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2012年8月21日我值夜班抢救患者一夜，早上出现鼻塞，打喷嚏，流清鼻涕、如泉水般滴淌、丝毫不停，无奈之下，将卫生纸卷成卷塞双鼻孔中。我自觉恶风，回家路上被风一吹，感觉风把我吹透了，全身汗出，测体温为38℃，舌苔薄白，脉浮缓，既往有过敏性鼻炎，本次感冒诱发了。处方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，大枣6g，生姜5g，3剂（颗粒剂），每次l包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。早上9点开始服用第1包，11点服用第2包（第1剂服完），1剂后鼻子通畅，汗出减少，不打喷嚏，尤其是流清鼻涕顿止，但仍感觉怕风，下午继服1剂，到晚上症状全部消失。 【讲解】关于桂枝汤的条文《伤寒论》中非常多，我只挑选了两条，第12条原文如下：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条原文如下：“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”为什么是这两条呢？这两条比较典型地说明了桂枝汤的四大主症即：头痛、发热、汗出、恶风。也说明了桂枝汤证的发病机理：太阳中风。关于桂枝汤证的分析中医大家解读得非常多了，就不必重复了，建议大家看刘渡舟教授的《刘渡舟伤寒论讲稿》，认真读进去，大家就会有收获的。 柯琴在《伤寒附翼》中赞桂枝汤道：“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”本方是由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两个方子叠加成的，桂枝甘草汤重在补阳，芍药甘草汤重在滋阴，所以说它有“滋阴和阳”之功，它具有调和阴阳的作用，根据中医《内经》的关于营气和卫气运行的理论，我们可以用它治疗失眠。 我自己感冒时的服用方法是符合《伤寒论》中桂枝汤后的注解的，其注解曰：“上五味，㕮咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。如一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”如此大篇幅地叙述一个方的服法，这在仲景全著中是绝无仅有的，足见其重要性。总结一下，不外乎讲七个问题。 1、煎药方法 徐灵胎在《医学源流论》中说：“煎药之法，最宜深进，药之效不效，全在乎此。”煎服桂枝汤，仲景要求“微火煮取”。对于解表药，我们常规的做法是使用武火（如银翘散中说，香气大出，勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣）。但桂枝汤中解表的桂枝、生姜因含较多的挥发性成分，大火煎易使有效浓度降低，故而改以小火。用小火慢慢地煮药，有效成分就既可以充分析出，又不致很快散失了。从这个意义上说，桂枝汤更接近于补益药剂。张智民先生对此深有体会。他先前开桂枝汤，让患者武火煎，常常不效，后来醒悟道：“此条仲师明言，‘微火煮取’，知是武火不宜也。因桂枝、芍药质地多坚。故须文火慢煮；且水由七升熬至三升，亦示时间不急也。思至此，深悔向日读书不细，囿于解表剂煎法之俗套。”于是改成文火慢煮，往往应手而瘥。这就从临床实践的角度证明了桂枝汤煎法的重要性。 2、服药剂量 仲景说首剂要“服一升”。“一升”究竟有多少？是不是我们今天度量意义上的一升。恐怕还要详细考证。据柯雪帆等人根据古代衡器（权）和量器的直接核算，认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量问题应按1斤=250克，1两=15.62g（或缩减为15.6克），1升=200毫升计算。这样，“半日许，令三服尽”，再加上“啜热稀粥一升余”，也就已经800多毫升了。若“一日一夜服”，则全天24小时要服用3200多毫升，可见仲景用药剂量是很大的。 3、服药次数 仲景说服罢首次之后“须臾”，就要饮热稀粥。“须臾”，即一会儿、片刻的意思。“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂”，这在临床上是可以给我们很大启发的，它道出了外感病的普遍的服药法则，即早一点时间给药、多一些次数给药。《伤寒论》第14条桂枝加葛根汤后注道：“余如桂枝法将息及禁忌。”第20条桂枝加附子汤后云：“将息如前法。’第31条葛根汤后注：“余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。”第35条麻黄汤后云：“余如桂枝法将息。”等等，就予人以方法学的意义。 4、啜热稀粥 徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。《内经》云：谷入于胃，以传于肺。肺主皮毛，汗所从出，啜粥充胃气，以达于肺也。”刘渡舟也讲：“服药后要大口喝热稀粥一碗，一则可借谷气充汗源，一则可借热力鼓舞卫阳驱邪从汗解，此即所谓‘助药力’之法。”可见，啜热粥是为了充养胃气而资助发汗。张仲景顾护胃气的思想，于此可窥一斑。再从一般中药服用方法来看。桂枝汤除发汗解肌外，也被广大医家普遍地认为是“和”“补”法的代表方剂。对于补药，通常我们是先服药后进食，以免影响药物有效成分的吸收，因此啜热稀粥法也符合这一规律。另外，为什么非要强调喝“热”粥。这要注意到太阳表虚证的实质。太阳表虚证的实质是营气、正气不足基础上的营卫不和，属虚证、寒证，故而不能用凉品，这与仲景治六经表证概用辛温之剂是同一个道理。仲景在什么时候用冷粥呢？在使用三物白散的时候。《伤寒论》第141条说：“病在膈上，必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。”进冷粥是“热者寒之”，纠其用药过强过刚偏盛之气。与桂枝汤比较，彼是同气相求，此则异气相克，二者有着霄壤之别，自不能相提并论。 5、取汗 啜粥与温覆的目的都是为了取汗。然“取汗之法，当取于自然，不宜急暴，但服以汤剂，盖令温暖，使得津津微汗，稍令久之，则手足俱周，遍身通达，邪无不散矣”。微微有汗，即可透送外邪，这是取汗的标准。汗出多了，则成漏汗，或许会产生亡阳之变。故张景岳谆谆告诫：“若一时逼之，致使如淋如洗，则急遽间胃气已达，而营气未周，反有不到之处，且恐大伤元气，非善法也。余尝见有子病者，其父母爱惜之甚，欲其速愈，且当温暖之令，覆以重被，犹恐不足，而以身压其上，子因热极呼叫，其父母曰：犹未也，须再出些方好。及许久放起，竞致亡阳而毙之。是但知汗出何妨，而不知汗之杀人，此强发之鉴也。”这是景岳亲身经历得出的经验，十分宝贵。 6、中病即止 虽说桂枝汤被众多医家纷赞为“和”“补”之剂，但其基本功用还要落到一“汗”字上。既然是汗，过则免不了要损津伤正，这就成“药复”为害了，凡事矫枉要掌握一个度，防止过正，过则犹不及了。 7、饮食禁忌 要注意两点。一是当疾病还在治疗过程中，凡对病情不适或可能导致病情加重的食物，都不食用；二是病情好转或痊愈后也不宜马上食用，以防“食复”。刘渡舟论说：“所忌食物则多属生冷、油腻、不易消化或对胃有刺激的食品，因其伤害胃气，有损清阳之气故列为禁忌。这也反映了张仲景在临床治疗的各个环节均重视‘保胃气’的学术见解。”此言无疑颇为中肯。 图书名称：黄永凯经方带教录 图书作者：黄永凯 著 |
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