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陆汝斌 特聘教授 崔凯璇心理师 王泽成心理师 周品惠医师 精神疾病一直是一个让人觉得迷惑又不安的疾病，就世界各不同地区流行病学的调查，约有百分之五十的人口患有各种轻重不等的精神疾病，猛然听起来这个数字有点吓人，其实除了严重的精神错乱外，烟瘾，酒瘾，性功能障碍等都属于精神疾病。未收录医院心理咨询科陆汝斌 在所有精神疾病中，双相症和精神分裂症是属于较严重的两种。其实2500年前，西方医学之父希波克拉底（Hippocratic）就已经对这两个疾病有深刻的描述，当时称精神分裂症为早老性痴呆，也就是这类病人脑部都有早期老化的现象，对双相症的病人也清楚的描述了狂躁与抑郁两个极端的情绪在同一个人身上断断续续发作的现象。但直到今天这两个主要的精神病不但病因仍然不明，且在诊断上常有混淆不清的现象。还有不少人，只要发现病人有妄想或幻觉就迫不及待的把患者诊断为精神分裂。每次对于有明显情绪症状合并妄想、幻觉的患者，即便回顾病史，在他早期发作时出现过多次没有妄想幻觉的躁期及郁期，随后逐渐出现了不明显的妄想（如有人在看他/她、有人在背后批评他/她、单独一人的时候有人在叫他/她名字等）也同样很快的就被诊断为精神分裂症。 一、误诊的原因 1.诊断标准不明确 近60年来临床上将患者出现一段时间妄想或/及幻觉的案例常常认定为是精神分裂症，只对明显的情绪高（狂躁）低（抑郁）起伏波动的案例会诊断为双相症（以往叫做躁郁症），即便出现有妄想或幻觉也必须要非常短暂，模糊不清或非系统化的，也就是每一个妄想和幻觉间不能有高度的关联性，且要与情绪的波动相一致（即在躁期病人必定出现的是夸大妄想、多情妄想等；相对的郁期就只能出现罪恶妄想，强烈的无价值感、无望感等；或不论在躁期或郁期，觉得有一堆人有计划地在跟踪患者或可能会对患者不利，耳朵又听到他们计划要用某些方法迫害患者）。在这种限制底下，多年来双相症的流行率一直被低估，换而言之很多双相症的患者常常被误诊为精神分裂症。如果再加上在诊断上的限制，即如果病人的情绪症状已消失两周，但妄想或幻觉依然存在，就需更改诊断为精神分裂症或情感性精神分裂症，那被诊断为双相症的患者就更少了。 近数十年来这些现象被世界上很多学者注意到。一个有情绪障碍精神错乱的病人可能在北美（包括美国）容易被诊断为精神分裂症而在欧洲就比较容易被诊断为双相症，同在美国可能南方与北方的精神科医师诊断不一样，甚至同一家医院因为以往所受的训练不一样，诊断也就可能不一样。 1980年以后，美国精神医学会在修改疾病诊断分类手册第三版（DSM-III）的时候就很特别地将每一种精神疾病用诊断要点严格规范。比如说，抑郁症必须要符合最重要的失去兴趣或失去活力这两个诊断条件，然后需要符合抑郁症最常见的九个症状中的四个或以上，再加上①考虑病人的性格特质（有没有智能不足）；②身体有没有重大疾病可能影响精神症状；③最近有没有遭遇到重大环境的改变；④同时这些抑郁症状已经造成了患者的社会功能障碍才能诊断为抑郁症。如此严格的定义，为的是期望美国或世界将各种精神疾病的诊断趋于一致。不可否认的，的确有一定的功效，但如果仔细看看，不同症状条目的排列组合会催生很多亚型，还是无法做到真正的一致。比如抑郁症的分类共有九点，当其中的四点符合，如1、2、3、4点与5、6、7、8点，1、3、5、7点与2、4、6、8点可能就属于不同的分类。世界很多学者做了各种不同的研究及统计方法都没有得到一致的结果。再加上书本出版出来，大家看着书本依样画葫芦对各种症状的定义各有各的认知理解不同。就我自己而言，1980年到美国休斯敦贝勒医学研究中心学抑郁症，回国后也翻译了好几种常用的量表，我深深的体会到要认定一个患者是否抑郁不是一件容易的事情，不是病人说他自己是抑郁就是抑郁了，需要医师的仔细甄别才能诊断。 