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冠状动脉窃血 (coronary steal) 是指在生理性（如运动）或药理性血管舒张因子作用下，支配部分心肌节段的冠状动脉舒张，「窃取」另一部分心肌节段血液的一种现象。 病理生理基础 发生这一现象的病理生理基础为冠状动脉狭窄。 为满足狭窄远端心肌正常血供，静息状态狭窄部位远端阻力小动脉已舒张至最大极限，血管阻力已达最小。 当这类患者接受血管舒张药物，特别是以舒张阻力小动脉为主的药物时，可能出现冠状动脉窃血事件。心肌耗氧量巨大，摄取血液中氧气比例高达 50%，因而主要依赖充足血供，一旦出现冠状动脉窃血事件，可能导致心肌缺血甚至心肌梗死发生。 以下 7 种药物都会出现冠状动脉窃血，应用时需格外注意。 腺苷（adenosine） 即腺嘌呤核苷，可与各种细胞嘌呤受体结合从而发挥多种重要生理功能，其中就包括血管平滑肌细胞。 机制 冠状动脉血管平滑肌细胞表达 G 蛋白（Gs）偶联的腺苷 2A 受体（A2）。腺苷通过与 A2 受体结合，导致 Gs 下游腺苷酸环化酶（AC）活化，催化 cAMP 生成增多，后者通过作用于下游信号分子，如：
药物特性 腺苷是一种普遍存在于人体的内源性核苷。当机体处于大量耗能，特别是缺血、缺氧状态，大量三磷酸腺苷（ATP）消耗产生二磷酸腺苷（ADP）及一磷酸腺苷（AMP），部分 AMP 进一步代谢导致腺苷水平显著升高。 应用： 腺苷作为一种强血管扩张剂，临床广泛应用于心脏药物负荷试验，协助冠心病诊治。由于腺苷半衰期只有数秒，因而极少引起不良事件。 硝普纳（sodium nitroprusside） 硝普钠是最常用的外源性一氧化氮（NO）供体之一。 机制 进入人体血液后，通过进一步化学反应提供 NO，后者介导硝普钠的舒张血管功能。NO 进入血管平滑肌细胞后，活化可溶性鸟苷酸环化酶（GC），促进 cGMP 生成增多，通过作用于下游信号通路，如：
应用 部分研究推测，硝普钠诱发冠状动脉窃血可能与其优先舒张阻力小动脉有关。
5 型磷酸二酯酶抑制剂 如西地那非、伐地那非、他达拉非等，通过选择性抑制 cGMP 降解，舒张血管，被广泛用于治疗男性勃起功能障碍（ED）。少数患者服药后可出现严重心血管不良反应，如心肌梗死，推测与其诱发冠状动脉窃血事件相关。 2012 年 AHA 指南推荐：
短效类硝苯地平（nifedipine） 硝苯地平为二氢吡啶类 L 型钙通道阻滞剂，通过降低血管平滑肌细胞外钙离子内流，舒张血管，常用于治疗高血压。 早期使用硝苯地平为快速释放短效类（immediate-release nifedipine），由于血药峰浓度过快过高，易出现不良反应，其中就包括冠状动脉窃血。 2014 年 AHA/ACC 非 ST 段抬高急性冠脉综合征诊疗指南建议，在未给予 β 受体阻滞剂时，应避免单独使用快速释放短效类硝苯地平（证据等级：B）。 肼苯哒嗪（hydralazine） 属于选择性动脉舒张药物，通过激活 cGPM、抑制肌球蛋白轻链磷酸化进而舒张血管。 静脉给药后 5～10 分钟快速起效。其他给药方式包括肌注及口服。 在冠心病患者使用可能引发冠状动脉窃血事件发生，因而建议与硝酸酯类药物连用。 双嘧达莫（dipyridamole） 又名潘生丁（persantin），通过抑制磷酸二酯酶（PDE）活性和抑制腺苷摄取，发挥舒张血管作用。 机制 其进入血液后，通过非选择性抑制 PDE 活性，减少环磷酸鸟苷（cGMP）和环磷酸腺苷（cAMP）降解，增加细胞内 cGMP 和 cAMP 含量，两者均可通过相应下游信号通路舒血管平滑肌（如减少肌球蛋白轻链磷酸化，减少细胞内钙离子浓度）。 同时，增高的细胞内 cAMP 可刺激前列环素 I2（PGI2）生成和活化，PGI2 不仅具有抗血小板聚集作用，同时也具有舒张血管作用。 最后，双嘧达莫可通过抑制血小板等摄取腺苷，导致血管局部腺苷含量增加而间接舒张血管。 药物特性 双嘧达莫属于碱性药物，酸性条件下易溶，口服吸收缓慢，且存在较大个体差异，静脉给药血药峰浓度可达口服给药的 4～5 倍。 应用 双嘧达莫最早于 1959 年作为一种抗心绞痛药物引入临床，后因发现引起状状动脉窃血而停用。 目前主要用于预防血栓栓塞。由于大剂量双嘧达莫显著诱导冠状动脉窃血发生，因而使用时需要注意剂量。 异氟醚（isoflurane） 作为早期吸入性麻醉药，曾广泛应用于临床，同时具有扩张末梢血管、降压作用。 研究提示其扩张血管作用可能与激活 KATP 开放有关，后者介导平滑肌细胞超极化和血管舒张。 早期研究提示，异氟醚可引起冠状动脉窃血事件。由于异氟醚同时具有负性肌力作用，可减少心肌耗氧量，在维持正常血压、心率时，上述因素可减少异氟醚诱发冠状动脉窃血发生。 |
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