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柴胡桂枝干姜汤!(为何是神方?自己看下去)

 愚道309 2020-02-11
医品阁 古经方张仲景的《伤寒论》中的方剂:柴胡桂枝干姜汤

柴胡9克,桂枝9克,黄芩9克,干姜6克,煅牡蛎6克,甘草6克,天花粉12克。

适应情况:人受风寒,发汗之后形成的情况。

太阳病误用汗下后,形成小柴胡证的兼证,其证寒热往来,胸胁满结,口渴但渴而不呕,心烦,但头汗出,小便不利。但有大便溏稀,口苦。

该方对胆热脾寒有作用。也就是胆胃上逆中的寒多热少现象,一般特点是口苦和胸胁痞满为主,同时有口渴腹痛的症状。

1、抓主证是收效迅速的关键

我们都知道本方有“往来寒热、胸胁苦满、汗出、口渴,便溏、小便不利、心烦”这些方证,在临床上一旦出现以上方证,不管是什么病,不管是什么人,果断应用,必然会收到立竿见影的效果。但在临床上这些方证不一定会完全出现,那么在这些方证不完全出现的时候,我们该怎么办呢?这个时候,抓主证非常关键。

兵法有云:“擒贼先擒王”,我们应用经方的时候,临床时会发现有些疾病和我们的方证有些出入,病人的症状和我们的经方方证不完全符合,这个时候关键是要抓它的主证。尤其是我们刚刚走入临床的青年同道,有时面对一些疑难病症时,感觉症状纷繁复杂,无所适从,不知从何着手。我们有经验的同道啊,有这样的感觉,我们要抓主证,擒贼先擒王,抓住主证以后,单刀直入,这个时候效果马上就会出来。

那么柴胡桂枝干姜汤的主证是什么呢?我临床应用一般着眼以下几个方面。一是病人要有口干口苦。二是看病人下腹部以及下肢有无喜暖畏寒(凉)。腹泻呢,有的人有,有的人没有。那么我的两个抓手就是一:口干口苦,二:下腹部的喜暖畏寒。如果有我说的两个方证的话,我临床就会非常果断应用此方,头汗、小便不利,并非它的主证。如果我们临床遇到头汗、小便不利当然可以应用,如果没有,只要抓住口干口苦,下腹部以及下肢喜暖畏寒就可以应用。

临床中应用经方抓主证也是刘渡舟、岳美中先生经常应用的经验,他们认为只要抓住了主证,主要矛盾解决后,次要矛盾也会慢慢解决。

如果说不抓主证,面面俱到,临床中碰到一个病人,既要看有没有这个证,又要看有没有那个证,就会无所适从,不知从何下手,这样在临床上就会有很大的局限性。小柴胡汤证里说“但见一证便是,不必悉具”。那么不只是小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤的应用如此,我认为其他的经方应用也是一样。

2、深研病机,拓宽应用的范围

我们知道柴胡桂枝干姜汤是治疗太阳兼太阴虚寒的方子。病机为肝胆郁热兼脾胃虚寒,那么我们临床上就会见到寒热错杂,虚实共见的情况。为了进一步拓宽本方应用,也为了更加迅速地提高本方的疗效,我在本方中加入附子,我在临床中应用此方时很多时候都是加附子的。

那么加入附子后的柴胡桂枝干姜汤,我们用开阖枢机的理论再来看一下这个方子的组成结构:桂枝开太阳,柴胡、黄芩枢少阳,天花粉合阳明,干姜开太阴,牡蛎合厥阴,附子枢少阴。如果这样分析的话,我们可以看出此方六经皆入。他可以使肝脾清气从左升,肺胃浊气从右降,从而达到天地交泰,清升浊降的境地。

那么具体到临床的应用,就是说不论五脏六腑、气血津液、四肢百骸,只要是出现寒热交杂,或者说虚实夹杂的情况,我们就可以考虑柴胡桂枝干姜汤的应用,而绝对不能局限于肝胆郁热和脾胃虚寒。

