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一、中医内科学的定义、性质及范围 中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”， 外感病主要指《伤寒论》及《温病学》所说的伤寒、温病等热性病，它们主要由外感风寒暑湿燥火六淫及疫疠之气所致，其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。 内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑经络病、气血津液病等杂病，它们主要由七情、饮食、劳倦等内伤因素所致，其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为指导。 二、中医内科学发展简史 （一）萌芽阶段（殷周时期） （二）奠基阶段（春秋战国至秦汉时期） （三）充实阶段（魏晋至金元时期） （四）成形阶段（明清时期） 明代，薛己的《内科摘要》是首先用“内科”命名的著作，王纶在《明医杂著》中指出：外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪。 明清时期，杂病和外感病的理论有很大的发展。杂病方面，《景岳全书，杂证谟》主张“人体虚多实少”，慎用寒凉攻伐；赵献可强调命门之火；叶天土有“久病人络”之论。这一时期的专病论著明显增多，如《慎柔五书》《理虚元鉴》《疟论疏》《血证论》《中风论》等，对中医内科学的形成均起到了很大的促进作用。尤其温病学家的成就，如叶天士的《外感温热篇》首创卫气营血辨证，成为后世诊治温病的准绳；薛生白的《湿热病篇》对湿热病证的发挥，充实了温病学说的内容；吴鞠通的《温病条辨》提出三焦辨证，完善了内科热病学术体系。 三、中医内科疾病发病学要点 疾病的发生形式、轻重缓急、病证属性、演变转归等，往往也受到下列因素的影响或制约。 （一）体质因素（二）病邪因素（三）情志因素（四）行为因素 （五）时间因素：大多疾病一般有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化规律。 （六）地域因素：《诸病源候论·瘿候》说：“诸山《黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”，指出瘿病的发生与水土有关 咳痰色白而稀薄者，属风、属寒；咳痰黄而稠者属热；咳痰白而粘者属阴虚、属燥；咳痰清稀透明呈泡沫样者属气虚、属寒；咳嗽喉痒，痰为泡沫状者，属风痰咳嗽；咳痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤；咳吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤；咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈 腹痛部位不固定，多为气滞腹痛；腹痛固定，痛如锥刺，多为瘀血腹痛。自胸至腹皆痛，脉沉而紧，苔黄腻者，为大小结胸症；大腹疼痛，多病太阴；痛连胁肋，肝脾不和；少腹疼痛，痛在厥阴；少腹硬满急痛，漱水不欲咽，或如狂喜忘，大便色黑，此蓄血腹痛；脐周阵发剧痛而腹柔软，或有吐下蛔虫者，多为虫痛。 但头汗出：即病人仅头部或头颈部出汗较多，余处无汗。兼见面赤心烦，口渴，舌红苔黄者，是上焦邪热循经上蒸所致；头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷，苔黄腻者，是中焦湿热循经上蒸所致；若见头额汗出如油，四肢厥冷，气喘，脉微者，为虚阳上越，津随阳泄的危象。 半身汗出：是指病人仅半侧身体有汗，或为左侧或为右侧或为下半身有汗，而另一侧则经常无汗，无汗侧为患侧，多由经络阻闭，气血运行不周所致，可见于中风、痿病及截瘫等病人。 手足心汗，是指手足心出汗较多，多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾，脾不主津，津淫于四末。 按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦 （一）治疗原则：治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、·异法方 攻下法：可分为寒下、温下、润下及逐水等法。 习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围。 第一节 感冒 感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。 早在《内经》已经认识到感冒主要是外感风邪所致。 感冒之病名，则首见于北宋《仁斋直指方，诸风》篇 病机为卫表不和，肺失宣肃， 辨证要点： 1．辨风寒感冒与风热感冒 3．辨常人感冒与虚人感冒 2．辨普通感冒与时行感冒 治疗原则1．解表达邪2．宣通肺气3．照顾兼证 第二节 外感发热 外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调， 汉《伤寒论》为我国第一部研究外感热病的专著， 金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论，认为外感热病的病因主要是火热病邪， 清代叶香岩纱》感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。 薛生白《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述，吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述，不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药，同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。 外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变 外感发热的辨证要点是辨识热型。 1．发热恶寒：提示病证在卫表。 2．壮热：肺系邪热及暑热病邪所致发热。 3．寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作。提示病位在少阳、肝胆，或由疟邪所致的病证。 4．潮热：多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等 5．不规则发热见于时行感冒、风湿热所感等 外感发热以清热为治疗原则 分证论治 ·卫表证。 治法：解表退热 方药：荆防败毒散、银翘散。 ·肺热证 治法：清热解毒，宣肺化痰。 方药：麻杏石甘汤。 ·胃热证 治法：清胃解热。 方药：白虎汤。 ·腑实证 治法：清热利胆。 方药：大承气汤。 ·胆热证 治法：通腑泻热。 方药：大柴胡汤 ·脾胃湿热证 治法：清热利湿，运脾和胃。 方药：王氏连朴饮。 ·大肠湿热证 治法：清利湿热。 方药：葛根芩连汤。 ·膀胱湿热证 治法：清利膀胱湿热。 方药：八正散。 亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤，灌肠清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。 第三节 湿阻 湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。 宋《重订严氏济生方，诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。 明《景岳全书·杂证谟，湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。 【病因病机】 1．感受湿邪：2．脾虚生湿： 湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。 湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。 有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。 形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件： （1）感邪性质或环境。2）体质差异。（3）脾胃状态。（4）治疗用药。 湿阻病典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。 湿阻的辨证要点在于分清寒热 治疗原则：一是祛湿，一是运脾。如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健， 慎用汗下之法，忌用滋腻之品。 治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵， 分证论治 1·湿困脾胃 治法：芳香化湿。 方药：藿香正气散 2·湿热中阻 治法：清热化湿 方药：王氏连朴饮 3·脾虚湿滞 治法：健脾化湿。 方药：香砂六君子汤 第四节 痢疾 痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重．，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。 《内经》称本病为“肠游”； 汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”， 制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病，开创了痢疾的辨证论治， 唐《备急千金要方》称本病为“滞下”， 宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名： 金元时期，《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性： 疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。 痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损； 而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。 辨证要点 1，辨实痢、虚痢 2．识寒痢、热痢 治疗原则1．祛邪导滞2．