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"达原饮"首见于明末吴又可所著的《瘟疫论》,主要用于"邪伏膜原"(即湿热疫初期),以后,清代医家多有发挥,如薛生白,雷少逸,俞根初等,他们在吴又可研究的基础上,又有各方面的创见.包括理论的发展.病种的扩大,症状的补充,用药的加减变化等,使该方不仅应用于许多外感热病及疑难性的发热.也可应用于湿热性质的内伤杂病.已故名中医先师.在继承前人医家经验的基础上.在运用该方治疗流行性感冒、小儿夏季热、白喉、扁桃体炎、低热自汗、顽固性失眠症、习惯性便秘、乙型肝炎、前列腺炎、以及一些不明原因的发热、顽固性内科杂症等诊治疾病方面有所发挥,结合我多年运用体会,有关膜原证资料逐一收集整理,特总结如下几点: 一、膜原的概念 1.膜原位于中焦的胃上口； 2.膜原就是介于中焦与上焦之间的胸膈膜； 3.膜原是人体肌肉系统中的筋膜与腱膜,消化系统中的肠系膜,腹膜,呼吸系统中的纵隔胸膜,脏胸膜,壁胸膜； 4.膜原近似于淋巴系统,网状内皮系统,是人体内的一层免疫防御系统。 二、膜原的生理病理特点 1.膜原是正邪交争的场所，具有抗御外邪的功能，是一道抗病自卫的生理屏障。 2.膜原之特殊地带（已非三焦所独主）、作用之特别（水火气机升降出入交关之处）。 3.膜原是病传的始动地带。 4.膜原是病邪潜伏之地，也是气血、药力难达之地。 三、病在膜原的病机特点 病在膜原是邪毒客于半表半里、正邪相争处于相峙状态病理阶段，病机是湿热淹滞难化，甚或秽浊痰瘀胶结不解，郁阻三焦气机，阻碍气血津液输布运行，且又“药石难及”者，皆可视为病在膜原，均可应用开达膜原法治疗。这就是说，病在膜原可以为瘟疫，也可为非温疫病某些病证。判断是否为病在膜原或邪伏膜原，主要看病机。 四、病在膜原的症候与鉴别 1、临床表现： (1)见于温疫病初起。 (2)多先憎寒，继而兼见发热，日后则但发热而不憎寒。起初二、三日内，脉不浮不沉而数，发热日晡益甚，伴头疼身痛。病轻者苔现薄白，病重者白苔厚如积粉，满布舌面。 (3)常可兼见三阳经表证。如有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦等症状，为兼少阳经表证；如有腰背颈痛，为兼太阳经表证；如有目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠等症状，为兼阳明经表证。 2.鉴别要点: (1)与相类新感温病之鉴别 邪伏膜原初起“先憎寒而后发热”，表明恶寒较重而无热，且脉不浮但数，其后憎寒发热并见，若汗出邪不能外解，则邪热传胃，时恶寒可以消失，但壮热持续昼夜无休，甚至日晡热甚，而且头痛身痛等经证不能随汗而解。风温初起即寒热并见，以恶风寒轻微发热较重为特征，且见咳嗽脉浮，湿温初起虽可见恶寒发热，体痛少汗脉浮等表证．但头沉如裹，身重肢倦，胸脘满闷等湿邪特征与风温显然有别。 (2)与伤寒太阳经证之鉴别 二证初起皆可见恶寒发热，头疼身痛，无汗等症，虽有脉浮与不浮之辨，但人体虚实各异，临证脉象难随人意。鉴别的要点在于汗出之后(无论药物或物理疗法导致之汗出)。寒邪郁闭肌腠，以无汗为特征，汗出则邪外解，故恶寒发热必然同时减轻或消失，头身疼痛等经证也会随汗而解；邪伏膜原初起邪热溢于太阳之经，卫阳被遏尚未能抗邪，故先憎寒而无汗，一旦正邪相争热郁宣发，不需发表其汗也会自出，是以有汗为特征，汗后邪不得解，自然寒热不退，或恶寒减而发热反增，甚至但热不寒，日晡为剧，其太阳经证也不会因汗出而好转. (3)与伤寒少阳证之鉴别 吴氏在论中提到“如胁痛，耳聋，寒热，呕而口苦，此邪热溢于少阳经也。”近代有些医学家也强调邪伏膜原证初起可能见到寒热往来，或为寒热似疟的热型。所谓“往来寒热”，是指寒时无热，甚者战栗，厚皮被而不解；热时不寒，肤热面赤，恶热揭被，汗出后热退，移时复作。所谓“如疟”即非疟，是指往来寒热，日一发或数发而无定时,绝无隔日再发的现象。