可能有好多同道会说,柴胡桂枝干姜汤是一个寒热并用的方子,那么伤寒论里经方有好多寒热并用的方子,比如栀子干姜汤、附子泻心汤、乌梅丸,那么这些方子和柴胡桂枝干姜汤有什么区别呢?我个人认为,这些方剂和柴胡桂枝干姜汤还是有区别的。像附子泻心汤靶点局限在脾胃,大青龙汤靶点在肺部,柴胡桂枝干姜汤不同,我认为是六经皆入。正是因为六经皆入,所以我们临床应用起来非常好用,非常灵活。柴胡桂枝干姜汤很多学者认识不尽相同,有的人认为是少阳病的方子,有人认为是厥阴病的方子,那么我们现在先不看他是哪个病的方子,先看他的主证。

3、柴胡桂枝干姜汤适用的病症有哪些

第一个,久治不愈的发热疾病。第二个,久治不愈的头面部疾病。如病毒性结膜炎、角膜炎,还有鼻窦炎、中耳炎、淋巴结炎、痤疮。第三个,肝胆脾胃疾病。我认为此方在肝胆和脾胃疾病方面,作用尤为突出。同道们应引起注意。第四个,就是妇科炎症以及痛经。第五个,自身免疫性疾病,风湿、类风湿、强直性脊柱炎等。这些是我总结的使用柴胡桂枝干姜汤适用的病症。

4、柴胡桂枝干姜汤体质

我在临床中受黄煌老师体质学说影响,发现柴胡桂枝干姜汤在临床上应用机会非常多,经过长期仔细的观察,我把适用柴胡桂枝干姜汤的患者体质类型暂且定为柴胡桂枝干姜汤体质。柴胡桂枝干姜汤的体质特征,多表现为体型中等或偏瘦,面色黄白或青紫,易有情绪波动,爱生气恼怒,胸胁胀满或疼痛,易心悸,口干而苦,常失眠,头部烘热感,面红目赤或牙痛,或鼻流黄涕,或咽喉疼痛,或口腔溃疡,或胃脘烧灼泛酸,或肩臂酸痛,但手脚多有凉感,胃脘和下肢多畏寒喜暖,或有腹泻和大便不成形。柴胡桂枝干姜汤体质者舌质多是淡的,不管它舌苔多黄多厚,它的舌质往往是淡的。这一点,临床大夫要注意观察。它的脉象,左手脉一般多见弦细。右手脉多滑实有力量。而尺部脉多沉紧。

5、柴胡桂枝干姜汤的加减与合方

如果热证突出,寒证次之者,原方加连翘栀子。腹胀便干者加大黄。虚寒证明显者,减黄芩天花粉剂量,加党参白术。寒热夹杂的咳嗽,加半夏厚朴汤。寒热夹杂的痞满,加枳术汤。寒热夹杂的盆腔炎加当归芍药散。痤疮及一些慢性的皮肤病,柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

我要特别指出的是,尤其是一些慢性痤疮的患者应用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的机会非常非常多,而且疗效非常非常的好。(编者按:所谓英雄所见略同,中医书友会曾发表过一篇治疗痤疮的好文,用的也是柴胡桂枝干姜汤,点系统解决“面子问题”:痤疮,查看)

风湿、类风湿及强直性脊柱炎多用此方合桂枝芍药知母汤。我们临床中遇到慢性胃炎就是中医讲的痞满证时,发现很多时候有寒热夹杂、寒热共见的症状,也就是我们常说的半夏泻心汤证。我个人体会,半夏泻心汤证多见于热多寒少的痞满证,而柴胡桂枝干姜汤合枳术汤多见于寒多热少的情况。