2.不被患者和医疗人员重视 更糟糕的是，以往双相症在躁期治疗的药物有些与精神分裂症类似，因此患者和医疗人员都不太在意要比较精确地区别是精神分裂症还是双相症。所以，患者和医疗人员对精确分辨精神分裂还是双相症的重要性不够重视。 以往，不管他是什么病只要使用电休克治疗，结果似乎都是一样的。至1970年以后精神药物的发展越来越快速，一种药物什么病都可以治疗的时期已经成为历史。近一二十年来，有关情绪障碍疾病的治疗已有大幅度的改变，由症状治疗改为神经保护治疗。 二、为何要区别双相症和精神分裂症 为什么要斤斤计较的去分别到底是双相症还是精神分裂症？因为双相症与精神分裂症的预后（治疗以后的效果）及治疗所要用的药物有很大的区别。 1.预后 在临床上把精神功能的亢进或歪曲，归为阳性症状，例如幻觉、妄想和怪异行为，把精神功能的减退或消失，归为阴性症状，例如情感平淡、兴致缺失、意志减退、言语减少和注意不集中等。我们现在所用的的药物都是针对阳性症状的，阳性症状较容易治疗和控制，而阴性症状不但较难治疗，无有效药物，且会导致病人持续退化，所以阴性症状才是预后的决定因素。 以往的研究指出BDNF（神经滋养素）的改变可以预测痴呆症预后的指标，也就是BDNF越低痴呆进行的越快。我们研究团队在2014年很仔细的选择了足够样本的第一型双相症、精神分裂症、物质成瘾不合并有其他的精神疾病（如焦虑症等）的患者及正常人测定其血液中的BDNF（脑脊液中(CSF)与血液中的BDNF成正相关，因此血中的BDNF约略可以代表脑中BDNF的高低）结果发现正常人约在20、双相症为15、物质滥用者根据其所用的物质长短及毒性在10-15、精神分裂症患者只有5，这些研究成果我们已在国际知名期刊发表了相应的学术论文（影响因子＞3），且引起国际学者注意。换言之BDNF越低者是否显示阴性症状越严重（阴性症状越多者可能越早出现痴呆的症状），也显示了精神分裂症的退化比双相症来的更快，也就是精神分裂症的患者比双相症的患者会更早地罹患痴呆症。而研究显示BDNF又与阴性症状有密切的关系，因此BDNF的下降是否就间接地显示精神分裂症的退化及可能不可逆的特质。这可能也是精神分裂症的预后要比其他的精神疾病差很多的原因之一。 说起精神分裂症的预后不得不又想起希波克拉底（Hippocratic）的名言，也是预言：精神分裂症定义为早老性痴呆，也就是这类病人发病以后就出现脑部有逐渐早期老化的现象，虽然近代的药物不断改善也不过只能治疗阳性症状，对于阴性症状似乎没有什么太大的作用。曾经有一段时间发现氯氮平相对于其他抗精神病药物可能对于阴性症状会有较佳的效果，但增加脑内BDNF已经是一个相当困难的事情，而持续增加BDNF则是一个更困难的事情了。精神分裂症患者血浆中BDNF的平均值只有5，为正常人的四分之一，岂是氯氮平就可以有效的提升到正常人的半量，即便可以，那还是比双相症的平均15要低得多。何况，这还是在不考虑大剂量氯氮平所带来的副作用的前提下。 所以，在完全没有治疗的情况下双相症的预后就要比精神分裂症佳。除非是将双相症拖延到不可挽回的慢性衰败阶段，即长期反复发作，且没有得到恰当治疗，如服用大量的抗忧郁剂，或使用大量多巴胺受体兴奋剂（如长期服用阿立哌唑使患者一直处在情绪高昂、烦躁、冲动状态之下等对脑部一而再再而三的刺激），甚至经过脑部手术无情的破坏造成患者烦躁、激动、妄想、攻击、幻觉合并低落症状，及严重的退化症状混在一起。 综上所述，双相症和精神分裂症的预后有很大的差异，如果不能及早、并正确诊断，再加上有效治疗，就会对患者的一生造成很大影响。 2.治疗 传统治疗方法： 药物治疗：精神分裂症主要以抗精神分裂药物治疗为主，双相症在过去均以症状治疗为主，如在躁期用大量抗精神病药物，在郁期就尝试各种的抗抑郁剂。 