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一 关于抗病毒药物的治疗问题 其实大家都知道，不管是既往对H1N1、N5N1、H7N9等，还是这次的新型冠状病毒，并没有效的抗病毒药物。最近新英格兰杂志的个案报道引起大家的广泛兴趣。抗埃博拉病毒药物瑞德西韦，刚进入临床3期，但是适应症是轻中症患者，我们将拭目以待。 近日，最新的冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第5版）发布，关于抗病毒药物，该方案中再次提到了α-干扰素雾化吸入和抗病毒药物利巴韦林：“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）、或可加用利巴韦林静脉注射（成人每次500mg，每日2次)“。 利巴韦林又称病毒唑，属于核苷类抗病毒药物，其经FDA批准的适应证主要应用于成人和儿童（仅雾化吸入）呼吸道合胞病毒感染，而α-干扰素是一种重要的抗病毒细胞因子，可增强免疫对病毒感染细胞的免疫杀伤活性。 既然强调没有确认有效的抗病毒方法，利巴韦林和α-干扰素为何会被反复提及呢？这就不得不说到他们在中东呼吸综合征（MERS）中的临床应用和研究。2014年发表在柳叶刀杂志子刊的回顾性研究发现：利巴韦林和干扰素的联合用药显著减低了重症患者的14天病死率，但不改善28天病死率（方案：α-干扰素皮下注射180 ug/周，连用2周；利巴韦林：口服对于肌酐清除率>0.8333 ml/sec/m2患者，2000 mg负荷剂量后，1200 mg q8h 4天，600 mg q8h 4-6天）。 2019年的一项纳入349例患者的回顾性研究发现，单独使用利巴韦林或单用干扰素亦或者两者联合应用，并不降低患者90天病死率，亦不加快病毒清除。 关于利巴韦林和α-干扰素在SARS中的应用也有很多研究，一篇系统综述描述：依据多项临床研究的证据，利巴韦林增加贫血和肝功能损伤等并发症的发生，该研究还总结了α-干扰素不显著改善患者预后。 总之，这两种药物在冠状病毒肺炎中的作用尚不明确。 除了利巴韦林和α-干扰素外，第五版诊疗方案再次提及抗病毒药物克力芝，我们在临床观察到：“克力芝会使一些患者病情加重，有些患者本来不发烧，用完以后发烧。此外，还注意到克力芝对肝脏、心脏影响较大”，关于克力芝治疗新型冠状病毒肺炎的临床试验已经完成，相信不久将看到初步的疗效评价结果。 除克力芝，近期另外一种抗埃博拉病毒药物瑞德西韦也脱颖而出：《新英格兰医学杂志》报道了美国第一例2019 –nCov患者的康复全过程，该患者在静脉输注瑞德西韦，输注第2天患者症状明显改善，这个案例引起大家对这个药物的兴趣，关于该药物的3期临床试验也正在进行，但适应症是轻中症患者。 尽管抗病毒药物看似有希望治疗新型冠状病毒肺炎，但有几点我们仍需注意： 1 药物的不良反应：许多抗病毒药物具有肝损伤、心肌损伤等副作用，在临床应用时要特别注意监测； 2 目前关于抗病毒药物正在进行的临床试验多集中在轻、中症患者中，针对重症患者抗病毒药物是否有效，还需要临床试验来明确； 3 病毒耐药性：因为新型冠状病毒比较容易变异，大范围给药，有可能让病毒在选择压力下变异，产生耐药性。 二、关于抗菌药物应用问题 抗菌药物主要用于治疗细菌、真菌等微生物感染，但其在病毒感染患者中的规范使用仍存在很多问题。《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》指出，抗菌药物的应用目的主要为两个，一是用于对疑似患者的试验性治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。未使用糖皮质激素治疗且无合并细菌感染证据的轻症SARS患者，原则上不需要使用抗菌药物。对于重症患者特别是在大剂量激素治疗后合并感染可能性大，可适当应用预防性抗菌药物。 MERS的诊疗方案及防控指南中提到，尽量避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强细菌学监测，出现继发细菌感染时应用抗菌药物。由此可见，对于MERS，抗菌治疗应建立在充分的评估和鉴别基础上，避免抗菌药物的滥用。 流感尤其是重症流感易导致宿主严重免疫受损或失衡，合并细菌感染风险大大增加，一项对有创通气的H1N1患者的回顾性研究显示，ICU入院48 h后38%的患者继发细菌性肺炎，最新的回顾性研究提示，17%的患者继发侵袭性肺曲霉菌病（IPA）感染，在免疫抑制的流感患者中，IPA的发病率甚至可高达32%，早期识别合并感染及早期经验性治疗对于改善流感患者预后有帮助，所以可酌情应用抗菌药物以预防或治疗。基于我们在治疗流感患者和冠状病毒肺炎患者的经验，两者合并细菌感染的概率和时机有较大差异，流感患者很多在入住ICU病房时已经有明确的临床证据证明合并细菌感染，而本次的新型冠状病毒肺炎患者合并细菌感染的比例相对较低。目前对于严重急性呼吸道感染（SARI）患者，WHO推荐经验性抗菌药物治疗应基于临床诊断（社区获得性肺炎、医院获得性肺炎），在最近的《冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第五版）》中强调：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。因此，实验室证据和理性分析，严格合理应用抗菌药物，在保证充分治疗的同时避免过度治疗。 |
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