调气和血：3，顾护胃气： 治疗痢疾之禁忌：如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等， 总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。 第二章 肺病证 肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等导致肺气阴亏虚，肺不主气。 肺病证的治疗要点。 1.宣降肺气;2. 扶正祛邪，3．重视调护 第一节 咳嗽 明代，《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类， 外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。 内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。 ， 辨证要点:1．辨外感内伤，2．辨证候虚实 咳嗽的治疗，·除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等 外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导， 内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。 【鉴别诊断】 咳嗽要与1．哮病、2．肺胀3．肺痨4．肺癌进行鉴别 分证论治 『外感咳嗽』 ·风寒袭肺 治法：疏风散寒，宣肺止咳。． 方药：三拗汤合止嗽散。 ·风热犯肺 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。 ·风燥伤肺 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤。 『内伤咳嗽』 ·痰湿蕴肺 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤。 ·痰热郁肺 治法：清热肃肺，化痰止咳。 方药：清金化痰汤。 ·肝火犯肺 治法：清肝泻火，化痰止咳。 方药：黛蛤散合黄芩泻白散。 ·肺阴亏耗； 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 方药：沙参麦冬汤。 正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。 要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。 第二节 哮病 直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则， 明，《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。 隋·《诸病源候论》称本病为“呷嗽” 哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。 每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。 《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。 哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声 哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。 哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。 辨证要点1．辨虚实2．分寒热 发作时治标，平时治本是本病的治疗原则。 分证论治 『发作期』 ·寒哮 治法：温肺散寒，化痰平喘。· 方药：射干麻黄汤。· 若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤解表化痰，温肺平喘。 若哮喘甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦紧有力，体无虚象，属典型寒实证者，可服紫金丹。本方由主药砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，对部分患者奏效较快，每服米粒大5—10粒（<150mg），临睡前冷茶送下，连服5-7日；有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；服药期间忌酒，并须严密观察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；再者本药不可久用，且以寒冬季节使用为宜。 ·热哮 治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤。 附：喘脱危证 治法——补肺纳肾，扶正固脱 方药——回阳急救汤合生脉饮 加减——喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉沉细—另吞黑锡丹(镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3-4.5克，温水送下 『缓解期』 ·肺虚 治法：补肺固卫。 方药：玉屏风散。 ·脾虚· 治法：健脾化痰。 方药：六君子汤。 ·肾虚 治法：补肾摄纳。； 方药：金匮肾气丸或七味都气丸。 第四节 喘证 历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。 .至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲 《京岳全书·喘促》把喘证归纳为虚实两大类： 病因病机 一、病因 1.外邪侵袭 2.饮食不当3.情志所伤 4.劳欲久病 2.基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳 二、 病机 1.病位——主要在肺和肾，与肝、脾有关 2.基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳 3.病理性质有虚实之分 .重证每多影响于心 一、辨证要点 1. 辩虚实 2.实喘辨外感与内伤 3.辨病位 三、证治分类 (一)实喘 1.风寒壅肺证 治法——宣肺散寒 方药——麻黄汤合华盖散 2.表寒肺热证 证机概要——寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆 治法——解表清里,化痰平喘 代表方——麻杏石甘汤加减 3.痰热郁肺证 证机概要——邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃 治法——清热化痰，宣肺止咳 方药——桑白皮汤 4.痰浊阻肺证 证机概要——中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降 治法——祛痰降逆，宣肺平喘 代表方——二陈汤合三子养亲汤 5.肺气郁闭证 证机概要——肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降 治法——开郁降气平喘 代表方——五磨饮子 本 附：水凌心肺 治法——温阳利水，泄壅平喘 方药——真武汤合葶苈大枣泻肺汤 (二)虚喘 1.肺气虚耗证 证机概要——肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃 治法——补肺益气养阴 代表方——生脉散合补肺汤加减, 2.肾虚不纳证 证机概要——肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳 治法——补肾纳气 代表方——金贵肾气丸合参蛤散加减 常用药—— 3.正虚喘脱证 证机概要——肺气欲绝，心肾阳衰 治法——扶阳固脱，镇摄肾气 方药——参附汤送服黑锡丹3—4.5g，蛤蚧粉1.5g 第五节 肺痈 多发于青壮年，男性多于女性，发病率农村高于城市 1.肺痈病名首见于《金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》， 3.《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。 8.明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在治疗上提出： 初起——解散风邪，或实表清肺；继则——滋养肺阴，或降火益阴；脓成——平肺排脓；溃后——补肺健脾 病因病机 一、病因 1.感受风热 2.痰热素盛3.劳累过度、正气虚弱 二、病机 1.病位在肺，病理性质属实、属热 2.基本病机——邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄 成痈化脓的病理基础——热壅血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓 3.病理演变过程有四期(1)初期(表证期) (2)成痈期(3)溃脓期(4)恢复期 溃脓期是病情顺逆的转折点： (1)顺证——溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑 (2)逆证——溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候 3.影象学检查：X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。 4.纤维支气管镜检查：有助于发现病因、明确病原体，并可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤，可摘取作活检。 二、治疗原则 (一)祛邪为原则——清热解毒，散结消痈、化瘀排脓 (二)审病程，分阶段论治 注意事项——①不可早用补敛，以免留邪 ②本病不可滥用温肺保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持 大便通畅 ③痈脓流入胸腔者重： ④如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理 三、证治分类 1.初期 证机概要——风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃 治法——疏风散热，清肺化痰 代表方——银翘散加减 2.成痈期 证机概要——热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝酿成痈 治法——清肺解毒，化瘀消痈 代表方——千金苇茎汤合如金解毒散加减 3.