电休克治疗法：电休克治疗对躁期、郁期甚至精神分裂均有效果，但有效果的真正原因尚不明确，且其对于脑部会有一定的伤害，不过只要在专业人员的小心保护下，次数不超过20~30次，对脑部的伤害仍然是可以接受的。其对脑部最明显的伤害是短期的记忆会丧失，但在三到六个月后会逐渐恢复，至于其他还伤害了什么至今并不了解。 手术治疗：最近令笔者费解的是，在网络上公然看到国内某知名学院将精神病患者（通常指的是较难治的精神分裂症）的前扣带回皮质、内囊前肢、杏仁核等相关神经核团用外科手术进行定向及定点损毁，号称可以抑制某些神经递质的产生和释放，重新调整了脑内神经递质的平衡。这种治疗方法就好像百年前对精神医学一无所知的时代，只能用将部分脑部切除的方式来治疗精神症状一样，早就被近代精神医学所淘汰。岂不知，又会被今天的精准神经外科技术再来用到这些需要帮助的患者身上，难道因为过去20年来没有新的药物发展出来，精神医学又要倒退到当年的水平了吗？反正病人看不懂切的是哪些地方又有什么重要性，宣传的时候再加上有国外文献证实似乎一切都有了交代，至于往后又会造成多少后遗症及发炎反应（发炎反应指脑部小胶原细胞分泌过多的神经激素反而杀死了正常的脑细胞，分泌出一大堆毒性物质，这些毒性物质会再度刺激小胶原细胞的过度活化，如此导致恶性循环，不断地造成脑细胞的伤害与早期退化）那当然就是往后的事情了。这种手术对精神分裂症有一定的效果，可以消除阳性症状，但不幸的是，手术前没有好好的做评估，切的居然是双相症患者，手术后妄想与幻觉完全没有消失与改善。 新的治疗方法——以药物治疗为主： 在以往的症状治疗模式中，只要你调整了脑内任何一个神经传递物质（比如服用抗抑郁剂，调整脑内多巴胺等）都将破坏整个脑内其他所有神经传导物质的平衡，所以破坏脑神经细胞或系统的治疗模式已逐渐越来越少或不在临床使用，因为我们不知道对脑部造成多少伤害以及后续又恶性循环的造成多少持续伤害。 近一二十年来，有关情绪障碍疾病的治疗已有大幅度的改变，由症状治疗改为神经保护治疗，因为发现以往的情绪稳定剂均有保护神经的作用（但至今世上没有真正的情绪稳定剂其实都是神经保护剂）。其中最具代表性的如碳酸锂、德巴金、卡马西平、拉莫三嗪、妥泰以及一些第二代的抗精神病药物如氯氮平、思瑞康、奥氮平等。其实真正对双相症比较有效的抗精神病药物只有氯氮平及思瑞康，但想要用这两种药物治疗也必须要小心服用到比较大的剂量才有疗效。 这种新的模式是精神医学二十世纪以来一个创新的治疗方向，对双相症的治疗已有大幅度的提高，近二三十年来发现很多过去用来治疗癫痫的药物均可以治疗双相症，以往也不知道为什么能够治疗癫痫，现在也更清楚的了解主要在于能够保护神经，这些治疗癫痫的药物又分为：①增加在早期（小时候）可以引导神经轴突的发展，青少年期以后可以修补神经，特别是受伤或衰败的神经元的神经滋养素（BDNF）；②排除过多的神经激素（cytokines），这些原本是用来消灭及对抗外来的毒物或任何侵入者，但若分泌过多就会伤害自己的神经元，成了自体免疫，就像白血球过少过多都是一种伤害；③神经再生，以往常认为脑内神经不会再生，但近一二十年来已经发现神经的确可以少量的再生，但即便是长在受伤脑细胞旁边的新生脑细胞，其功能可能与原受伤或死亡的脑细胞功能不再相同，甚至相反，所以我们宁可努力的拯救受伤的神经元。 最近十五年内我们研究团队新发现了十种以上具有神经保护作用的药物，其中绝大部分是老药新用，也就是已经在市面上使用了数十年的老药原本是用来治疗咳嗽、痴呆、麻醉、抗精神病、抗癌等药物只要使用十分之一或百分之一的剂量就有很好的保护神经的作用。有些我们已经得到世界性的专利，有些正在申请中。因为剂量很低且为保护神经所以在服用上不需要考虑毒性及“负”作用也就是没有什么毒性作用，可以长期使用。 