|
刘老论温胆汤之应用 温胆汤见于唐代孙思邈所著的《千金要方》，用以治疗“大病后虚烦不得眠(此胆寒故也)。”后世医家通过临床实践，发现温胆汤的疗效极佳，治病范围又广，在《千金要方》的基础上加减化裁，又有新的发展。为此，根据个人临床体会，谈谈温胆汤的运用和随证加减的方法，仅供初学者临证时的参考。 一、温胆汤证总论 温胆汤是治疗胆经痰热的方剂。对于《千金要方》自注的“此胆寒故也”的“寒”字应当作“痰”字解，与《伤寒论》所说的“此为胸中有寒也”，“寒”作“痰”解的意思相同。 从温胆汤的半夏、橘皮、生姜、竹茹、枳实、甘草六药的组成来看，应属于化痰、清热、和肝胆、除虚烦、定惊悸的方剂。与温寒、暖胆的方剂迥然有别。 那么，为什么不叫清胆汤而称温胆汤呢?这似应从胆的生理方面加以说清。古人认为肝属刚脏，性喜条达，而忌抑郁；胆喜宁静，而恶烦扰。《千金要方》说：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也”。可见肝与胆为脏腑表里，在生理上互相沟通，在习惯上往往肝胆相提并论。 由于肝胆之气，具有生、升的特点，以舒畅条达为平。古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃达，故方名叫温胆汤，义在复少阳胆气之常，恐怕就是这个意思。 二、温胆汤证病因 构成温胆汤证(胆痰热证)的原因，概括起来，可分以下几个方面： (一)情志因素：举凡恼怒、抑郁、思虑不决等，影响肝胆之气，导致疏泄不利时，则湿邪中生，因湿生痰，痰则动火，形成痰热，而内扰肝胆。 (二)内伤饮食：如嗜食肥甘，过于饮酒喝茶，日久脾胃湿热变而为痰，内犯肝胆为病。 (三)外邪所伤：如外受湿热或被暑湿所伤；或大病之后，痰热扰于肝胆而为病。 综合以上三种病因，尤以情志因素更为临床所多见。 三、温胆汤证的主证与兼证 《千金要方》所载的温胆汤证，原文略而不详，使人难于辨认。今据诸家之说，参以个人临床所见，将温胆汤证分为两类，提纲挈领，以便于临证参考。 (一)温胆汤的主证 症状：口苦、呕涎、虚烦、惊悸不眠、痰气上逆；以及头目眩晕、幻见、幻觉等证象。脉弦或弦滑，舌质红、苔白腻，面颊或见黑斑。 证候分析：口苦反映胆热。《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”可见口苦与头目眩晕，皆是少阳病的提纲证候，是少阳胆经有热的表现。痰热迫使胃气上逆，则见呕吐痰涎；痰热上扰于心，则见心烦不寐；胆主决断，肝主藏魂，今被痰热所迫，所以胆小易惊，多有怕梦；心主神志，若痰热扰心，神志受蒙，故有心悸不安，惊怯不能自主。若神明失守，痰热上迷，则可出现幻见、幻闻、幻觉之“三幻”证候。脉弦反映肝胆为病，弦滑则主痰气内蕴；舌质红主有热，苔白腻则主痰湿不化。至于面生黑斑，乃痰饮使血气不华之象。 治法：清化肝胆痰热。 组成：竹茹、枳实、茯苓、橘皮、半夏、生姜、甘草。 按：《千金要方》温胆汤内无茯苓，后世医家沿二陈汤之制，则加茯苓于其中，借以健脾利湿，宁心安神而疗效方著。 方义：元·罗谦甫对本方讲的很透，他说：“方以‘二陈’治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也。……不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”结合上述，则对方义更加明了。 (二)温胆汤的兼证 1.痰偏盛者： 症状：头目眩晕为重，胃中痞满，呕吐痰涎不止，每见各种“幻证”，舌苔厚腻，脉弦滑，多见于肥胖体质。 可于温胆汤内，加重半夏、竹茹剂量，另加胆星、竹沥、海蛤、青黛、风化硝、海浮石等清化痰热药。 2.热偏盛者： 症状：口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛而苔黄，脉弦滑数。 可于温胆汤内，加入山栀、黄连、黄芩、连翘、竹叶等清心解热药。 3.兼气郁者： 症状：胁胀，心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦。 可于温胆汤内，加入柴胡、香附、郁金、佛手、橘叶等舒肝解郁药。 4.痰热兼伤阴： 症状：五心烦热，或低烧持续不退，日晡面部烘热，头晕耳鸣，舌质红绛，苔薄黄。 可于温胆汤内，加入丹皮、地骨皮、青蒿、生地、白芍、龟柏等滋阴凉血药。 5.痰热兼阳亢： 症状：头目眩晕，或头痛而胀，面红目赤，性急易怒，耳鸣如潮，下肢无力，舌绛苔黄，脉滑大充盈有力。 可于温胆汤内，加入龙胆草、夏枯草、益母草、石决明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潜阳药。 6.痰热兼动风： 症状：头目眩晕，肢体窜痛或麻木，皮内如有虫行，或肩背掣痛；或肢颤口眼喁斜，或突发癫痫，手足搐搦，口吐白沫，人事不知，舌红而脉弦细。 可于温胆汤内加入羚羊角、勾藤、络石藤、当归、白芍、红花、茜草、熟地等养血息风药。 以上所举六类兼证，常与主证不易截然分开，也是肝胆为病的证候规律，所以，主证与兼证之间有其内在的联系，如痰盛可以化热，气郁则可化火，化火自能伤阴，伤阴必然阳亢，阳亢则变化而动风。 为此，临证时应先抓住主证，然后才能辨认兼证，主次分明，才能做到井然不紊。本着古为今用的原则，结合近代医学，这个方子对高血压、神经官能症、美尼尔氏病、精神分裂症等疾患，如辨证无讹，或加苏合香丸以开痰湿之闭，或加至宝丹以苏神开窍，其疗效颇使人满意，所以，此方在中西结合临床应用方面，很有现实意义，值得进一步研究。 |
|
|