柴胡桂枝干姜汤我们按六经讲属半表半里寒证,病在少阳和太阴,从病机上讲属胆热脾寒。那么火神派认为是阳不入阴之方,那么我认为是六经皆入之方。六经皆入这句话非常重要。

这个方子临床应用确实非常广泛,疗效非常好,但是我认为越是应用广泛的方子,越是有严格的方证。我们方证的认识不能仅仅局限于在症状上,黄师说得好:方证就是应用方药的证据。那么我们应用柴胡桂枝干姜汤的方证是什么,证据是什么,就是他的病,他的证,他的体。我反反复复跟我周围的朋友说一句话,就是用好这个方子的关键就是它能使人体整体动起来,转起来,该升的升,该降的降,该补的补,该泄的泄,该通的通,该和的和。

还有一个用好此方的关键是要加附子的,必须要加附子。附子的量不要太大,就6~10克之间即可,太大有时候疗效不仅不好还有相反的作用。有时候火神派提倡的大剂量应用附子我不太赞成,很多时候附子小剂量应用有四两拔千斤的作用。临床中往往你遇到的单纯的寒证、热证、虚证、实证,反倒不是太多,临床中很多时候寒热错杂、虚实共见的情况更多,遇到这样的病人的时候,大家不要忽视柴胡桂枝干姜汤的应用。

我推荐一下我应用此方的剂量:柴胡12克、黄芩10克、天花粉15克、桂枝10克、干姜10克、牡蛎20克、附子6克、甘草10克。如果不注意药物剂量调整的话,效果有时也不是太理想。我们要根据临床病人寒热症状的多与少,适当的相应调整此方寒热药物的比例。

很多时候我感觉应用此方得心应手的时候更多是头面部的疾病,比如说病毒性的角膜炎、慢性咽喉炎、痤疮,这一类疾病应用此方疗效尤为突出。再一个用好的关键就是要合方。毕竟此方有他的局限性,它是同时调整寒热的两个大的方向,我们还需加入单刀直入的,力猛效宏的能解决主要矛盾的经方,这样效果比较好些。

我们看胡希恕先生应用此方的机率特别高,这是他临床收效率特高的方子,他应用此方常和当归芍药散合方,那么这两个方子合方意义何在,我感觉耐人寻味。我们从传统中医的角度来看,此方有调整气机升降得作用。那么我们看人的气机升降失常的话,那么他的气血水会不会有变化呢?我去年有一段时间在临床当中,用黄师小柴胡汤合当归芍药散和柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散在临床中做了不少实践,感觉效果不错。柴归汤适用于半表半里的阳证,柴胡桂枝干姜汤和归芍散作用靶点偏于半表半里的阴证。

我经常听到很多同道说,应用经方时一开始效果很好,到了收工时感觉不尽人意,那么问题出在哪里?我认为我们还是失掉了我们中医传统的整体观念,我们忽视了六经,我们忽视了气血水。那么这个时候这个方子不会让你失望。最后我还有一句话想要说,如果热证应用汗法效果不理想时,我们首当其冲想到的是柴胡桂枝干姜汤。

6、答问讨论

(1)大便是干是溏的问题,得这么说,看他的病机是什么,有时候便干的病人用此方后变正常,有时候便溏的病人用此方也变正常。那么我曾遇见一个顽固性口腔溃疡病人,大约5~6年病史。他吃此方口腔溃疡好了,他去年春天找我,说你上次开的方子吃了便秘就好了,你再给我开上次的方子。我又给他开柴胡桂枝干姜汤,他吃了以后便秘也好了。

(2)柴胡桂枝干姜汤治疗扁平苔藓我没有经验,我用此方治疗过一例外阴白斑,效果不错,曾经发在经方论坛。

7.柴胡桂枝干姜汤加减适合哪些情况?