溃脓期 证机概要——热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄 治法——排脓解毒 代表方—加味桔梗汤加减 体位引流：极为重要，是缩短病程、提高治愈率的关键。可按照脓肿的不同部位采用相应体位，每日3次，每次15-30分钟。如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。 4.恢复期毒渐净 证机概要——邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚 治法——清养补肺(益气养阴，兼清余邪) 代表方——沙参清肺汤 本方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方 邪恋正虚 治法——益气养阴，排脓解毒 代表方——桔梗杏仁煎 本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜 调护 1.卧床休息，记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味。 溃脓后注意体位引流；大咯血者，防止窒息，或气随血脱 2.饮食宜清淡，多食蔬菜、水果；忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物 第六节 肺痨 肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾患。 肺痨有“三性”、“四大主症”： 三性——传染性(痨虫感染) 慢性(绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少)虚弱性(见全身虚弱不足之症) 四大主症——咳嗽(久延不已的慢性咳嗽) 咯血(轻者为痰中带血，重者大口咯血) 潮热(下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽) 盗汗(寐中汗出，寤时汗戢染然而止) 自宋代始以“痨瘵”统诸称，直到宋代《三因极一病证方论》始以“痨瘵”定名， 元·葛可久《十药神书》是我国现存第一部治疗肺痨的专著。 历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段： (1)汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴； (2)从汉至唐代，认识到本病具有传染性； (3)宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。 《医学正传·劳极》确立了杀虫与补虚的两大治疗原则， 一、病因 (一)感染“痨虫”(二)正气虚弱 1.禀赋不足 2.酒色劳倦3.病后失调 4.营养不良 ①痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病的基础； 2.病位——主要在肺，可以影响整体，传及脾肾等脏 3.病理演变过程 初起——肺阴亏损为主；继则——阴虚火旺，或气阴两虚，久延病重——阴损及阳→阴阳两虚 1.实验室检查： 结核菌检查——痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据，也是制定治疗方案、考核疗效、随访病情的主要治标。 X 线检查——为早期诊断的主要方法，并能判断病变的性质、范围、部位、发展情况和治疗效果。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变 结核菌素试验——阳性—受过结核菌感染，并不一定表示患病；强阳性—可作为判断活动结核的参考条件。 一、辨证要点1.辩病性、病位 2.辨四大主症 基本原则——补虚培本，抗痨杀虫 三、证治分类 1.肺阴亏损 证机概要——阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损 治法——滋阴润肺 代表方——月华丸加减 2.虚火灼肺证 病机概要——肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢 治法——滋阴降火 代表方——百合固金汤合秦艽鳖甲散 3.气阴耗伤 证机概要——阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健 治法——益气养阴 代表方——保真汤合参苓白术散 4.阴阳两虚 证机概要——阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损 治法——滋阴补阳 代表方——补天大造丸 第七节 肺胀 1.《灵枢·经脉篇》首先提出肺胀病名， 《丹溪心法·咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。 病因病机 一、病因 1.久病肺虚2.感受外邪 3.痰挟血瘀 1.基本病机 2.病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心 早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚 晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚 3.病理因素——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见 (1)病理因素以痰为先 (2)阳虚阴盛，气不化津 (3)久病由气及血，可致血瘀 (4)痰浊、水饮、瘀血交错为患 诊查要点 2.诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒 3.临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀 5.体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。 二、相关检查 2.心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。 3.血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ↓， PaCO2↑；肺泡动脉氧分压[P(A-a)O2]增大。 4.肺功能测定：(1)正常人20-30岁残气容积(RV)及残气容积占肺总量(TLC)百分比小于或等于25%，60—70岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。 (2)最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80%，则表示阻塞性通气障碍。 (3)第一秒用力呼气容积(FEV1)及1秒用力呼气容积占用力肺活量(FVC)百分比为83%±10%，低于70%时表示阻塞性通气障碍。 (4)最大呼气中段流速，正常人为2-4升/秒，肺气肿时低于1.5升。 (5)最大呼气流速—容积(MEFV)曲线的峰值与V50/V25(V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量)减低。 (6)闭合容积占肺活量百分比(CV/VC%)及闭合容量占肺总量百分比(CC/TLC%)增大。 一、辨证要点 肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。 二、治疗原则 基本原则——根据标本虚实，分别选用祛邪扶正 三、证治分类 1.痰浊壅肺证 证机概要——肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降 治法——化痰降气，健脾益肺 代表方——苏子降气汤合三子养亲汤加减 加减——外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证者—宗小青龙汤 2.痰热郁肺证 证机概要——痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司 治法—— 清肺化痰，降逆平喘 代表方——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 3.痰蒙神窍证 证机概要——痰蒙神窍，引动肝风 治法——涤痰、开窍、熄风 代表方——涤痰汤加减 另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍 临证备要——寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减，送服苏合香丸。本证应中西医结合抢救治疗，可用清开灵注射液60ML+5%GS500ML，iVgtt，qd。 4.阳虚水泛证 证机概要——心肾阳虚，水饮内停 治法——温肾健脾，化饮利水 代表方——真武汤合五苓散加减 5.肺肾气虚证 证机概要——肺肾两虚，气失摄纳 治法——补肺摄纳，降气平喘 代表方——平喘固本汤合补肺汤 喘脱危象—参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉(补气纳肾，回阳固脱)注射剂：参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用 第八节 肺痿 是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患 1.肺痿，首见于张仲景《金贵要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》： 病因病机 一、病因 1.久病损肺2.误治津伤 二、病机 1.基本病机——热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎 2.病理性质有寒、热之分(肺燥津伤、肺气虚冷) 3.病位——在肺，与脾、胃、肾等脏密切相关 张口短气，喉哑声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神——预后不良 二、相关检查 1.X线检查：是最可靠的诊断方法，可观察病变程度、范围，明确病因。肺萎陷：肺叶容积缩小，密度增高，临近肺叶向胸膜移位。纵隔向患侧移位，横膈升高。 一、辨证要点： 辨虚热与虚寒 二、治疗原则 补肺生津——虚热—清热生津，以润其枯 虚寒—温肺益气而摄涎沫 注意事项——①时刻注意保护津液，无论寒热，不可妄投燥热之品，以免助火 伤津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。 ②重视调补脾胃 ③肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气 ④慎用祛痰峻剂：肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒 三、证治分类 1.虚热证 证机概要——肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰 治法——滋阴清热，润肺生津 代表方——麦门冬汤合清燥救肺汤加减 2.虚寒证 证机概要——肺气虚寒，气不化津，津反为涎 治法——温肺益气 代表方——甘草干姜汤或生姜甘草汤加减 第二章 心系病证 第一节 心悸 《金贵要略》和《伤寒论》中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋·严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名。 王清任首倡活血化瘀治疗本病，以血府逐瘀汤治疗本病有殊效： 四、 病因病机 （ 一）病因 1.体虚劳倦 2.七情所伤 3.感受外邪 4.药食不当 （二） 病机 1.基本病机——气血阴阳亏虚→心失所养；邪扰心神→心神不宁。 2.病位——心，与肝脾肾肺密切相关 （一）辨证要点 1.辨虚实： 2.辨病位： 3.辨脉象变化4.辨病与辨证相结合 三、证治分类 1.心虚胆怯证 证机概要——气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安 治法——镇惊定志，养心安神 代表方——安神定志丹加减 2.心血不足证 证机概要——心血亏耗，心失所养，心神不宁 治法——补血养心，益气安神] 代表方——归脾汤加减 3.阴虚火旺证 证机概要——肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神 治法——滋阴降火，养心安神 代表方——天王补心丹合朱砂安神丸 备选方——黄连阿胶汤 4.心阳不振证 证机概要——心阳虚衰，无以温养心神 治法——温补心阳，安神定悸 代表方——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 5.水饮凌心证 病机概要——脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神 治法——振奋心阳，化气行水，宁心安神 代表方——苓桂术甘汤加减 6.瘀阻心脉证 证机概要——血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养 治法——活血化瘀，理气通络 代表方——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 7.痰火扰心证 证机概要——痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安 治法——清热化痰，宁心安神 代表方——黄连温胆汤加减 第二节 胸痹 心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”(《素问谬刺论》)、“真心痛”(《素问厥论》) “胸痹”首见于《金贵要略》 明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。 一、病因 1.寒邪内侵2.饮食失调3.情志失调4.劳倦内伤 5.年迈体虚 1.主要病机——心脉痹阻 2.病理性质——有虚实两端，且常相兼为病 3.病位——心，与肝、脾、肾密切相关 4.病机转化——可由实致虚，或因虚致实 诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。 一、辨证要点 1.辨标本、虚实。 2.辨病情轻重 二、治疗原则 汉张仲景奠定了胸痹辨证论治的基础，列栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方，以温通散寒、宣痹化湿为治。 元危亦林《世医得效方》用苏合香丸治卒暴心痛，今仍常用。 明清时代补充了活血化瘀疗法： 王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂红花、降香治死血心痛。 清王清任《医林改错》用血府逐瘀汤，《医宗金鉴》用丹参饮治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。 1.基本原则：发作期——祛邪治标 缓解期——扶正治本 注意事项——①补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻(扶正不碍邪，祛邪不伤正) ② 在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。 三、证治分类 1.心血瘀阻证 证机概要——血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅 治法——活血化瘀，通脉止痛 代表方——血府逐瘀汤加减 2.气滞心胸证 病机概要——肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和 治法——疏肝理气，活血通络 代表方——柴胡疏肝散加减 3.痰浊闭阻证 证机概要——痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞 治法——通阳泄浊，豁痰宣痹 代表方——栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减， 4.寒凝心脉证 证机概要——素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振 治法——辛温散寒，宣通心阳 代表方——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 5.气阴两虚证 证机概要——心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞 治法——益气养阴，活血通脉 代表方——生脉散合人参养荣汤 6.心肾阴虚证 证机概要——水不济火，虚热内扰，心失所养，心脉不畅 治法——滋阴清火，养心和 代表方——天王补心丹合炙甘草汤加减 7.心肾阳虚证 证机概要——阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行淤滞 治法——温补阳气，振奋心阳 代表方——参附汤合右归饮加减 急性发作期以消除疼痛为首务， 真心痛 病位——心 其本在肾 总的病机——本虚标实 1.气虚血瘀 治法——益气活血，通脉止痛 代表方——保元汤合血府逐瘀汤加减 2.寒凝心脉 治法——温补心阳，散寒通脉 代表方——当归四逆汤加味 3.正虚阳脱 治法——回阳救逆，益气固脱 代表方——四逆加人参汤加减。阴竭阳亡合生脉散 第三节 不寐 一、病因 1.饮食不节 2.情志失调 3.劳逸失调 4.病后体虚 基本病机——情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴 2.病位——心，与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关 3.病理性质 临床虚多实少 二、相关检查 临床采用多导睡眠图来判断： 1.测定其平均睡眠潜伏时间延长(长于30分钟)； 2.测定实际睡眠时间减少(每夜不足6.5小时)； 3.测定觉醒时间增多(每夜超过30分钟)。眼快动睡眠期相对增加。 一、辨证要点:1.辨虚实 2.辨脏腑 二、治疗原则 治疗大法——补虚泻实，调整脏腑气血阴阳 三、证治分类 1.肝火扰心证 证机概要——肝郁化火，上扰心神 治法——疏肝泻火，镇心安神 代表方——龙胆泻肝汤加减 2.痰热内扰证 证机概要——湿食生痰，郁痰生热，扰动心神 治法——清化痰热，和中安神 代表方——黄连温胆汤加减 3.心脾两虚证 证机概要——脾虚血亏，心神失养，神不守舍 治法——补益心脾，养血安神 代表方——归脾汤加减 4.心肾不交证 证机概要——肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾 治法——滋阴降火，交通心肾 代表方——六味地黄丸合交泰丸 5.心胆气虚证 证机概要——心胆虚怯，心神失养，神魂不安 治法——益气镇惊，安神定志 代表方——安神定志丸合酸枣仁汤 第四节 癫狂 癫狂病名首见于《内经》 多发于青壮年，约半数在20-30岁发病。 一、病因 1.七情内伤2.饮食失节 3.先天不足 1.基本病机——由七情内伤，饮食失节，禀赋不足→痰气郁结，或痰火壅盛→ 脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱 2.病位——心，与肝、胆、脾、肾关系密切 3.病理因素——痰、气、火、瘀 一、辨证要点 1.区分癫证与狂证之不同 2.辨病性虚实 三、证治分类 (一)癫证 1.痰气郁结证 证机概要——肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍 治法——理气解郁，化痰醒神 代表方——逍遥散合顺气导痰汤加减 2.心脾两虚证 证机概要 治法——健脾益气，养心安神 代表方——养心汤合越鞠丸加减 (二)狂证 1.痰火扰神证 证机概要——五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱 治法——清心泻火，涤痰醒神 代表方——生铁落饮加减 2.痰热瘀结证 证机概要——气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞 治法——豁痰化瘀，调畅气血 代表方——癫狂梦醒汤加减 3.火盛伤阴证 证机概要——心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰 治法——育阴潜阳，交通心肾 代表方——二阴煎合琥珀养心丹 第五节 痫病 《内经》称“胎病”，属“巅疾”范畴；《千金要方》称为“癫痫”。 明代医家对癫、狂、痫作了明确的划分。 一、病因 1.七情失调 大惊大恐 →气机逆乱→肝肾受损→阴不敛阳而生热生风 2.先天因素3.脑部外伤 4.其它 二、病机 1.病机关键——痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏盛，神机受累，元神失控 病机特点——顽痰阻闭心窍，肝经风火内动 2.