双相症的躁期原则上除了使用神经保护剂以外还需要加上抗精神病药物，一般以第二代抗精神病药物为主以减少椎体外径路症候群的发作。若患者有妄想或幻觉，使用少量的抑制多巴胺的药物就有不错的效果。 至于双相症的郁期，要再次再三提醒大家：国人与欧美人种不同，很少郁期发作，不是病人说他抑郁就是抑郁。病人很难分清楚抑郁与烦躁，长期追踪国人双相症患者，真正的抑郁期实在不多。如果真的出现了郁期的话，成人只要给与75mg安非他酮或2.5mg的阿立哌唑（在我来大陆看诊的期间，努力的叮咛患者阿立哌唑不要再吃了，因为阿立哌唑是我最不想用的药，它不同的剂量分别有抑制和兴奋的作用，对于双相症的患者来说，非常难以使用，可患者的家属却努力想要说服我千万不要把阿立哌唑停掉。我只好得再费一番口舌才能尝试着将疑惑的眼神慢慢转变过来，让他/她相信患者是得了预后比较好的双相症，不需要继续吃这种抗精神病药物），单一剂量常常在半小时至一小时内郁期就可以消除。若再多给就可能出现躁期。故在使用上必须要正确的认定患者的郁期及花点时间等候患者服药后的改变，只要能有少许改变接着就会有不断的改变。 三、第一型双相症的诊断 美国精神医学会所出版的一系列DSM诊断系统，由1980的DSM-III至2013的DSM 5指出区分精神分裂与双相症的诊断要点为：主要的情绪症状完全消失两周以后但患者的妄想和幻觉仍然存在。非常可惜其中并没有定义什么叫做“症状完全消失”。以往定义“症状完全消失”是指汉氏抑郁症量表小于七分，但美国有关抑郁症症状召集人之一Zimerman仔细研究后发现其中有50%的抑郁症患者仍有社会功能障碍，因此提出分数越低越好，最好降为2分。可是几乎得过抑郁症的人很少能够达到，尤其是反复发作的双相症患者。这也说明了为什么有些双相症患者在经过数次躁期、郁期发作以后，妄想及幻觉可能就不太容易消失了。 1999年Akiskal及Angst(Journal of Affective Disorder主编及编辑群)，在西班牙巴塞罗那召集全世界从事情感型疾病的学者对双相症做出了一个诠释并发表了宣言，其中包含有关双相症与精神分裂症最重要的说明：双相症不论在躁期和郁期均可能出现与情绪不一致的妄想及幻觉，也就是双相症患者不论是躁期或郁期都会出现被跟踪、被议论、被迫害、被讨论、思考被传播等类似精神分裂的症状。Schneider所写的Schizophrenia First Rank Symptom仅此就会打破了过去很多人的迷思。 换言之，巴塞罗那宣言是在提醒世界人们，尤其从事精神医学的专业人员，只要病人还有情绪症状（包括大吵大闹）就不要轻易的放进慢性病房长期养护，不论是否有妄想及幻觉，他们都是还有治疗价值的双相症患者。也因为这个巴塞罗那宣言，非常保守的美国流行病学协会将各种不同的双相症的终身流行率自2003年从1.3%就改为6.4%，近年来的报道更接近10%。欧洲其实是对精神医学研究最广泛和细腻的地方在1998年就将欧洲的双相症终身流行率认定为11%，近年来更修正为13.9%-15%，与抑郁症患者不相上下，甚至更多。在台湾小规模的研究中也同样发现各种不同种类的双相症的终身流行率也高达10%以上。不论是否有妄想及幻觉，怎么会突然间生出那么多的双相症患者呢？主要就是以往很多第二型双相症被误诊为抑郁症（请参阅我上次写的《你确定你得的是抑郁症吗？》），及大批的第一型双相症误诊为精神分裂症。 第一型双相症的诊断要点：持续一周以上活动增加、精力旺盛、再加三项以上的下列症状（如果仅仅易怒需要有四项）：①夸大；②睡眠减少；③多话；④思维奔逸；⑤注意分散；⑥不顾后果的购物或社交活动；⑦活动量增加。 虽然表面看起来第一型双相症与第二型双相症的差别仅在于持续时间上，第二型需要持续时间为四天以上，第一型要持续一周以上，但实际上，在实质内容上两者有显著差别。