1、乳腺增生伴口苦

乳房有肿块,月经来之前胀痛,口苦,两肋胀满。柴胡9克,黄芩9克,桂枝8克,干姜6克,天花粉15克,甘草6克,夏枯草30克,这是一付的量,一付熬出两袋,早晚饭后各一袋。

2、月经腥,口苦尿道刺痛

女人白带多而口苦,胸胁苦满,不思饮食,月经来时,气腥量少,小便不利,便时尿道刺痛,唇干燥,口渴,喜热饮,心烦,夜间头部汗出,腰酸腹痛。

这是因为血虚少阳受邪,用柴胡桂枝干姜汤加减:

柴胡10克,桂枝10克,干姜6克,天花粉12克,黄芩10克,炙甘草6克,牡蛎12克,干地黄10克,赤芍10克,川芎3克,当归10克。这是一付的量,一付熬出两袋,早晚各一袋。

3、有口苦症状的腹泻

饮酒或者生冷食物加重,一天多次。肝胆有热,脾虚有寒。柴胡10克、黄芩10克、半夏10克、天花粉10克、元胡10克,干姜10克,煅牡蛎30克,桂枝6克、黄连6克、甘草6克,这是一付的量,一付熬出两袋。早晚饭后各一袋。

4、长期不明原因的低烧

柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散配合。柴胡15克,桂枝9克,干姜6克,天花粉12克,黄芩9克,煅牡蛎9克,炙甘草6克,白芍18克,当归9克,川芎9克,茯苓12克,苍术10克,泽泻18克,这是一付的量,一付熬出两袋。早晚饭后各一袋。该方对红斑狼疮也有很好效果。

5、肝炎引发的腹胀

乙型肝炎、夜晚腹胀加重、大便溏稀。柴胡15克,桂枝10克,干姜12克,煅牡蛎30克(捣碎),天花粉10克,黄芩4克,炙甘草10克。这是一付的量,一付熬出两袋。早晚饭后各一袋。

附:单志华《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤解密

《伤寒论》第147条:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡半斤 桂枝三两(去皮) 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两

牡蛎二两(熬) 甘草二两(炙)

上七味,以水一斗 二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。

这条经文,想必学过《伤寒论》的人都有印象,但比较费解。它的深层涵义到底有多深?临证适用范围到底有多广?高等教材《伤寒论讲义》将此条病机归纳为“少阳病兼水饮内结的证治。”——是否就是张仲景的本意?以个人近40年中医经典著作的研读与临证,我觉得像《伤寒论》这部经典中的经典,如果简单地随文释义或者简单地把某条归为某种病机的学习方法,会严重干扰我们的思维,甚至严重局限住经文经方的丰富内涵。比如这个柴胡桂枝干姜汤,经过本人长期临床验证与反复学习琢磨,可以毫不夸张地讲:此方用好了就是一个神方,携带大量的信息密码。这么说吧,如果你按照常规的病机辩证用于临床,则效果一般,范围也局限。但换一个思路(回到历史,回到产生这部巨著的文化生态,原汁原味地去揣摩它认识它),即便是些无法解释的疾病,同样可以出现意想不到的效果!

正所谓:分明香在梅花上,寻到梅花香又无。——这是学中医必须出现的境界!当我们看到始料不及的疗效而重新审视这段经文与这张方剂时,竟怎么也找不到那神奇疗效的所以然。——经方魅力如此!

遍览各家注解,我以为正应了那句话:纸上学来终觉浅。纸上谈兵学伤寒论,实不如扎扎实实以临证为出发点和归宿点,充分调动自己的中医和传统文化知识结构,运用悟性思维,有时会发现更多信息,解决更多一般辨证论治思维定式不可能解决的顽症难疾。

以下结合实例谈一谈:

例一: 我在一篇文章中谈到我那高龄老母亲,97岁寿终。老人家83岁那年患重感冒,开始小有寒热,也“对症”服过感冒冲剂,四五天后,体温突然上升至38.5度,关键是合并消化 道溃疡(这是多年的老胃病)而出现柏油便,但头汗出齐颈而还。如此内外合邪,苦寒清热,必重伤胃气,预后不良;从脾胃消化道救治,高烧不解决,病情会瞬息万变。怎么办?此时病人叫渴,问喜冷饮热饮?答曰:越热越好。脑中突然闪出柴胡桂枝干姜汤,太阳少阳并病,表热未解又出现太阴(脾统血)之变,当内外合治。用上方将干姜改为炮姜炭6克,加生石膏30克,三七粉6克(分二次冲服)。

