附子泻心汤经典医案、方论

[方剂组成]

大黄二两(6克)，黄连一两(3克)，黄芩一两(3克)，附子炮，去皮，别煮取汁，一枚(5克)[服用方法]

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须史，绞去滓，内附子汁，分温再服。

[治则方解]

病机：无形邪热结于心下，而表阳虚。

治则：泄热消痞，扶阳固表。

方义：本方由大黄黄连泻心汤加附子而成。方中大黄清泄脾胃无形邪热。黄连清中焦邪热，黄芩清上焦邪热。用麻沸汤浸渍，取其气清轻上扬，免其味重浊下泻，以泄中焦邪热。附子久煎别煮取汁，使辛热药物充分发挥其温肾壮阳，顾护卫气之功。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、旋覆代赭汤、桂枝入参汤、五苓散、大柴胡汤、十枣汤与附子泻心汤都可治疗心下痞满，半夏泻心汤主治中虚湿热痞证，病以痞满，呕利为主；生姜泻心汤主治中虚湿热痞证兼有食滞水气，病以痞满，干噫，食臭为主；甘草泻心汤主治中虚湿热痞重证，病以痞满，利下不止，少气为主；大黄黄连泻心汤主治脾胃热痞证，病以心下痞满而灼热为主；旋覆代赭汤主治中虚痰饮病证，病以心下痞硬，噫气不除为主；桂枝人参汤主治脾胃虚寒病证，病以心下痞硬，喜温恶寒为主；五苓散主治水气痞证，病以心下痞满，口渴，小便不利为主；大柴胡汤主治胆胃热结痞证，病以胸胁苦满，心下痞硬为主；十枣汤主治悬饮阻塞心下痞证，病以胁痛，短气为主；而附子泻心汤邪热内郁，而表阳虚，病以心下痞满，恶寒为主。

[辨证要点]

本方由大黄黄连泻心汤加附子组成，寒热并用，攻补两全，主治邪热内郁而兼阳虚之病。临床凡见脘腹痞满，甚者疼痛，形寒肢冷，恶心呕吐，大便不调，心烦口干，食欲不振，神疲乏力，舌淡或红，苔白或黄，脉沉细数，或沉弦，病机符合本虚标实、寒热错杂者，无论何种病证，皆可用之。

本证应与热痞兼表未解者相鉴别，如果其人恶寒汗出，而又有发热脉浮，头项强痛等症，则宜遵先表后里的原则。先用桂枝汤先解其表，待表解后，方可用大黄黄连泻心汤以泄痞。

[仲景方论]

《伤寒论》第155条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

[注家方论]

1.尤在泾《伤寒贯珠集》：此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。

2.陈修园《长沙方歌括》：心下痞，是感少阴君火之本热也；复恶寒者，复呈太阳寒水之本寒也；汗出者，太阳本寒则标阳大虚而欲外撒也。治伤寒以阳气为主，此际岂敢轻用苦寒?然其痞不解，不得不取大黄、黄连、黄芩之大苦大寒，以解少阴之本热；又恐亡阳在即，急取附子之大温，以温太阳之标阳，并行不悖，分建奇功如此。最妙在附子专煮扶阳，欲其热而性重，三黄荡积开痞，欲其生而性轻也。

3.熊曼琪《伤寒学》：附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加附子而成。方用大黄、黄连、黄芩之苦寒，清泻上部之邪热，附子之辛热以温经复阳固表。本方大温大热的附子与大苦大寒的大黄、黄连、黄芩相配，寒温并用，补泻兼施，这是一种特殊的配伍方法，用类似配伍方法的方剂还有《金匮要略》的大黄附子汤。

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[名医验案]

1.遞园医案

宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈，延诊时，自云腹满，上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕，取视前方，皆进清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣，为疏善后方而归。

2.俞长荣医案

郑某，男，36岁。因操劳过度，忽然口吐鲜血，吐血后畏寒，胸中痞闷，足胫冷，面色赤，脉浮芤，显系心火上炎，形成上热自热，下寒自寒现象。现吐血未止，急则治标，拟“釜底抽薪”法，但病者有恶寒感觉，虑及阳虚，遂决定先予附子泻心汤，以三黄泻心火，使热下行；附子固护阳气。处方：大黄9克，黄芩6克，黄连9克，附子9克。

次日复诊，血止，胸痞解除，但全身发热，心悸，脉转弦细，此乃大出血之虚热。拟清余热、交心肾法，与黄连阿胶汤二剂后，热退，脉转沉细，心悸未除，精神疲倦。嗣以归脾汤去木香、龙眼肉加阿胶60克，服两剂而愈。

3.刘渡舟医案

韩某，男，28岁。患背热如焚，上身汗多，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗2~3次。在当地易数医治疗无效，专程来京请余诊治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子泻心汤：黄芩6克，黄连6克，大黄3克(沸水浸泡10分钟去渣)，炮附子12克(文火煎40分钟后，取汁兑“三黄”药汤，加温后合服)。服3剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失。又续服3剂而病愈。

4.《仲景方临床应用指导》医案

郑某某，女，30岁，1989年2月23日诊。主诉：口腔溃疡业已3年有余，屡服维生素类，激素类(因服激素类形体发胖)已有2年余，因病证加重而服中药，时轻时重，反复不愈。近日因疼痛剧烈不能饮食而来就诊。刻诊：口腔黏膜、舌尖及两边，口唇内黏膜有多处溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形或不规则形，溃疡周围有微突起的红晕缘，中心呈黄白点，口臭，口水较多，溃疡处疼痛剧烈，影响饮食，舌红，苔黄，脉略数。辨证：胃热上攻。治疗当清泻邪热，但要火郁发之。处方以附子泻心汤加味：附子5克，大黄5克，黄连8克，黄芩16克，干姜3克，毛姜12克。每日1剂，分两次煎合并分早中下服，6剂。

二诊：诸症悉除，唯有口臭略有，又以前方3剂以资巩固疗效。之后，患者又自己按上方服5剂以增强巩固效果。3年后随访，口腔溃疡未再复发。

[长沙方歌]

一枚附子泻心汤，一两连芩二大黄，

汗出恶寒心下痞，专煎轻渍要参详。