”[2]无独有偶，在温病名家刘景源的《温病学讲稿》中也把伏寒化温列于温病六大病因之末，仅在戾气之前，并认为“对于伏气学说，有人持肯定态度，也有人持否定态度”[1]。这种编排上的古今明显差异是偶然的吗？显然不是。为了搞清楚这个问题，有必要重新审视一下“冬伤于寒，春必温病”的真正内涵。对此占主流的解释就是教材中“伏寒化热”理论，即上面提到的叶天士的说法，《温热经纬》中也是类似说法。

伏寒化热的解释合理吗？笔者认为是值得商榷的。

2　重新分析

首先，从语义上来分析，潜伏是针对具体的物质或者说病理产物而言的，比如痰饮、瘀血等，寒邪为无形之六淫之邪，如何潜伏？进一步讲，少阴肾为脏(非腑)，藏精气而不泻，如何潜藏寒邪？少阴经脉和其他经脉一样昼夜流通而不怠，一旦有外邪潜伏必然有外显之症状。假若真是寒邪伤及少阴，即成《伤寒论》之直中少阴，一派阴寒冷痛，与温病又不相干。

抛开伏寒不讲，先看“冬伤于寒”伤的到底是什么？“故藏于精者，春不病温”，冬寒令万物收藏，藏的是什么呢？应该为“精气”，通俗讲就是用以存储能量的精微物质，如何才能收藏呢？远寒就温，深居简出，如动物之冬眠。打个比方，如果把处于冬眠状态的动物人为打断，为了不至于冻死，它必然调动原来存储的物质和能量来御寒，这种提前消耗库存的做法正好说明了伤寒即会导致伤精。春生、夏长、秋收、冬藏，冬天万物藏精，所以伤寒会导致伤藏，伤藏即伤精。正如清代名医黄元御所说：“冬时地下温暖者，阳气之密藏也，人于此际，宜顺天时，以藏阳气。蛰藏者，肾精之职，精密则阳藏矣。冬不藏精，阳气疏泄，天当极寒之际，人行盛暑之令，相火蒸炎，精液消亡，是谓冬伤于寒。一交春夏，木火司气，内热愈增，偶因风露侵伤，郁其内热，则为温病。”[3]这一点可以从阴阳角度简单理解：秋冬养阴，冬伤于寒，进而藏精不足，久而致阴不足，阴弱则阳旺，内热蕴滞，一遇春夏，内外呼应，温热四起。这种阴虚阳旺的道理来自于《黄帝内经·生气通天论》中的“凡阴阳之要，阳密乃固”及“阳强不能密，阴气乃绝”。

其次，从广义的角度去理解“冬伤于寒(精)”，冬天伤于寒的行为很多，不止伤于风寒，正如吴鞠通所言：“不藏精非专主房劳说，一切人事之能动摇其精者，皆是。即冬时天气应寒，而阳不潜藏，如春日之发泄，甚至桃李发花之类亦是也。”可见一切不合时令的阳气消耗均能引起伤精。夜晚为一日之冬，所以熬夜也是一种“伤寒伤藏”。这就是熬夜容易上火的原因，当然这是一种虚火。

最后，对幼儿来说，冬天穿衣过厚而过热也可能“伤藏”。因为小儿阳气充足(素有纯阳之体的说法)，厚衣虽然可以免于伤寒，但会造成穿衣过厚引发内热。因此不能过暖也是幼儿护理的常识之一，正如王孟英在《温热经纬》中所言：“因父母以姑息为心，惟恐其冻，往往衣被过厚，甚则戕之以裘帛。虽天令潜藏，而真气已暗为发泄矣，温病之多，不亦宜乎？”

最后，在修订的时候要注意与时俱进。例如考勤机制，移动网络的普及，促使企业的管理方式有所改变和调整，因而这些制度方面需要及时更改来适应当前的变化，逐步完善与时俱进，让企业管理工作跟上发展的步伐。但要注意修改一些对企业管理工作出现局限的内容，切记修改过于频繁，影响管理制度权威。

其实以上对“冬伤于寒即冬伤于精”的理解从古至今都有，但一直没有成为温病发展的主流，要么泛泛提及(如素体阴虚的说法)，要么拿伏寒化热来搪塞。像以上黄氏之分析如此切合经旨实在少见，黄氏甚至认为大部分温病都是伏气温病，都是素有内热，这牵扯到更大范围针对温病的争议，超出了本文主题。但若研究温病医案，如著名的《王孟英医案》，就会发现“阴分素亏”“阴分诚虚”“积热成蕴，携感而发”的例子比比皆是。因此笔者认为，“冬伤于寒”是温病的主要病因病机，伏气温病是温病的主要类型，如春温、冬温、伏暑，甚至湿热的一部分也是。

3　深入思考

回头再看之前提到的当代温病教材将伏气温病列为病因之末的现象，表面是不重视不着力发掘伏气温病之宏旨，实际上反映的是学术上舍本逐末、避重就轻的萎靡之风。

自然辩证法认为，事物的发展变化有内因和外因，但内因起主导作用，所谓：“正气存内，邪不可干。”人体疾病的发展也是如此。人体正气才是内因，是主导因素；而伏寒化热之说有主张外感、外因主导春温的嫌疑，认为六淫邪气是致病的根本原因，压根看不出人体内部阴阳状态失调才是温病发生发展的主要原因。其实不只温病如此，伤寒论也是如此，太阳病公认的传变规律是：阳盛则传三阳之腑，阴盛则传三阴之脏。这里的阳盛与阴盛均指人体内在之阴阳，而非外邪之阴阳。

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4　启示意义

那么在温病理论已经完整的今天，重新分析“冬伤于寒，春必温病”的意义何在呢？并不是出于标新立异的崇古训古，而在于以下2点：

首先，温病当前以外感六淫为纲分类发展而不重视内在伏气之寒热的病因病机的导向，会导致它与伤寒、杂病等在学术研究方向上越来越孤立，甚至互不相干。而重视整体之辨证施治是中医公认的根本原则和特色，因此长期来看，这种学术导向不利于不断提高温病临床疗效。很久以来伤寒学派一些医家主张伤寒论的部分治法和方剂已经涵盖了温病，一些典型方剂如白虎汤、麻杏石甘汤、黄连阿胶鸡子黄汤等也可以用以治疗温病。尽管这些观点有门户之争的偏执，但这种临床上的融合分析、灵活处理是有益的。

其次，正确认识“冬伤于寒，春必温病”的内涵对于温病等内热性疾病的预防是有益的。假若认为是“伏寒化热”导致温病，或者外感六淫是温病的主要因素，那么就会得到这样一个结论：只要我们四季早晚谨守寒热，免于外感，就会彻底避免温病。通过上面的分析，我们知道这个结论是很不可靠的。且不说四季气候经常会出现反常，单“冬伤于寒”的形式就有很多种，如以上提及的房劳、幼儿厚衣护理、熬夜等。

总之，如《黄帝内经·生气通天论》所言“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥”，其实过分的“烦劳”之事都会损伤阳气进而损伤阴气而引起内热，这为日后的伏气温病埋下了隐患。而这一点在社会竞争日益激烈的今天尤为普遍和明显，需要引起温病科研和临床医生的足够重视。这就是本文重新用“冬伤于寒，春必温病”辨析温病伏气病因说的现实意义。

参考文献：

[1]刘景源.刘景源温病学讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2007:9.

[2]林培政，谷晓红.温病学[M].北京：中国中医药出版社，2013:15.

[3]孙洽熙.黄元御医学全书[M].北京：中国中医药出版社,2010:378.

[编辑：于　霞]