药后一剂头汗止,体温37.5以下,病人想喝粥。翌日再剂体温正常,病人欲下地,自己上卫生间,解下破破糟糟黑便若干,精神状态明显好多了。第三剂服后,大便颜色转为正常。老太太自己说病好了。为巩固,于上方去生石膏,三七粉和炮姜各减为3克,余药量均减半,加大枣6枚,生姜3片顾护脾胃,又服两剂告愈。

例二:某 女性 58岁 于2014年夏患甲状腺血肿,经抗生素治疗而血肿消失。一个月后无意中发现躯干及四肢呈圆形或卵圆形大小不等斑片若干,以背腰臀部居多,色红,痒不甚,干燥,患肤表面覆盖有白色鳞屑,经北京协和医院诊断为银屑病(牛皮癣)。于盛夏7月底来我处门诊。查舌质暗红,舌苔白稍腻,问其饮食一般,大便日2次,从来不干燥。睡眠长期欠佳。脉细尺沉,右关脉洪。以凉血四物汤合四君子汤加茜草,珍珠母,炒枣仁,远志。服药一周自觉尚好,皮疹色红减轻,睡眠好转。如此又服一周。色红变浅,尤以腰背皮疹部分隐退。考虑天气炎热,问其出汗多否?答曰不大出汗。因思“其在皮者,汗而发之”,借天时之助,可辅以宣透之法。故第三诊减凉血药而酌加发表之品助其外达,并嘱病人药后有可能还要出一些。病人服至第四副药时,突然皮肤大面积红斑出现,程度重于初得,有痒,但无汗,其人烦躁,因嘱咐病人在先有此心理准备,她坚持服完后三剂。复诊时见其皮疹陈旧者复发,同时又有部分新生者,色鲜红,有部分干燥脱屑,病人面带忧虑,观舌象基本如前而苔白稍干,脉弦细。问其渴否?答曰:但欲漱水不欲咽。大便仍一天2次,心里烦躁。

尝试用六经辨证:此银屑病患病之前有甲状腺血肿病史,乃少阳胆经郁热入血可知,虽经抗生素治疗,但火郁内闭时值暑热流窜经脉;加之病人太阴脾虚,大便不成形;又平素睡眠欠佳,阴血暗耗。如此分析,有少阳枢机不利郁热入血的一面,还有平素血虚水盛病在太阴的一面。

从运气学说分析,甲午年值土运太过而湿盛;再从六气主客加临推算,自小满日巳初至大暑日卯初为三之气,主气少阳相火,客气少阴君火;而从大暑日卯正至秋分日丑正为四之气,主气客气均为太阴湿土。很显然,患者甲状腺血肿发病之时正值少阳相火主气,而大面积暴发银屑病又值太阴湿土主客加临。外界的气候特点势必对患者病情造成影响。故这个病位主因当是少阳胆火内郁深入血分在前,而太阴湿土主客加临加重脾虚湿盛在后,病属内外合邪。遂以柴胡桂枝干姜汤原方原量,调和少阳枢机以解外,加归、芍养血柔肝,加术、苓健脾利水,因皮疹大片色红加生石膏之凉散以为佐。

服药一周,皮疹消退一半,色红大部分消失,烦热大减。两周后皮疹完全消退,只留褐色痕迹。如此用柴胡桂枝干姜汤加减治疗两个月(没用一味治疗皮肤病的药),病情稳定好转,未再反复。后减药量,以每周服药二剂巩固。半年后随访,痕迹消失皮肤光泽如初。