病理因素——以痰为主 常因风、火触动痰浊，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病 基本病理因素——风、火、痰、瘀， 3.病位——主要在心肝，与五脏有关，但与脾肾密切相关 4.病机转化 取决于——正气的盛衰、痰邪深浅 发病初期——痰瘀阻窍，肝郁化火生风→风痰闭阻、痰火炽盛——实证—易于 康复 日久不愈→损伤正气→首损心脾，继损肝肾→虚实夹杂——难以治愈 二、相关检查 1.脑电图：是最有效的检查工具，发作期阳性率为80%。在发作期描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等阳性发现。 一、辨证要点 1.确定病性 2.辨病情轻重 二、治疗原则 发作时——治标——清肝泻火，豁痰熄风，开窍定痫 平时——治本——补虚——益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神 三、证治分类 1.风痰闭阻证 证机概要——痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍 治法——涤痰熄风，开窍定痫 代表方——定痫丸 2.痰火扰神证 证机概要——痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神 治法——清热泻火，化痰开窍 代表方——龙胆泻肝汤合涤痰汤加减 3.瘀阻脑络证 证机概要——瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动 治法——活血化瘀，熄风通络 代表方——通窍活血汤加减 4.心脾两虚证 证机概要——痫发日久，耗伤气血，心脾两虚，心神失养 治法——补益气血，健脾养心 代表方——六君子汤合归脾汤加减 5.心肾亏虚证 证机概要——痫病日久，心肾精血亏损，髓海不足，脑失所养 治法——补益心肾，潜阳安神 代表方——左归丸合天王补心丹 第六节 痴呆 明·张景岳首次在《景岳全书·杂证谟》中立“癫狂痴呆”专论，对其病因病机、症状描述、治疗预后作了较详论述。 病因病机 一、病因 1.年迈体虚 2.情志所伤 3.久病耗损 二、病机 1.基本病机——髓海不足，神机失用 2.病位——脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关 本虚——阴精、气血亏虚 标实——气、火、痰、瘀内阻于脑 3.病理性质——多属本虚标实 一、辨证要点 1.辨虚实 2.辨脏腑 二、治疗原则 治标——开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火 治本——补虚扶正、填补肾精 配合移情易性，智力和功能训练与锻炼 三、证治分类 1.髓海不足证 证机概要——肾精亏虚，髓海失养 治法——补肾益髓，填精养神 代表方——七福饮 (《景岳全书》) 2.脾肾两虚证 证机概要——气血亏虚，肾精不足，髓海失养 治法——补肾健脾，益气生精 代表方——还少丹加减 (《医方集解》) 3.痰浊蒙窍证 证机概要——痰浊上蒙，清窍被阻 治法——豁痰开窍，健脾化浊 代表方——涤痰汤加减 (《济生方》) 4.瘀血内阻证 证机概要——瘀血阻滞，脑脉痹阻 治法——活血化瘀，开窍醒脑 代表方——通窍活血汤加减 第七节 厥证 厥证——是以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要临床表现的一种病证。 1.厥证的病名首见于《内经》 明代《医学入门·外感寒暑》首先明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。 一、病因 1.情志内伤2.体虚劳倦 3.亡血失津 4.饮食不节5.暴感外邪 二、病机 1.基本病机——气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接 2.病变脏腑——主要在心、肝，涉及脾、肾 4.预后 取决于——正气的强弱、病情的轻重、抢救治疗是否及时、得当。 辨证论治 一、辨虚实 2.分气血 二、治疗原则 基本原则——醒神回厥 实证——开窍、化痰、辟秽而醒神 虚证——益气回阳救逆 三、证治分类 (一)气厥 1.实证 证机概要——肝气不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机 治法——开窍，顺气，解郁 代表方——通关散合五磨饮子加减 急救—通关散：辛香走窜，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其苏醒，本法仅适用于气厥实证。也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服 2.虚证 证机概要——元气素虚，清阳不升，神明失养 治法——补气，回阳，醒 代表方——急救：生脉注射液、参附注射液、参附青注射液(补气摄津醒神) 或参附汤、芪附汤，或灌服温糖水或热茶水 苏醒后—汤剂：四味回阳饮 (二)血厥 1.实证 证机概要——怒则气逆，血随气升，瘀阻清窍 治法——平肝潜阳，理气通瘀 代表方——急救：先用清开灵注射液静推或静滴，以开其闭 或以醋或童便火淬，取烟熏鼻 汤剂：羚羊钩藤汤或通瘀煎加减 2.虚证 证机概要——血出过多，气随血脱，神明失养 治法——补养气血 代表方——急救：独参汤灌服，或同时灌服温糖水或盐水 人参注射液、生脉注射液静推或静滴；止血、输血 汤剂：人参养营汤 3.痰厥 证机概要——肝郁肺闭痹，痰随气升，上闭清窍 治法——行气豁痰 代表方——导痰汤加减 附：暑厥 治法——清暑益气，开窍醒神 代表方——急救：清开灵注射液，静滴；万氏牛黄清心丸、紫雪丹灌服或鼻饲 将患者移至阴凉通风处，吸氧、输液、降温 汤剂：白虎加人参汤或清暑益气汤 附：食厥 治法——和中消导 代表方——急救：昏厥发生于食后不久，先用盐汤探吐以祛实邪 汤剂：继用保和丸合神术散 第三章 脾胃系病证 第一节 胃痛 1.胃痛首见于《内经》。 3.明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代医家王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》 始明确加以区分。 叶天士强调“久痛入络”， 《景岳全书》强调了“气滞”这一因素， 病因病机 一、病因 1.外邪犯胃 2.饮食伤胃 3.情志不畅 4.素体脾虚 二、病机 1.基本病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛 2.病位——胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾 一、辨证要点 1.辨虚实 2.辨寒热 3.辨在气在血 二、治疗原则 基本治则——理气和胃止痛，立足于“通”(通则不痛) 注意事项： 1.忌滥用解热镇痛药物，尤其忌长期服用，以免刺激胃黏膜。 2.忌不辨证用药；饮食伤胃忌用补益药物。 三、证治分类 1.寒邪客胃证 证机概要——寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞 治法——温胃散寒，行气止痛 代表方——香苏散合良附丸加减 2.饮食伤胃证 证机概要——饮食停滞，阻塞胃气 治法——消食导滞，和胃止痛 代表方——保和丸加减 3.肝气犯胃证 证机概要——肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞 治法——疏肝解郁，理气止痛(泄肝以安胃) 代表方——柴胡疏肝散加减 4.湿热中阻证 证机概要——湿热蕴结，胃气痞阻 治法——清化湿热，理气和胃 代表方——清中汤加减 (《医宗金鉴》) 5.瘀血停胃证 证机概要——瘀停胃络，脉络壅滞 治法——化瘀通络，理气和胃 代表方——失笑散合丹参饮加减 6.胃阴亏虚证 证机概要——胃阴亏耗，胃失濡养 治法——养阴益胃，和中止痛 代表方——一贯煎合芍药甘草汤加减 7.脾胃虚寒证 证机概要——脾虚胃寒，失于温养 治法——温中健脾，和胃止痛 代表方——黄芪健中汤加减 附 吐酸 病因病机 1.肝气犯胃，肝郁化火2.脾胃虚寒 证治分类 1.脾胃虚寒 治法——温中散寒，和胃制酸 代表方——吴茱萸汤合香砂六君子汤 2.肝胃郁热 治法——泄肝和胃 代表方——左金丸加味 3.湿阻于胃 治法——化湿和胃，理气解郁 代表方——越鞠丸加减 附 嘈杂 病因病机 湿、热、郁、虚→气阻于胃，胃失安和→嘈杂 1.饮食不节2.情志不和 3.脾胃气虚 4.阴血不足 辨证论治 1.胃热 治法——清热和胃 代表方——温胆汤加减 2.胃虚证 治法——健脾益胃和中 代表方——四君子汤加味 3.血虚证 治法——益气养血和中 代表方——归脾汤 第二节 痞满 2.痞满病名首见于《伤寒论》 5.张景岳《景岳全书·痞满》：将痞满分为虚实两端 病因病机 一、病因 1.感受外邪 2.内伤饮食3.情志失调 二、病机 1.基本病机——感受外邪，内伤饮食，情志失调等导致肝脾胃功能失调，中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满 2.病位——胃，与肝脾密切相关。 一、辨证要点1.辨虚实2.辨寒热 二、治疗原则 基本法则——调理脾胃升降、行气除痞消满 三、证治分类 (一)实痞 1.饮食内停证 证机概要——饮食停滞，胃府失和，气机壅塞 治法——消食和胃，行气消痞 代表方——保和丸加减 2.痰湿中阻证 证机概要——痰浊阻滞，脾失健运，气机不和 治法——除湿化痰，理气和中 代表方——二陈平胃汤加减 3.湿热阻胃证 证机概要——湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利 治法——清热化湿，和胃消痞 代表方——泻心汤合连朴饮加减 4.肝胃不和证 证机概要——肝气犯胃，胃气郁滞 治法——疏肝解郁，和胃消痞 代表方——越鞠丸合枳术丸加减 (二)虚痞 1.脾胃虚弱证 证机概要——脾胃虚弱，健运失职，升降失司 治法——补气健脾，升清降浊 代表方——补中益气汤加减 2.胃阴不足证 证机概要——胃阴亏虚，胃失濡养，升降失司 治法——养阴益胃，调中消痞 代表方——益胃汤加减 第三节 呕吐 病因病机 一、病因 1.外邪犯胃 2.饮食不节3.情志失调4.病后体虚 二、病机 1.基本病机——胃失和降，胃气上逆 2.病位——在胃，关乎肝脾 一、辨证要点 辨虚实 二、治疗原则 总则——和胃降逆 注意事项 1.注意原发病因，不可见呕止呕 2.处理好可下与禁下 3.久病重病当中西医结合治疗 三、证治分类 (一) 实证 1.外邪犯胃证 证机概要——外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆 治法——疏邪解表，化浊和中 代表方——藿香正气散加减 2.