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大承气汤(《伤寒论》) 【组成】大黄12g 芒硝12g 枳实9g 厚朴15g 【用法】先煮枳朴，后下大黄，汤成去滓，纳芒硝，溶化服。 【主治】 1.阳明腑实，胸痞腹满，大便秘结，腹痛拒按，潮热谵语，舌苔黄燥或焦黑起刺，脉滑数或沉实有力。 2.突然肠结不通，腹痛、腹胀、呕吐、便秘，有痛、呕、胀、闭特征者。 【证析】此属阳明腑实机理。以大便不通为主证，按脏腑辨证，病位在肠。胸痞腹满是气滞现象，便秘舌燥是津伤现象，按气血津液辨证，属气滞津伤。兼见潮热谵语，舌焦起刺，脉实有力，按八纲辩证，病性属于实热。综上，此方所治是以痞、满、燥、实为其特征的实热便秘，是因伤寒邪传阳明之腑，由寒化热，或温病热入中焦，热灼津伤，引起传导失常，燥屎不行，气机阻滞的病理改变。 【病机】阳明腑实。 【治法】苦寒峻下法 【方义】根据“其下者，引而竭之”的治则，便秘当用下法，病性属热属实，又当苦寒峻下，才与病机相符。本方即体现这一治法。方中大黄味苦性寒，功能泻下，用为主药，能挫其热势，消除致病原因；泻下通便，治疗主要证象。然而，大黄主要是增强肠道蠕动而促进排便，软坚效果欠佳，只用大黄推荡，仍然不能速下，故辅芒硝成寒软坚，使坚结粪便变软，大黄才能起到泻热荡积、推陈致新作用。 二药相须为用，泻下热结效力大为增强。再佐枳实泄痞，厚朴宽满，不仅能治兼证，通过调畅气机，又能促进肠道蠕动，增强大黄力量。原方厚朴用至八两，殆即此意。全方用药四味，虽然厚朴偏温，仍不失为寒下峻剂。肠结不通如果不因热盛伤津，是因气机突然被阻，传导失常而呈腹痛便秘，则以痛、呕、胀、闭为其特征。气机阻滞，传导失常，津血流通受阻，诸证由是而生。 根据五脏六腑宜通与气血津液宜通之理，此证急宜泻下通肠，流通气血。方中大黄、芒硝能促进肠道蠕动，泻下通肠；枳实、厚朴宽肠理气，协助芒硝、大黄开其闭结；疏畅气机的枳实、厚朴与活血的大黄相伍，又能流通气血，令腑气得通，胃气顺降，气血调和，诸证自解。现代药理研究证实，大黄的成分有大黄酸和鞣酸等。具有泻下作用的大黄酸不耐高温，煎煮时间过长，泻下成分即遭破坏。证实了仲景于方后注明枳实、厚朴先煮，大黄后下的煎煮法是非常可贵的用药经验。 【应用】仲景《伤寒论》和《金匮要略》用此方共二十九条，再经历代医家不断补充，展示了本方在不同疾病中的多种用途，五彩纷呈，令人目眩。今择古今几种不同用法以飨读者，学者若能细为揣摩，将会从中获益，开拓视野。 1.《伤寒论》说：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”腹满一证，有气滞、血瘀水停、食积之分，此证只言腹满而未及其他，当是气滞使然，按照常法，行气即愈。但从病人自觉“腹满不减，减不足言”，或因医者已用理气之方而满仍不减观之，此证当是肠道传导阻滞而生胀满，一般理气之方不能胜任，故将苦寒泻下之方变为导滞宽胀之法。方中厚朴用量最重，配以枳实，有较强的行气宽胀功效；再得增强肠道蠕动的大黄、芒硝，宽胀之功自非常方可比。展示了大承气汤的另一用途。 2.《金匮要略》说：“痉为病，胸满口噤，卧不著席，脚孪急，必齿，可与大承气汤。”挛急兼见胸满口噤，显系阳明实热导致热盛伤津，筋脉失养，用此方泻下荡热，令热去津回，挛急现象庶几可解。这种治法，属于急下存阴。 3.又说：“人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。”“脉滑而数，实也。此有宿食，下之愈，宜大承气汤”。宿食停留，若用消食化积之方不能收效，即可根据“中满者，泻之于内”的治疗原则，用此方下其宿食，荡其积滞。暴饮暴食而呈胃脘急痛，尤宜投此。这种用法，体现了导积下行的导法。 4.又说：“下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”“下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”“下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。”“下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。”“下利差，至其年月日时复发者，以病未尽故也，当下之，宜大承气汤。'”上述五条均以下利为主证。下利何以反用承气泻下？因为此证是因胃肠积滞引起传导失常，只有使用下法去其积滞，恢复胃肠正常传导，利才能止。何以知道此下利是因积滞引起？从下利而兼不欲饮食，或按之心下坚，或脉见滑象，或至次年同季节复发知之。下利而用通下，体现了“通因通用”的治疗法则。 5.又说：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不净，不大便，烦躁发热，切脉微实，…宜大承气汤主之。”此证前阴有恶露不净的少腹坚痛，后阴有地道不通的大便秘结，并且兼见烦躁发热，自非一般活血方法所能胜任。此方芒硝、大黄有泻热荡积与活血逐瘀之功，前后兼顾，可谓合拍，体现了泻下逐瘀法。 6.此方又治热厥之偏于腑实者。《仁斋直指方》谓：“热厥者，初病身热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏馈，盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深，所谓下证悉具见厥逆者，此也，与大承气汤。”展现了此方泻下荡热，通调气血之功。 7.此方亦可用于肠痈而兼便秘苔黄脉实之证。肠痈是由气血凝聚于阑尾部分，郁结化热的病变，以右下腹部疼痛为特征，当从泻热逐瘀论治，若苔黄有津，是血瘀津阻，当用大黄牡丹汤泻热通腑，活血行津；若苔黄而燥，是津伤之象，可用此方泻热通腑，行气活血，但应随证加减，疗效始著。 8.胆腑热结亦可借用此方，盖芒硝、大黄能清热利胆，枳实、厚朴能疏利气机故也。虽可借用，终不若大小柴胡汤的结构完善。 9.发狂、神昏、谵语而有阳明腑实证者，可用本方加减治疗。阳明热盛，热从少阳三焦攻冲于脑，以致神乱发狂或神昏谵语，用此方苦寒泻下，导热下行而神志可复，此即所谓釜底抽薪之法也。 10.对于急性单纯性肠梗阻，急性阑尾炎，急性胆囊炎，胆石证，有便秘苔黄脉实者，可用本方加减。综合上述，本方有行气宣痹，导滞逐瘀，泻下荡积，急下存阴，通因通用，泻下荡热，利胆通腑等多种用途。通过本方苦寒泻下，可收泻热、通肠、行气、活血、荡积、利胆之效。 【化裁】 1.甘遂通结汤(经验方) 甘遂末1g (冲)，桃仁10g，赤芍15g，生牛膝10g，川朴15~30g，大黄18~24g (后下)，木香10g，水煎服。适用于重型肠梗阻，肠腔积液较多者，有泻下、行气、活血、行津之功。体现通里攻下法则。 2.十全苦寒救补汤(《广温热论》) 即本方加黄芩、黄连、黄柏、石膏、知母、犀角(现以水牛角代)。治温毒发斑重证，不省人事，口开气粗，舌现黑苔者。为泻火解毒，两清气血之法。是泻下法与清热解毒、气血两清法同用的配伍形式。 【歌括】 枳朴硝黄大承气，苦寒峻下效非凡， 阳明腑实痞满坚，燥结除时自然安。 |
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