伤寒表邪化热传入少阳，是属半表半里之位，是正邪交争的关键时刻，正衰邪胜则深传，邪衰正正胜则向愈。少阳本证当有正虚的一面，故用扶正祛邪之和解法，密切注意传经与并病的复杂现象。邪伏膜原证邪热可溢三阳之经而非在表，热内盛而未入阳明之腑，故亦属半表半里之位，临证所见报少有正虚者，邪盛而正不虚与少阳证迥然有别。且热溢少阳只是邪伏膜原证中的一种表现，因此往来寒热发作的时间自然暂短，持续多日不解者甚少，传变后总以昼夜发热的热型为特征。 (4)舌苔与脉象鉴别 舌苔薄白脉浮，是外感风邪的总特征，其中风寒者，苔白而润，脉浮紧，外感风热者苔薄白偏干，脉浮数，风兼湿者，苔薄白微腻而脉濡。表邪化热传里(气分)，则以舌质红苔黄燥脉洪数为特征，其中湿热者，舌红苔黄厚焦操，起刺，脉实数，湿热者苔黄腻而脉滑数。唯少阳证自以舌质偏淡苔白微黄，脉弦数为特征。邪伏膜原证的苔脉自呈特点，与上述在表及传里的苔脉特征有明显的区别，其中初起邪轻者，舌偏红苔薄白而腻，脉不浮不沉而数，邪未传里而舌红者邪热偏盛，舌红而苔白(或微黄)而腻为湿热之邪，持脉中取独盛而数者邪热伏于表里之间。感邪稍重与较重二型临床较为多见，其特征是舌红苔白或黄腻而乏津，甚者苔垢腻粗糙，正如吴氏所云“苔如积粉，满布无隙”，此系邪热盘踞膜原，内外阻隔，上下不通，浊秽之气上腾所致。 (5)与热郁胆腑之蒿芩清胆汤证相鉴别 两者都有发热，或寒热如疟、舌苔厚腻的症状，但热郁胆腑证是由于邪郁少阳，枢机不利，故临床表现为发热、热重寒轻、心烦、胸脘痞闷、囗苦、小便不利、舌红、苔黄腻、脉滑数。而本证则为湿热秽浊之邪伏结膜原，表里不通，内外隔绝，阳郁不越所致，故其症毎见昼夜发热，日晡益甚外，尚有头疼、身痛、腹胀便结、舌苔白厚燥腻、壮如积粉等。 五、治疗原则：直达病邪巢穴，使邪气溃败，速离膜原，即疏利透达。 六、方剂：达原饮。 方中以槟榔、厚朴、草果辛行疏利，芳香透达同为君药，使气机畅利则伏邪自溃。如吴氏所述“摈榔能消能磨,除伏邪为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄．除伏邪盘踞，三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”。因三药温燥气烈．故辅以黄芩、知母、芍药寒润之品，清里热兼制温燥之过，刚柔相济，组方合体别具特色。 七、传变与预后 吴氏在《温疫论》中有九种传变之说，概括了部分温疫的传变趋向，成为后世卫气营血及三焦辨证的理论基础。各种温病因为感邪的性质与侵犯的部位不同．其传变虽不外卫气营血与三焦之原则，又形成了各 自不同的传变特点。邪伏膜原在湿温病中是一个较特殊的症型，由于温邪盘根结错于膜原，很少传变，临证常可见病者恶寒发热数日或半月不休，有的甚至壮热月余不退。一旦邪热自膜原溃散，热退脉静则愈，一般预后良好。若邪热炽盛，复因治疗失当，伏邪自膜原溃出深递传入胃，证观但热不寒，或昼夜发热，日哺益甚，烦躁，口渴，多汗等。 八、运用达原饮时应注意下述要点： 1．原方仅用于邪伏膜原感邪轻者使用，即舌红苔薄白而脉不浮不沉而数者，实际临床上当以舌红苔白厚微黄为准。由于温邪最易化热化燥，故白厚微黄之苔每多乏津偏燥之象，故使用达原饮原方时应加石膏为妥，常用量可在15—30g之间，若热盛苔燥老黄者，石膏则应倍用。 2．临床上常见有确认为邪伏膜原证，用达原饮方不效反见热势加重者，因而更方易辙反误其途。如是者多属苔黄厚满布之"较重"之证,乃温热秽浊之邪阻滞胃肠。内外、上下气机痞隔不通，急当加大黄以泻热通腑，畅通气机。温病下不厌早，不能等待燥粪内结形成腑实证再投，为时晚矣!大黄常用量可在5一10g左右，热盛苔燥则与石膏并用；苔腻厚而胸脘痞闷者，加瓜蒌、枳实以豁达上下气机，每收捷效。 3.必须注意厚朴、草果剂量不宜过大，以恐苦燥伤津。若患者系阴虚之体或温病入营血者不可用。 |
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