辨证论治还是辨病机链论治--谈谈辨证论治的局限性

为什么73 2020-02-07

展开全文

辨证论治是很多中医强调的诊治疾病的过程，大的来讲它包括辨证和论治两个方面。

辨证即是认证识证的过程。证是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。因而，证比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。所谓辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治又称施治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系不可分离的两部分。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗的手段和方法。通过论治的效果可以检验辨证的正确与否。

疾病的全过程是一个变动的过程。这一主导精神与《易经》一脉相承：“易”者变易也。这一观点又与中医另一个精髓论点“整体观”相结合。辨证只是辨病机链的一个部分。如果讲辨证论治是根据四诊资料将疾病发展的过程中的某一阶段概括为某一证，然后针对这个证来选择方法治疗的话，我会反对辨证论治。这是不全面的辨治过程，是一种相对静态的判断，这本质上是一种西化思维。

中医应该是辨病机链论治。

辨病机链论治是中医药临床思维的灵魂，是总的指导思想，而不仅仅是一个简单的方法问题。从《内经》提出“谨守病机”开始，辨病因病机链论治的思想一直深刻印在每一位中医的脑海里。

有人提出中医应该抛弃辨证论治的概念，我不反对。辨证这个概念确实有其局限性。但有人提出用“辨病论治”来替代辨证论治，我是坚决反对的。中医历来诊断疾病，都不是孤立的辨证不认病的，而是认识病、辨识证，还辨病因辨病机辨病情发展趋势及其预后的。

也有人提出舍弃辨证论治是因为辨证论治太灵活，要不断判断就诊时的“证”，将《伤寒论》中一些疗效肯定的“特异性方证”弄成疗效不肯定的“辨证论治”。这话明显就是不懂伤寒论的表现。将伤寒对疾病病因病机及疾病传变变化的灵活规律视而不见，而搞机械的“方证对应”，还以此而沾沾自喜，更是对中医对伤寒无知的表现。

有人认为，辨证论治一共有证、理、法、方、药五个步骤，而“特异性方证”只有证和方两步，所以提出“特异性方证”大部分可以用辨证论治进行分析，但因为方证之间的关系已经确定，这个过程可以省略，这也正是“特异性方证”的优势所在，辨证论治最终的落脚点也只是方和证，因此方证对应是最好的做法。这更是“饮鸩止渴”的做法了。他们的意思，似乎中医先辈们已经做好了病机分析，我们就简单应用就好了，就不用学他们分析的方法了。时代在变，病也在变。如果我们只知道吃老祖先留下来的一点饭，坐吃山空，最终害的还是中医自己。“授人以鱼不若授人以渔”，我们怎么能一直吃老祖先留下来的鱼，而不愿学习捕鱼的方法呢？如果大家都贪图这样的便捷，未来的中医还能是中医吗？还有中医吗？

辨病机链包括四诊资料的收集，使用中医的辨识方法辨清原始病因及变动因素，以及病位病性和程度，还有病机变化的过程和中间环节。论治过程又是根据病机链的思路和结果确定针对病机链的某一个环节或者多个环节，来确立该病人针对性的治疗原则、方法，并选择药物或穴位等，确立具体治疗操作过程的几个方面。每一步都是上一步的递进。

辨识病机链与辨证是有所不同的。

辨识病机链是针对病因病机链的一个或者多个环节来探讨疾病治疗的过程的。病因病机链包含又一个或多个环节，针对每个环节都可以去思考探讨治疗的思路，相对更为灵活多变，也更为符合中医药临床的特点，同时也可以解释为什么对同一个患者的病，不同的医生可以确立不同的治疗思路，并开出不同的方药，但结果都收到了理想的治疗效果。本质上来讲，他们是抓住了病机关键链条中的不同一环而已，这些链条中每一环的打破，都可以截断病机的链条。

有人或许讲，辨证论治就是辨病机链论治。从词语的概念来讲，我认为二者是有所不同的。其一，辨证论治是根据四诊收集的资料，概括判断为某一个证。这个证的概念里，虽有病位及其虚实变化的判断，却并无病情病势的判断，它只是一个对病人就诊时状态的判断。其二，辨证论治的提法让辨病与辨证成为相对的分离状态，也因此而存在了辨病辨证的争议，割裂了病情辨识的整体观。其三，辨证的提法对病势判断的不足，会让治疗缺少预知性，在选择治疗方法时缺乏程序和策略。其四，辨证论治忽视了病机链中的多个环节问题，只探究某个特定阶段的特定证候特点，不能看到病机变化的全貌，也不一定能够抓住病机变化的关键所在，是有明显的局限性的。

总而言之，辨治过程不是辨成什么证的问题，而是让医者学会辨清病机链，明确病程发展过程和转归过程，从而有预判地制定治疗策略，来全面诊治疾病。肌体感受外邪，如何应对如何变化，邪气如何传变，才是辨证的主要问题。而施治的主要目的，也不是单纯的驱邪外出，而要截断病机链。因此只有准确辨清病因病机链，辨明病情发展变化的过程路线，才能更为有效。这个过程不能省！以方证对应弱化对病因病机病程的辨识，绝不可取！现在很多的经方派陷入投机取巧，功利性越来越强，有失仲景本义！

或者，其实很多人也可能认为我们辨识病机的思路和过程有些复杂，但我觉得需要加强这方面的规范训练，尤其是对初学者。这是现在临床中很多人忽视的问题。也是提到辨证论治之后，尤其是教科书给出了所谓疾病和常见证型之后，很多人就缺少了临床辨识病因病机的能力，甚至变得照本宣科式的临床思维。这不可取。