【经典回顾】卵巢原发肿瘤的分析思路

卵巢的解剖与组织学

• 卵巢的表面覆盖腹膜间皮细胞，其下是白膜，由薄层致密结缔组织构成；

• 卵巢的实质分为皮质、髓质。

• 皮质由各级卵泡、梭形基质细胞及网状纤维构成；

• 髓质由血管、淋巴管、神经、弹性纤维等构成。

• 卵巢系膜附近有门细胞，可分泌雄激素。

上皮性肿瘤：最常见，恶性多（卵巢癌），良性少。好发于50Y以上，发现时多为中晚期。多呈囊性或以囊性为主的囊实性肿块，完全实性者少见。形态多数不规则，边界模糊，囊壁及房间隔常不规则增厚，菜花样肿物或壁结节，囊实性区域分界不清，实性肿瘤常有不规则低密度或坏死区，可有边界模糊沙粒状或块状钙化，中-高度强化。良性者边界清晰，囊壁薄光整，无壁结节，实性部分呈无或轻度强化。

生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20%，以成熟畸胎瘤-皮样囊肿多见，良性多，恶性少。表现为囊实性混合性或实性肿块，大多数含有脂肪、钙化等特征。

良性者常呈囊性肿块，脂囊，脂液囊，液囊。少数混合成分，实性。壁光整可稍厚，囊内有脂、液分层现象，多数伴有粗大钙化或骨骼。

恶性者常呈实性或混杂性肿块，多数边界清楚，可伴有不规则沙粒状钙化。无性细胞瘤常为实性肿块，轻度强化，内胚窦瘤实性成分明显强化，不成熟畸胎瘤呈混杂密度。结合年龄及临床生化检查，有助于诊断。

性索间质性肿瘤：较少见，良性多，多数肿瘤具有内分泌功能，可伴有内分泌症状及子宫内膜增生，内膜癌，乳腺疾病。多呈囊实性及实性肿块，界清，形态规则或欠规则，少有壁结节，多数呈实性伴有大片变性低密度改变，轻中度强化。

常见特征规律的总结

• 良性及低恶肿瘤强化往往比较轻度，高恶肿瘤强化往往比较快而明显，也就是说，迅速、明显强化的卵巢肿瘤往往代表高度恶性
  

• 残存卵泡、卵巢动脉供血等征象往往有助于肿瘤定位

• 子宫内膜样癌与透明细胞肿瘤临床、影像表现比较类似，是微差别的上皮双胞胎

• T2WI抑脂低信号：卵泡膜细胞瘤、纤维瘤

• T2WI抑脂稍高信号：无性、颗粒

• 伴少量腹水：性索间质性肿瘤、Brenner瘤、透明细胞肿瘤、子宫内膜样癌

• 伴子宫内膜增厚：性索间质性肿瘤（颗粒为主）、子宫内膜样癌、透明细胞肿瘤

• 阴道不规则出血、闭经、量大：性索间质性肿瘤、子宫内膜样癌、透明细胞肿瘤

• 纤维血管分隔呈分叶状：无性细胞瘤

• 囊实性无壁结节：最常见于颗粒细胞瘤

• 囊实性伴壁结节：透明细胞肿瘤、子宫内膜样癌

• 婴幼儿好发：卵黄囊瘤

• 老年人少见：生殖细胞肿瘤,新生儿卵泡70-200万个、青春期4万个、快绝经时几百个、绝经后很少

• 老年人好发：性索-间质肿瘤

常见特征规律的总结

出现脂肪：畸胎瘤，囊性为主是成熟、实性为主是不成熟

出现钙化：浆液性肿瘤、卵泡膜纤维瘤、畸胎瘤、Brenner瘤

少见钙化：子宫内膜样癌

双侧肿瘤：转移或浆液性肿瘤首先考虑。

病变内出血病理血管～提示病变恶性

T2WI 低信号病灶：出血、平滑肌、纤维组织、卵巢甲状腺肿（凝胶）

AFP升高：卵黄囊瘤、无性细胞瘤、混合瘤

HCG升高：（首先要排除宫外孕）绒毛膜癌、无性细胞瘤

高雄激素症状：Sertoli-Leydig瘤 

高雌激素症状：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤（绝经期后出血及阴道不规则出血、性早熟、子宫内膜增生、乳房胀痛）