例三:某老妪 69岁 患湿疹20余年 自述每晚瘙痒异常,夜不能寐。查其颈背连及腰臀呈鲜红色大片湿疹,与暗红之陈旧性湿疹重叠,有明显抓痕与结痂。前胸/腹部/小腿亦见。人消瘦,心烦,手足心热,皮肤干燥粗糙,但口干不思饮,大便日2次,从不便秘。查其舌瘦红少苔,脉弦有洪象。病属阴虚火旺,津液亏耗而失濡润,日久血虚生风,风胜作痒。经曰:“诸痛痒疮,皆属于心。”以导赤汤合知柏地黄汤加白藓皮,白蒺藜,白花蛇舌草,乌梢蛇等。如此断续治疗2月余,服药期间好转,停药没几天又反复。后加外洗中药凉血清热,止痒润肤。如此这般内服外洗,依旧是用药好转,停药两周以上仍时有瘙痒,但程度有所减轻。总之,来来去去的。

后详细分析,病位在君相二火,当从少阳少阴求之。经曰:“少阳之上,火气治之,中见厥阴。厥阴之上,风气治之,中见少阳。”火与风,是病在标,本质上是血虚津亏,而这只是问题的一个方面;另一方面,根据病人不想喝水,大便从来不干燥,甚至一天两次,说明体内有潜在水停。君火上炎,相火游行,中焦水湿不化,生津乏源,脾主肌肉失养,人见消瘦;《灵枢·本藏》云:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”肺肾金水相生,脾气散精失于转输,在肺则皮毛枯燥,在肾则卫气不行。经曰:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。”故治从少阳枢机入手,司开阖以健脾养血利水。主用柴胡桂枝干姜汤加归、芍敛阴养血柔肝,加泽泻升清降浊,苓、术健脾利水。且白芍与桂枝相配又能解肌调和营卫。

从五行方位气化角度分析方义,柴胡苦平,是南方火中土药,主入少阳相火游行之地而秉太阴坤土之气;配黄芩/栝蒌根之苦寒,得南方火味,秉太阳寒水之气,故清相火而生津液;配牡蛎咸平微寒,得北方水味,入少阴肾水以藏精,合柴胡有水生木义,疏利肝胆兼能软坚散结。桂枝辛温,叶天士讲:“桂气温,秉天春和之气,入足厥阴肝经;味辛无毒,得地西方润泽之金味,入手太阴肺经。”辛温气升味降(辛能润),恰和左肝右肺升降之轮生理,所以治“胸胁满微结”。干姜辛温,较生姜则发散之力弱而温中之力增,故位居西方温而不散,得冲和之气而属土也。土虚易生寒,以少量干姜温之,温运脾气使津液上行下达,助桂枝以散“微结”;炙甘草入土守中,其外红内黄乃火生土义,且甘能缓急,缓和姜桂之辛热。

患者服药第一周入晚感觉瘙痒程度减轻,因而未用外洗药;效不更方,继服一周,而五心烦热大减,大便日一次,成形。服药三周后,舌红转润出现薄白苔,皮肤瘙痒基本消失,红疹消退未见新生,且有微微欲汗之感。如此加减进退月余,患者皮肤代谢在缓慢恢复,干燥亦有所缓解。

例四:某 女性 56岁 腔隙性脑梗塞三年 高脂血症 高血压病(每日服药)初以头目眩晕、颈项强直、右上眼睑抬举不适感来就诊,经两月治疗,上症明显好转,右提上睑肌恢复良好。但自入冬以来,患荨麻疹,皮肤瘙痒,且越来越重,以手抓搔则迅速隆起,色红成片,入晚尤甚,以致不能洗澡,沾温水后同样呈风团状连接成片,病人甚感痛苦,痒起来每每无法入睡。查病人体丰,纳可,大便正常偏软,舌暗红小有裂纹,苔润,左脉沉弦,右寸关脉稍浮。考虑其肝阳上亢和脑血管病史,主打镇肝熄风汤加凉血熄风及抗过敏中药(加生地、丹皮、防风、五味子、白蒺藜、僵蚕、连翘)。如此思路加减治疗月余,自觉搔痒减轻。于两周前,因管理等方面的压力而心情急躁,荨麻疹反复,且症状加重,几乎不能入睡。病人要求先集中解决搔痒问题。