所谓精力旺盛或活动量增加对于第一型双相症而言，不仅是喜欢上街逛逛而是满街乱跑根本停不下来，甚至可以连续几天不用睡觉，没有目的地坐着车子或骑着机车到处乱逛，一不小心就容易发生冲突或临时看到交通繁忙就停下来改为在马路当中指挥交通，所有行为似乎找不出逻辑与章法。在购物方面，有些患者大量的买了相同的物品到处送人，或到每一个教堂或庙宇奉献或捐钱，或觉得市面景气大好借钱买房子买土地，开公司。另外，与第二型双相症不同的是，第一型双向症这时候常可能出现一些特殊的妄想及幻觉，觉得上天赋予了他拯救世人的特殊使命，方法是用教育、电波、心电感应去教化人心等，影响力可能覆盖全国甚至全世界；当然也有很多人看他不顺眼可能会对他不利，想要跟踪他迫害他，组成了特殊的团体与各个特勤组织联系随时准备对他下手。耳朵里也可能听到两种对应的声音，一方面说他是白痴另一方面说他是天才，一方面叫他去死另一方面叫他拯救世人等。 另外，不论一型还是二型，一般而言在躁期常有性欲增高的情形。最常见的是过去不敢做的现在敢做了，过去可能偷偷浏览色情网站现在明目张胆的上色情网站，或使用约炮软件邀约异性，发生性的关系，且一天数次仍然不能满足，还需要再加上自慰。 当然，不是每个案例都是如此典型，比如我治疗的一个个案，每次发作躁期时不吵也不闹，打扮的浓妆艳抹，穿戴整齐的古装新娘服静静的等待某知名高官来娶她，可以几天几夜不睡，用勉强凑起来的钱买了不少金饰，觉得自己是高官贵妇人，她具有明显的夸大妄想和睡眠减少，但主要的活动增加，精力旺盛或易怒都没有出现，除非家人硬要送她到精神病院去住院，她才会生气，特别要她脱了那身装扮那就更不得了了。 所以第一型双相症仍然有相当多的差异。至于所谓情绪症状完全消失两周后仍有妄想或幻觉等精神症状，这也有很大的偏差，因为如前面所言，表面上看起来，精神症状消失仍有50%的患者有社会功能的障碍，这些人是不是属于情绪症状完全消失，似乎没有太多研究的探讨。或许有一个好的病名可以容纳这些患者就管他叫做情感型精神分裂症状，他们又有情绪症状又有精神分裂的症状，干脆两个套在一起，应该争议最少，但是在临床上这些患者如果在早期发作时仍出现明显的躁期或者郁期没有妄想或幻觉的精神症状达数年之久，往后逐渐慢性化了，才逐渐出现妄想及幻觉的精神症状并与患者和平共存，这类患者是不是还是归类为双相型情感精神病比较恰当？ 患者是否是双相症以及要如何治疗往往不是书本可以教我们的，而是病人教我们的，当你看到越来越多的双相症，你会更谦卑的了解，你可能还不懂双相症。 陆汝斌 2018.9.1 笔者为特聘专家： 前台湾精神医学会理事长，国防医学院教授，三军总院精神医学部主任，成大学院特聘教授（Distinguished Professor）、成大行为医学研究所所长、成大精神科部主任、美国耶鲁大学客座研究员、台湾精神医学会理事长、曾获台湾精神医学界终身成就奖 现任台湾研究院研究员、亚太地区成瘾医学会理事、美国国家卫生研究院/环境研究总署客座研究员、成大兼任教授、国防医学院兼任教授、自然（Nature）系列学术期刊（Scientific Reports）编辑（世界百大学术期刊）、美国成瘾医学期刊（Journal of Addiction Medicine）编辑、美国药物基因组学与药物蛋白质组学期刊（Journal of Pharmacogenomics&Pharmacoproteomics）编辑。 具有美国临床精神药理学专家证照、台湾精神专科医师证书、台湾老年精神医学专科证照、台湾成瘾科学专科证照 国际学术论文发表（SCI）超过390篇；个人已获国际专利两项，另有四项申请中；获专利技术转移两项；著书及翻译著作十八部。 |
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