几组数据：

• 卵巢肿瘤中最常见的是上皮性肿瘤，约占九成，所以，实际上其它类型的肿瘤并不是特别常见。

• 卵巢癌中最常见的是浆液性囊腺癌，约占1/3。

• 卵巢的生殖细胞瘤绝大多数是良性，这与睾丸的生殖细胞瘤大多数为恶性（精原）不同，其中最常见的成熟畸胎瘤，约占九成以上。

• 婴幼儿生殖细胞肿瘤中最常见的是卵黄囊瘤。

• 卵巢非常少见的是支持-间质细胞瘤，此瘤常见于睾丸，可分泌雄激素。

• 卵巢的黏液性肿瘤破裂，上皮和黏液会种植在腹膜引起胶冻样的腹膜假黏液瘤，这一点跟阑尾的黏液性肿瘤类似，都是腹膜假黏液瘤的病因。

• 颗粒细胞瘤与交界性浆液性囊腺瘤虽然恶性程度都不高，但均可在切除多年后复发，因此术后需要及时随访复查，类似的还有透明细胞癌。

• 卵巢癌一旦出现种植转移（比如腹膜）往往预后不良。

病理：浆液性囊腺癌

病理：颗粒细胞瘤

病理：子宫肌瘤粘液样变性

病例4 女，32岁，以“月经量增多伴经期延长半年。”

缘于患者入院前半年无明显诱因出现月经量增多，卫生巾由原来3包余增至5包不等，伴血块，经期由原来7天延长至10-15天不等，无痛经，无月经周期改变，无阴道异常排液，无畏冷、发热，无头晕、乏力等不适，未重视，未诊治。期间症状持续。2月前就诊我院，查彩超示：“子宫体大小约5.7*5.3*4.6cm，内膜厚约0.6cm，回声不均，左卵巢旁探及大小约4.2*3.5cm低回声区。”建议治疗，患者及家属表示考虑。期间症状持续，今就诊我科门诊，要求住院手术治疗，无腹痛等不适，门诊拟“卵巢囊肿”收住入院。既往史：2007年剖宫产一次，术顺。月经史：15 7／25 lmp2018.05.14，量中，无痛经。婚育史：已婚，1－0－3－1，末孕2007年剖宫产娩一男婴，儿子及丈夫体健。个人史、家族史均无特殊。

TCT：见少许非典型细胞；（2018.03.26）HPV：均阴性；

2018-05-28 血常规五分类：白细胞 8.2(10^9/L)，中性粒细胞百分比 65.80(%)，血红蛋白 108(g/L)，血小板 359(10^9/L)；凝血功能、肝肾功能电解质、尿常规大致正常；乙肝两对半加丙肝均阴性；

尿HCG 阴性；RPR 阴性，TPPA 阴性，HIV抗体 阴性；

CA125 335.5(U/mL)；2018-05-30 彩超：子宫宫体大小约5.6㎝×6.3㎝×4.9㎝，形态正常，宫壁回声欠均，内膜厚约1.8cm，回声不均。CDFI：子宫内未见明显异常彩色血流信号。左附件区探及一混合回声团块，大小约9.8㎝×7.9㎝，CDFI：其实性部分可见少许彩色血流信号。右附件区未见明显包块回声。

病理：卵巢子宫内膜样癌

病例10

女，39 岁，体检发现盆腔肿块1月余

CA125：51U/ml

病理：左侧卵巢卵泡膜-纤维瘤