食滞内停证 证机概要——食滞内停，气机受阻，浊气上逆 治法——消食化滞，和胃降逆 代表方——保和丸加减 3.痰饮内阻证 证机概要——痰饮内停，中阳不振，胃气上逆 治法——温中化饮，和胃降逆 代表方——小半夏汤合苓桂术甘汤 4.肝气犯胃证 证机概要——肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降 治法——疏肝理气，降逆和胃 代表方——四七汤加减 (《太平惠民合剂局方》) (二)虚证 1.脾胃气虚证 证机概要——脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆 治法——健脾益气，和胃降逆 代表方——香砂六君子汤加减 2.脾胃阳虚证 证机概要——脾胃虚寒，失于温煦，运化失职 治法——温中健脾，和胃降逆 代表方——理中汤加减 3.胃阴不足症证 证机概要——胃阴不足，胃失濡润，和降失司 治法——滋养胃阴，降逆止呕 代表方——麦门冬汤加减 第四节 噎膈 至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名， 病因病机 一、病因 1.饮食不节2.七情内伤3.久病年老 二、病机 1.基本病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狭窄 2.病位——食道，属胃气所主。病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾密切相 关。 三脏之经络皆通过于食道 辨证论治 一、辨证要点 1.辨病期与虚实 2.辨标本主次 二、治则治法 基本原则——开郁理气，滋阴润燥 注意事项： 治标——顾护津液，不可过用辛散香燥之品，存得一分津液 ，留得一分胃气。 治本——保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品 三、证治分类 1.痰气交阻证 证机概要——肝气郁结，痰湿交阻。 治法——开郁化痰，润燥降气 代表方——启膈散加减 2.瘀血内结证 证机概要——蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养 治法——滋阴养血，破血行瘀 代表方——通幽汤加减 3.津亏热结证 证机概要——气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失濡润 治法——滋阴养血，润燥生津 代表方——沙参麦冬汤加减 4.气虚阳微证 证机概要——脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津 治法——温补脾肾 代表方——补气运脾汤加减 附 反 胃 反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。 《金贵要略》称“胃反” 《太平圣惠方第四十七卷》称“反胃”。后世多以反胃名之。 病因病机 饮食不当，饥饱无常 嗜食生冷，损及脾阳 治疗原则 :温中健脾，降逆和胃 辨证论治 1. 脾胃虚寒证 证机概要——脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐 治法——温中健脾，降气和胃 代表方——丁香透膈散加减 第五节 呃逆 病因病机 一、病因 1.饮食不当 2.情志不遂3.体虚病后 二、病机 1.基本病机——胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈 2.病位在膈，关键脏腑在胃，与肺、肝、脾、肾密切相关 一、辨证要点 1.辨生理病理 2.辨虚、实、寒、热 3.辨病深临危 二、 治疗总则——理气和胃，降逆止呃 三、证治分类 1.胃中寒冷证 证机概要——寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆 治法——温中散寒，降逆平呃 代表方——丁香散加减 2.胃火上逆证 证机概要——热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲 治法——清胃泻热，降逆平呃 代表方——竹叶石膏汤加减 3.气机郁滞证 证机概要——肝气淤滞，横逆犯胃，胃气上逆 治法——顺气解郁，和胃降逆 代表方——五磨饮子加减 4.脾胃阳虚证 证机概要——中阳不足，胃失和降，虚气上逆 治法——温补脾胃，降逆止呃 代表方——理中丸加减 5.胃阴不足证 证机概要——阴液不足，胃失濡养，气失和降 治法——养胃生津，降逆止呃 代表方——益胃汤合橘皮竹茹汤加减 第六节 腹痛 1.《内经》最早提出腹痛的病名， 4.李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。 5.王清任、唐容川提出血瘀病机，治疗以理气活血为主。 病因病机 一、病因 1.外感时邪2.饮食不节 3.情志失调4.阳气素虚 5.气滞血瘀 二、病机 1.基本病机——脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛 脏腑经络失养，气血运行无力，不荣则痛 2.病位——在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等，并与足三阴、足少阳、手足阳明经及冲、任、带脉密切相关，上述经脉均循行于腹部。 病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分 3.病理因素有六端——寒、热、虚、实、气、血 ， 一、辨证要点 1.辨腹痛的性质 2.辨腹痛部位 基本原则——以“通”立法 三、证治分类 1.寒邪内阻证 证机概要——寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻 治法——散寒温里，理气止痛 代表方——良附丸合正气天香散加减 2.湿热壅滞证 证机概要——湿热内结，气机壅滞，腑气不通 治法——泻热通腑，行气导滞 代表方——大承气汤加减 3.饮食积滞证 证机概要——食滞内停，运化失司，胃肠不和 治法——消食导滞，理气止痛 代表方——枳实导滞丸加减 ①蛔虫——先安蛔，再行驱虫，驱虫之后仍腹痛者，须再安蛔，不宜连续驱虫。 驱虫：化虫丸、乌梅丸。蛔厥者，乌梅丸合四逆散、金铃子散加减。’ ②绦虫——以杀虫、驱 虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可用槟榔、南瓜子、 仙鹤草等，驱虫后再调理脾胃(六君子汤) 4.肝郁气滞证 证机概要——肝气郁结，气机不畅，疏泄失司 治法——疏肝解郁，理气止痛 代表方——柴胡疏肝汤加减 5.瘀血内停证 证机概要——瘀血内停，气机阻滞，脉络不通 治法——活血化瘀，理气止痛 代表方——少腹逐瘀汤加减 6.中虚脏寒证 证机概要——中阳不振，气血不足，失于温养 治法——温中补虚，缓急止痛 代表方——小建中汤加减 第七节 泄泻 李中梓《医宗必读·泄泻》提出著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。 病因病机 一、病因 1.感受外邪：寒、暑、湿、热 2.饮食所伤 3. 情志失调→ 4.病后体虚 5.禀赋不足 6.命门火衰 二、病机 1.基本病机——脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻 2.病理因素——湿邪，病机关键——脾虚湿盛 3.病位在肠，关键病变脏腑为脾，与肝、肾密切相关 一、辨证要点 1.辨虚实寒热 2.辨证候特征3.辨轻重缓急4.辨泻下之物 二、治则治法 基本治则——运脾化湿 注意事项 1.暴泄——不可骤用补涩，以免闭门留寇 2.久泻——不可分利太过，以防劫伤阴液。 3.寒热错杂，或虚实并见者——当温清并用，虚实兼顾 4.“健脾”与“运脾”灵活运用 三、证治分类 (一)暴泻 1.寒湿泄泻 证机概要——寒湿内盛，脾失健运，清浊不分 治法——散寒化湿 代表方——藿香正气散加减 2.湿热伤中证 证机概要——湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常 治法——清热利湿 代表方——葛根芩连汤加减 3.食滞肠胃证 证机概要——宿食内停，阻滞肠胃，传化失司 治法——消食导滞 代表方——保和丸加减 (二)久泻 1.脾胃虚弱证 证机概要——僻失健运，清浊不分 治法——健脾益气，化湿止泻 代表方——参苓白术散加减 2.肾阳虚衰证 证机概要——命门火衰，脾失温煦 治法——温肾健脾，固涩止泻 代表方——四神丸加减 乌梅丸：用于寒热错杂者(脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹 有粘冻 ) 3.肝气乘脾证 证机概要——肝气不舒，横逆犯脾，脾食健运 治法——抑肝扶脾 代表方——痛泻要方加减 第八节 便秘 仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则 程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型， 便秘的病因是多方面的，其中主要的有外感寒热之邪，内伤饮食情志，病后体虚，阴阳气血不足等。本病病位在大肠，并与脾胃肺肝肾密切相关 分证论治 『实秘』 ·肠胃积热- 治法：泻热导滞，润肠通便。 方药：麻子仁丸。 若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。 ·气机郁滞 治法：顺气导滞。 方药：六磨汤。 ·阴寒积滞 治法：温里散寒，通便导滞。 方药：大黄附子汤。； 『虚秘』 ·气虚 治法：补气润肠，健脾升阳。 方药：黄芪汤。 ·血虚 治法：养血润肠。 方药：润肠丸。 ·阴虚 治法：滋阴润肠通便。 方药：增液汤。 ·阳虚 治法：温阳润肠。 方药：济川煎。 若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药；若 肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。 便秘尚有外导法，如《伤寒论》中的蜜煎导法，对于大便干结坚硬者，皆可配合使用。 第四章 肝胆病证 第一节 胁痛 有关胁痛的记载，最早见于《内经》， 《景岳全书·胁痛》将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。 《临证指南医案·胁痛》对胁痛之属久病人络者，善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药，颇为实用， 一、病因1.肝气郁结：2 跌仆损伤 3.饮食所伤 4.外感湿热 5.