余细审其证,此次反复的起因是肝胆气郁,郁而化火生风,在外则营卫不调。考虑病人体态丰满,左脉沉弦,体内当有潜在水湿,遂以少阳枢机为治,用柴胡桂枝干姜汤加养血利水之归、芍、苓、术,另加地龙、钩藤兼顾血压。一周后病人来复诊时见其表情轻松,问疹痒减轻否?答曰:自服上药后,荨麻疹迅速消退,搔痒基本消失。效不更方,继服一周,自觉良好。

例五:某女 28岁 患双手癣近8年,伴顽固性便秘。双手背食指中指为明显,皮损状如苔癣,粗糙角化,有抓痕,皲裂,入晚剧烈瘙痒以致夜难入睡。食欲好,大便干燥3日一行,解如羊粪。观其人面色黑红,额头呈水色。月经周期30天,量适中小有血块。舌黯红小有滑腻苔,脉沉滑。按一般辨证,乃津亏肠燥,手阳明大肠腑气不通,经气郁滞使然。治以清泻阳明,活血祛风止痒。药用桃红四物与小承气汤加白藓皮,白蒺藜,乌梢蛇,地肤子等。嘱忌口辣椒羊肉海鲜。服药两周,病人自觉效果不显,大便稍稍好点,仍干。于是加外洗中药,嘱每晚擦洗后药液留在手上阴干后睡觉,翌日早清洗。如此近两个月,有效但很慢。

细审其证,从手阳明大肠经腑论治不能算错。但张仲景讲:“阳明居中主土也,万物所归,无所复传。”这讲的是阳明的局部,只是一个传导化物。既然局部治疗效果不显,可否调动全身,用整体带动局部?所谓“大气一转,其气乃散。”而调动整体莫过于少阳。

太阳主开,阳明主合,少阳主枢。走少阳枢机的思路,正如仲景描述服柴胡汤后的反映:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”上焦得通,指肺气的宣发(左升右降,肝肺升降之轮的运转);津液得下,主要指前后阴,即肺主通调水道下输膀胱,肺与大肠相表里,大便润降得以顺畅下行;继而胃气因和,作汗化源,由内达外而解。很明显,柴胡剂的作用是一个纵向,一个横向,经纬交织,网络周身胸腹腔间。此病例,尽管燥象明显,但下焦同样有水湿不化,何以见得?额头黯黑呈水色也!舌苔小有滑腻为湿浊,脉沉滑说明下焦有水有积滞。

本此思路,照用柴胡桂枝干姜汤加归、芍,疏解少阳三焦,运脾调达内外。服药一周,痒减轻些,未用洗药亦可入睡。有时夜半也痒,但基本不影响入睡。尤其称奇者,多年顽固性之便秘也明显好转,很规律的一天一次。要知道方中没有一味专通或润降大便的药,而大便解之顺畅。此后照方又继服一周,大便正常,手癣瘙痒缓解,未再用洗药。此病例目前仍在治疗中,疗效尚待进一步观察。

翻阅前贤医案,发现此方还可以加减治疗发狂、疮疡、郁冒、痫证、癃闭、劳瘵、肺痿、肺痈、痔漏、久痢、妇科诸疾,还有神衰、失眠、惊恐、抑郁、过敏性哮喘、更年期综合症、中耳炎、头疮、紫斑病,甚至口吃等,不一而足。

可见这首柴桂姜汤方,足以让我等惊叹其中丰富的内涵!

