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关键词：右前胸、右肋下压痛、刺痛1周，半剂而愈；小柴胡汤的加减法；理郁升陷汤方证；葶苈大枣泻肺汤；肝癌介入后胸腔积液；《备急千金要方》治疗水肿方 患者李某，男，53岁，初诊日期：2014年5月4日。 主诉：反复心悸、胸闷2年余，加重伴右前胸、右肋下压痛、刺痛1周。 现病史：患者2年前出现心悸、胸闷，于某大医院住院治疗，诊断为“心律失常 窦性心动过速、肺不张、肝癌 介入术后 胸腔积液”，予活血化瘀、抗感染等对症治疗后好转出院。此后患者心悸、胸闷仍反复发作，间断于当地医院及北京佑安医院等住院治疗。1周前患者因心悸、胸闷加重，并出现右侧胸前、右肋下压痛、刺痛，就诊于北京佑安医院住院治疗，查腹部MR：1.肝癌射频术后改变，肝门周围新发灶可能；2.左肾囊肿；3.右侧胸腔包裹性积液、右下肺炎可能。锁骨上淋巴结：锁骨上窝多发低回声结节性质待定（考虑为肿大淋巴结）。肺CT+增强：右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全。经治疗症状未见明显缓解，为求中医治疗，就诊于我处。 刻下症：心悸、胸闷，乏力，气短，喜长出气，活动后明显，口干、口渴、口苦，右前胸、右肋下压痛、刺痛。脾气急，偶有头晕，咳嗽、咳痰，黄白粘痰量多，自汗明显，偶有盗汗，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧，纳可，眠安，二便调。 查体：舌尖红，少苔，根部苔黄腻，有瘀点，脉弦细。 既往史：2010年于北京肿瘤医院诊断为肝癌，肺不张，曾在北京佑安医院进行介入、射频、消融治疗。 辅助检查：2014年5月5日胸腔B超：右侧胸腔积液，右侧可见游离液性暗区，前后径5.4cm，上下径3.8cm。 诊断：西医诊断：1.肝癌 介入术后 右侧胸腔积液 2.心律失常 窦性心动过速 3.肺不张。中医诊断：肝积 悬饮 小柴胡汤证 理郁升陷汤证 葶苈大枣泻肺汤证。 治疗：方用小柴胡汤合理郁升陷汤合葶苈大枣泻肺汤。 柴 胡18g，黄 芩9g，党 参12g，生 姜9g， 蜜甘草9g，天花粉9g，生黄芪24g，醋乳香12g， 醋没药12g，桂 枝5g，知 母12g，当 归 12g， 葶苈子25克，大 枣9g， 桃 仁12g。 水煎服，日1剂，分2次早晚服用。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之。”笔者临床体会到小柴胡汤的主要方证是口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。本案患者症见口苦，胸闷，脾气急，右前胸、右肋下压痛、刺痛，脉弦细。符合小柴胡汤的方证，故方证辨证为小柴胡汤证。 理郁升陷汤出自《医学衷中参西录》，原文说：“理郁升陷汤 治胸中大气下陷，又兼气分郁结，经络湮淤者。生黄芪六钱 知母三钱 当归身三钱 桂枝尖钱半 柴胡钱半 乳香不去油，三钱 没药不去油，三钱。”本案患者症见气短，喜长出气，右前胸、右肋下压痛、刺痛，脾气急，舌有瘀点。符合理郁升陷汤的方证，故用之以理郁益气升陷。 《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”笔者临床体会到葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不得卧，吐黄脓痰。本案患者症见右侧胸腔积液，胸闷，活动后明显，咳嗽、咳痰，黄白粘痰量多，舌尖红，少苔，根部苔黄腻。符合葶苈大枣泻肺汤的方证，故方证辨证为葶苈大枣泻肺汤证。 患者诉服用中药汤药半剂（1袋中药汤药）后，右前胸、右肋下压痛、刺痛即痊愈，患者及患者妻子对疗效十分满意。 继续服用5剂，患者自诉心悸、胸闷、乏力、气短明显减轻，现平素基本不发作，偶有劳累后出现轻度（短时间）心悸、胸闷。无口干，无口苦，复查胸腔B超：无胸腔积液。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草炙 生姜各三两，切 大枣十二枚，擘。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。……或渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两。” 笔者临床体会到小柴胡汤的主要方证是口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。综观本案患者的四诊信息，符合小柴胡汤的方证，故用之。遵照仲圣的小柴胡汤加减法：“或渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两。”本案患者症见口干、口渴，故在小柴胡汤的基础上去半夏，加大人参（党参）的剂量（改为12g），加天花粉。 《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。葶苈大枣泻肺汤方 葶苈子熬令黄色，捣丸如弹子大 大枣十二枚。上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。” 笔者临床体会到葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不得卧，吐黄脓痰。综观本案患者的四诊信息，符合葶苈大枣泻肺汤的方证，故用之以泻肺除热行水。 这里，笔者想重点说以下葶苈子与桃仁，葶苈子与桂枝。葶苈子与桃仁出自《备急千金要方·卷第二十一消渴 淋闭 尿血 水肿》，原文说：“治水通身肿方 葶苈 桃仁各等分，上二味，皆熬，合捣为丸服之，利小便。”葶苈子与桂枝也出自《备急千金要方·卷第二十一消渴 淋闭 尿血 水肿》，原文说：“治水肿利小便方 葶苈四两，生用 桂心一两。上二味，末之，蜜丸。饮下梧子大七丸，日二，以知为度。”笔者的临床经验是对于胸腔积液或水肿一症，常在葶苈大枣泻肺汤的基础上加桃仁、桂枝。 |
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