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膜原学说之思索

2020-02-15  zjycy

来源:《中国中医药信息杂志》 作者:胡荣昕

(南京中医药大学,江苏南京210029)
    笔者临证观察到,许多免疫性疾病、胶原系统疾病以及一些不明原因的发热、顽固性内科杂症等,有类似于膜原证候的热型和其他症状;且用开达膜原法治疗疗效显著。因此,笔者认为,对膜原证作一些理论探讨和临床分析,可以提高对它的辨证水平,并对提高某些疑难病证、顽固性病证的临床疗效具有指导意义。
   1 关于病因、病位、病机的探讨
   膜原一词首见于《素问.疟论》“邪气内薄五脏,横连膜原”。〈内经〉称“膜”者,主要以其形态而言,如《素问。平人气象论》云:“脏真散于肝,肝脏筋膜之气也.”《素问。太阴阳明论》曰:“脾与胃以膜相连耳。指出膜原为人体内的筋膜组织;同时,也指出膜原与血脉之间有不可分割的联系,如《素问.举痛论》云:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛”及“寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血泣不得注于大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积矣。”而《灵枢.百病始生》曰:“是故虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发入,……留而不去,则传舍于络脉,……留而不去,传舍于经,……留而不去,传舍于输,……留而不去,传舍于伏冲之脉,……留而不去,传舍于肠胃,留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留着于脉,稽留而不去,息而成积。”认为邪气自表而入,今邪气传至肠胃,竟传出于肠胃之外,就代表募原对于邪气有特殊的“招募”性。
   后世医家对膜原学说有了进一步的认识。吴又可《温疫论》首先提出邪伏膜原之说,他认为:“邪自口鼻而入,所客内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即内经所谓横连募原是也。还指出:“此邪不在表,汗之徒伤表气,热亦不减:又不可下.此邪不在里。下之徒伤胃气,其渴愈甚。”其后,温病学家续畅其意,如叶天士云:“时令湿热之气,触自口鼻”则“募原先病”,“由募原分布三焦”。薛生白云:“湿热之邪……邪由上受,……病多归膜原”,“湿热阻遏膜原”。俞根初云:“所伏之邪,在膜原则……病多湿温。”上述温病学家认为,病在膜原是一些温病初起时的病理阶段,病在膜原由多种因素所致,以湿热病邪为多见,认为膜原一为半表半里之所,内近三焦,邪入膜原易致三焦气化失司,湿浊积聚,曰久而生郁热:二是胃肠受病,酿生湿热之邪,可致三焦不利,形成湿热困阻膜原。病在膜原是邪毒初犯,客于半表半里,蕴育变化的阶段,此期多见于急性热病或传染病的初期阶段,以气血郁阻、秽浊瘀滞为特点,表现为寒战高热或寒热往来如疟,体温波动上升,舌苔厚膩如积粉。
   综观〈内经>注家论点及近代温病学家之说,膜原的具体形态和位置不甚确定,“膜原”可有广义、狭义之分。广义者,指筋膜所在,或空隙之处;狭义者,指温病某一特定的半表半里病位。有人认为“膜原”之部位既不在上焦,也不在下焦;既不在肌表经络,又不在脏腑之内,故属半表半里。亦因位居中焦。为上中下三焦之必经处,故又曰“三焦之门户”。
   笔者认为,病在膜原重要的意义在于它揭示了疾病的病理变化阶段,判断是否为病在膜原或邪伏膜原,主要看病机。病机是湿热淹滞难化,甚或秽浊、痰瘀胶结不解,郁阻三焦气机,阻碍气血、津液输布运行,且又“药石难及”者,膜原病变其病位属半表半里。六经分类则以少阳三焦为主,且多兼涉阳明太阴。但不可机械看病位在“半表半里”,其实质是表明正邪交争处于相峙状态的病理阶段。
   2 临证思索
   临床上膜原病证以温病之湿热、暑湿致病最多,但伤寒、杂病之中也间而有之。有寒温之分。六经分类以少阳三焦为主,但多兼涉阳明太阴。特点是浊阴闭火,湿遏热伏,其病证初起以寒热先后、发如疟状,舌苔膩或苔滑膩如积粉,胸膈脘腹满闷痞胀为主要特点;其独特治法“开达膜原”,旨在疏利气机、开浊闭以透伏热。选方用药,主用辛燥雄烈之品,佐以芳化苦降、凉而不腻之味,再随所合之寒热,略参温散与清泄。言病在膜原“营卫不关、药石难及”者,表明其治疗除针对病邪性质外,必须应用疏利透达、开通郁结药物以开达膜原。
   在明清时代,膜原证的治疗有所发展,主要有:①吴又可,达原饮疏利透达法;②薛生白仿吴又可达原饮法;③叶天士辨治膜原分消走泄法;④雷少逸辨治膜原芳香宣透法;⑤刘松峰达原饮分治法;⑥俞根初柴胡达原饮辨治法;⑦樊开周新定达原饮治疗法等。近几年来,对膜原的认识又有进一步的提高。如贾氏等以宣发膜原方对II型胶原诱导性关节炎大鼠进行实验研究,显示大鼠病理损伤减轻,TNF-α降低,IFN-Y升高,抗C—II抗体降低。表明宣发膜原方能调节CIA大鼠免疫功能。广东省中医院运用膜原说治非典,拟疏利透达、轻清宣气法,选用达原饮、升降散、三仁汤及藿朴夏苓汤辨治挟湿型非典,疗效肯定。杨氏等采用陈汉章教授经验方达原饮加减治疗慢性荨麻疹,治疗组与对照组各30例。治疗组痊愈22例,好转5例;对照组痊愈18例,好转8例。治疗组痊愈22例中复发5例,复发率23%;对照组痊愈18例中复发14例,复发率78%。两组复发率比较,差异有显著性意义(P<0.05)。
   临床许多疾病如急性感染性疾病、急性传染性疾病的高热以及败血症、小儿夏季热、结缔组织病、免疫性疾病、不明原因的长期高热或低热等,都可辨为膜原证候,用达原饮或其类方治疗。对于一些内伤杂病,特别是一些较难治愈的内伤杂证,则不必拘于以上辨证要点,只要有脾胃失和、痰湿壅阻或痰热内阻之一证或数证者,即可以膜原对待之,此又是膜原证候辨析和达原饮类方应用的灵活之处。
   笔者认为,开达膜原法非拘于达原饮一方,而疏达开郁药物多种多样,临床中应辨证选用。如疏达湿热药物可选厚朴、草果、茵陈、藿香、佩兰、薏苡仁等;疏达邪热药物可选牛黄、熊胆、连翘、黄芩、大黄等;疏达风湿药物可选透骨草、络石藤、海风藤等;疏达气郁药物可选石菖蒲、郁金、青皮、枳壳、绿萼梅、玫瑰花等:疏达脉络药物可选川芎、牛膝、全蝎、蜈蚣等;疏达痰结药物可选白芥子、皂角刺、海浮石等。
   3 结语
   笔者认为,对有关膜原证的论述和临床报道进行研究分析,拓展、深化及应用膜原学说,探讨其病理机制、辨证规律及与其他脏腑病证的关系等,对提高临床一些疑难病症有一定的指导意义;对研制、开发中药新产品、新剂型也有一定启发。 匕述意见很不成熟,期盼同道指正。

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