劳欲久病 二、病机 胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。 其病理因素，不外乎气滞，血瘀、湿热三者，“不通则痛” 属“不荣则痛”。 一、辨证要点1.辨在气在血2.辨属虚属实 二、治疗原则以疏肝和络止痛为基本治则 三、证治分类 1.肝郁气滞证 证机慨要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。 冶法：疏肝理气。 代表方：柴胡疏肝散加减 2.肝胆湿热证 证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和 治法：清热利湿。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。 3.瘀血阻络证 证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络。 代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。 4.肝络失养证 证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。 治法：养阴柔肝。 代表方：一贯煎加减。 第四节 鼓胀 鼓胀病名最早见于《内经》 鼓胀病因比较复杂，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、 病后续发四个方面形成。本病的机理，主要在于肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中 病变脏器主要在于肝脾，久则及肾 喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。” 若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。 一、辨证要点 本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀，湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。 二、治疗原则:治当攻补兼施，补虚不忘实， 泻实不忘虚。 三、证治分类 1.气滞湿阻证 证机概要：肝郁气滞，脾运不健 ，湿浊中阻。治法：疏肝理气，运脾利湿。 代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 2.水湿困脾证 · 证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 治法：温中健脾，行气利水。 代表方：实脾饮加减。 3.水热蕴结证 证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。 治法：清热利湿，攻下逐水。 代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。 4.瘀结水留证 证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。 治法：活血化瘀，行气利水。 代表方：调营饮加减。 5.阳虚水盛证 证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。 代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减 6.阴虚水停证 证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。 治法：滋肾柔肝，养阴利水。 变证 鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。 鼓胀“阳虚易治，阴虚难凋” 第二节 黄疸 汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸，酒疽、女劳疸，黑疸五种， 元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施冶加以系统化， 程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂：《景岳全书·黄疽》篇提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清·沈金鳌《沈氏尊生书。黄疸》篇有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。 [病因病机] 黄疸的病机关键是湿， 一、病因 1.外感湿热疫毒 2.内伤饮食、劳倦 3.病后续发 二、病机 黄疸的病理因素有湿邪、热邪，寒邪，疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疽形成的关键是湿邪为患， 黄疸的病位主要在脾胃肝胆 黄疸的辨证，应以阴阳为纲， 黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。 三、分证治疗 阳黄 1.热重于湿证 证机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。 治法：清热通腑，利湿退黄。 代表方：茵陈蒿汤加减 2.湿重于热型 证机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。 治法：利湿化浊运脾，佐以清热。 代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。 3.胆腑郁热证 证机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。 治法：疏肝泄热，利胆退黄。 代表方：大柴胡汤加减。 4.疫毒炽盛证(急黄) 治法：清热解毒，凉血开窍 证机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。 代表方：《千金》犀角散加味。 (二)阴黄 1.寒湿阻遏证 证机概要：中阳不振，寒湿滞留， 肝胆失于疏泄。 治法：温中化湿，健脾和胃。 代表方：茵陈术附汤加减。 2.脾虚湿滞证 证机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。 治法：健脾养血，利湿退黄。 代表方：黄芪建中汤加减。 (三)黄疽消退后的调治 . 1.湿热留恋证 证机概要：余邪未清，湿热留恋 。 治法：清热利湿。 代表方：茵陈四苓散加减。 2.肝脾不调证 证机概要：肝脾不调，疏运失职。 治法：调和肝脾，理气助运。 代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。 3.气滞血瘀证 证机概要：气滞血瘀，积块留着。治法：疏肝理气，活血化瘀。 代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。 第五节 头痛 头痛一证首载于《内经》，在《素问·风论》中称之为“首风”、“脑风”， 汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳，阳明、少阳，厥阴病头痛的见症， 李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛， 一、病因 1.感受外邪 2.情志失调 3.先天不足或房事不节 4.饮食劳倦及体虚久病 5.头部外伤或久病入络 病机 外感头痛以风邪为主，且多兼夹它邪，如寒、湿、热等。 内伤头痛之病机多与肝，脾、肾三脏的功能失调有关。 辨证要点 .1.辨外感头痛与内伤头痛 2.辨头痛之相关经络脏腑 三、证治分类 (一)外感头痛 1.风寒头痛 证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。治法：疏散风寒止痛。 代表方：川芎茶调散加减。 2.风热头痛 证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。治法：疏风清热和络 代表方：芎芷石膏汤加减。 3.风湿头痛 证机概要：风湿之邪， 上蒙头窍，困遏清阳。 治法：祛风胜湿通窍。 代表方：羌活胜湿汤加减。 (二)内伤头痛 1.肝阳头痛 证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。 冶法：平肝潜阳熄风。 代表方：天麻钩藤饮加减 2。血虚头痛 证机概要：气血不足，不能上荣，窍络失养。 治法：养血滋阴，和络止痛。 代表方：加味四物汤加减 3.痰浊头痛 证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。 代表方：半夏白术天麻汤加减。 治法：健脾燥湿，化痰降逆。 4.肾虚头痛 证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。治法：养阴补肾，填精生髓。 代表药：大补元煎加减。 5.瘀血头痛 证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。 治法：活血化瘀，通窍止痛。 代表方：通窍活血汤加减。 引经药的应用：太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛选用葛根，白芷、知母；少阳头痛选用柴胡，黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。 4.真头痛：真头痛一名，首见于《难经》， 第六节 眩晕 1.、眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。 认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。 2.、汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一， 3、《素问玄机原病式·五运主病》主张眩晕的病机应从风火立论。 4、丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。 5、《景岳全书·眩运》强凋指出“无虚不能作眩。 一、病因 1.情志抑郁： 2.年高肾亏 3.病后体虚 4.饮食不节 5.跌仆损伤，瘀血内阻 二、病机 基本病理变化，不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。 一、辨证要点 1.辨相关脏腑2.