余每览《史记. 孔子世家》,见司马迁赞美孔子:“《诗》有之'高山仰止,景行行止。’虽不能至,然心向往之。”不禁兢兢然也。自惭庸愚智浅,虽于伤寒手不释卷,终无力窥其底蕴,每有赵括空读之叹!

今撰此文,前述病例直观排列强化感觉,在感觉的基础上再去理解阐发经文,试述如下:

“伤寒五六日,已发汗而复下之”。这个“伤寒”是麻黄证的伤寒,以法当“发汗”,是为正治;已发汗而后下之,先汗后下,是为汗下有序,不失为正治。在伤寒五六日期间使用过下法,按理当有转属阳明之可下症,但通过本条下文“此为未解也”,说明复用下法之时存在着表证,则“下”属误治;

“胸胁满,微结”。胸为太阳之里,乃心肺所居。《医宗金鉴》所谓“邪气传里必先胸,由胸及肋少阳经,太阳脉浮惟胸满,过经不解有阳明。”下后表邪入里,值五六日少阳半表半里之期而结于胸胁。邪气壅于胸中胁下则满,因表邪不甚,只是“微结”而已。这个胸胁满微结,较大柴胡汤“心下急”“心下痞硬”者,则不急,不硬。说明邪气传里但属轻微;

紧承下文:小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。这一组症候说明什么?教材讲是少阳病兼水饮内结,现代学者包括著名伤寒论专家也认为是少阳胆热兼太阴脾寒。往往用所谓“以方测症”来推理:方中有干姜当太阴脾寒,而太阴脾寒当有大便溏泻等等。事实果真如此吗?前文引证的病例五,恰恰是顽固性便秘且食欲蛮好——服柴桂姜汤竟大便恢复正常。其实结合临床看张仲景此条论述,逻辑上很是严密。让我们逐一分析:

“小便不利,渴而不呕”,病起于伤寒,且经发汗(或下)而表未解,邪气传里由胸及胁,那么到了胸位首当其冲的就是肺,到了这一步,可以有化热化寒两种变化趋势:化热则肺金耗伤而渴,热入阳明则不呕。故“渴而不呕”是讲太阳初传阳明的症候,所谓“太阳阳明者,脾约是也”,脾不能为胃行津,不但没有便溏,反而可以是大便干燥。这是讲化热顺传;若经误下损伤胸阳,肺受寒邪,失于肃降,于是胸满微结,肺主通调水道下输膀胱失司,则小便不利。汗后表虚,下后里虚,这个“里”,顺传就是阳明胃肠之里,逆传最直接的就是太阴(因太阴主开)。邪气到了阳明(阳明主合)便无所复传,而邪气逆传至太阴还会继续发展。明白了这个道理,则不难看出“小便不利,渴而不呕”是讲的两种转归。

“但头汗出,往来寒热”,很显然是热邪循经上蒸于头(头为三阳之会),再看热型:这个但头汗出伴见的热型既非太阳,更非阳明,而是典型的“往来寒热”少阳病。

因汗后表虚而依旧表不解,故解表加桂枝(注意不用麻黄。此为定法),又因下后胸阳受损肺寒气闭见胸胁满微结,故以少量干姜助桂枝通阳散结,且与方中炙甘草相配而守中(辛甘化阳)。

“心烦者,此为未解也” 。可见这个心烦是表不解,正气拒邪外出不得,阳郁化热之“心烦”。

方后注云:“初服微烦,复服汗出便愈”。 初服少阳枢机外达助桂枝解肌,故烦已见微。复服使停留在半表半里之邪转出太阳而解,是为“汗出便愈”。

总之,本条基本病机是徘徊于太少两经循行之地而偏重少阳枢机不利。从病的来路上有表不解,从病的发展趋势看,更多是化热的见端。方中少量干姜是针对胸胁满微结而设,而不是简单的什么脾虚便溏(离题太远且很局限),拿它与小柴胡汤稍作比较便其义昭然。

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