辨标本虚实 二、治疗原则 眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。 三、证治分类 1.肝阳上亢证 证机概要：肝阳风火，上扰清窍。 治法：平肝潜阳，清火熄风。 代表方：天麻钩藤饮加减。 2.气血亏虚证 证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。 治法：补益气血，调养心脾。 代表方：归脾汤加减。 3.肾精不足证 证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。 治法：滋养肝肾，益精填髓。 代表方：左归丸加减 4.痰湿中阻证 证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升： 治法：化痰祛湿，健脾和胃。 代表方：半夏白术天麻汤加减。 5.瘀血阻窍证 证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。 治法：祛瘀生新，活血通窍。 代表方：通窍活血汤加减。 第七节 中风 《内经》中没有中风的病名 在卒中昏迷期间称为仆击，大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯，偏风、身偏不用，风痱等病名。 在唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦艽汤，均为代表方。 唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，是中风病因学说的一大转折。 张元素认为病因是热， 刘河间则主“心火暴盛”。李东垣认为属“正气自虚”。 朱丹溪主张“湿痰生热”， 元代王履提出“真中”、“类中”病名。 明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。《 同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭，脱二证。至清代叶天士始明确以“内风”立论，《临证指南医案·中风》进一步阐明了“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机理，并提出滋液熄风，补阴潜阳，以及开闭、固脱等法。 王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫， 一、病因 1.内伤积损 2.劳欲过度 3.饮食不节 4.情志所伤 5.气虚邪中 基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。 病机虽然复杂，但归纳起来不外虚(阴虚、血虚)，火(肝火，心火)，风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)，气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端。 先兆症状。发病之前多有头晕，头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。 辨证要点 1.辨中经络、中脏腑 2.中脏腑辨闭证与脱证 3.闭证当辨阳闭和阴闭 4.辨病期 二、治疗原则 中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主 恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。 中脏脏闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱； 对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。 三、证治分类 (一)中经络 1，风痰入络证 证机概要：脉络空虚，风痰乘虚人中，气血闭阻。 治法：祛风化痰通络。 代表方：青州白丸子加减。本 2.风阳上扰证 证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。 治法：平肝潜阳，活血通络。 代表方：天麻钩藤饮加减。 3.阴虚风动证 证机慨要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络。 治法：滋阴潜阳，熄风通络。 代表方：镇肝熄风汤加减。 (二)中腑脏 1.闭证 (1)痰热腑实证 治法：通腑泄热，熄风化痰。 代表方：桃仁承气汤加减。 (2)痰火瘀闭证 治法：熄风清火，豁痰开窍。 代表方：羚羊钩藤汤加减。 另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。 (3)痰浊瘀闭证 证机慨要：痰浊偏盛， I；壅清窍，内蒙心神，神机闭塞： 治法：化痰熄风，宜郁开窍： 代表方：涤痰汤加减 另可用为；苏合香丸宜郁廾窍： 2。脱证(阴竭阳亡) 代表方：参附汤合生脉散加昧-参附汤补气 (三)恢复期 1.风痰瘀阻证 证机概要：风痰阻络，气血运行不利。 冶法：搜风化痰，行瘀通络。 代表方：解语丹加减 2.气虚络瘀证 证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹。 治法：益气养血，化瘀通络。 代表方：补阳还五汤加减： 3.肝肾亏虚证 证机概要：肝肾亏虚，， 阴血不足，筋脉失养。 代表方：左归丸合地黄饮子加减。 治法：滋养肝肾。 第八节 瘿病 古籍中有称瘿，瘿气、瘿瘤，瘿囊、影袋等名者。 《三因极一病证方沦·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状的不同，提出了瘿病的另外一种分类法： “坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿：筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，·名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。 瘿病的病因主要是情志内伤，饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。基本病机是气滞、痰凝，血瘀壅结颈前。 本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。 一、辨证要点1.辨在气与在血 2.辨火旺与阴伤 二、治疗原则 治疗以理气化痰，消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。 三、证治分类 1.气郁痰阻 证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻。 治法：理气舒郁，化痰消瘿。 代表方：四海舒郁丸 2.痰结血瘀 证机概要：痰浊内结，瘀血阻滞 治法：理气化痰，活血祛瘀 代表方：海藻玉壶汤。 3.肝火旺盛 证机概要：肝气壅结，气郁化火 治法：清肝泄火，消瘦敌结。 代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。 4.心肝阴虚 证机概要：气火内结，心肝之阴耗伤。 冶法：滋阴降火，宁心柔肝 代表方：天王补心丹或一贯煎加减 黄药子具有消瘿散结，凉血降火之功效，治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用，但黄药子有小毒，长期服用对肝脏损害较大，必须慎用，用量一般不宜超过10克。 第九节 疟疾 而疟疾之名，则首见于《内经》， 晋代《肘后急方·治寒热诸疟》认为其病因是感受山岚瘴毒之气，并明确提出青蒿为治疟要药。 一、病因 本病的发生，主要是感受“疟邪”，但其发病与正虚抗邪能力下降有关，诱发因素则与外感风寒，暑湿，饮食劳倦有关，其中尤以暑湿诱发为最多。 二、病机疟疾的病位总属少阳，故历来有“疟不离少阳”之说。 一、辨证要点 疟疾的辨证应根据病情的轻重，寒热的偏盛，正气的盛衰及病程的久暂，区分正疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。 二、治疗原则 疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则， 三、证治分类 1.正疟 证机概要：疟邪伏于少阳，与营卫相搏，正邪交争。 冶法：祛邪截疟，和解表里。 代表方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。 2.温疟 证机概要：阳热素盛，疟邪与营卫相搏，热炽于里。 治法：清热解表，和解祛邪。 代表方：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。 3.寒疟 发作时热少寒多，口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。 证机概要：素体阳虚，疟邪入侵，寒湿内盛。 治法：和解表里，温阳达邪。 代表方：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减。 4.瘴疟 热瘴:治法：解毒除瘴，清热保津。 ； 代表方：清瘴汤加减。 (2)冷瘴 (2)冷瘴 证机概要：瘴毒内盛，湿浊蒙蔽心窍。 治法：解毒除瘴，芳化湿浊。 代表方：加味不换金正气散。 5.劳疟 证机概要：疟邪久留，气血耗伤。 治法：益气养血，扶正祛邪。 方：何人饮加减 服药时间一般以疟发前2小时为宜。若在疟发之际服药，容易发生 呕吐不适，且难以控制发作。 肾系疾病 第一节 水肿 《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。 对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去菀陈整……开鬼门，洁净府”的治疗原则，这一原则，一直沿用至今 《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。 该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水，脾水，肾水。在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则： 唐代孙思邈 在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑，是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三，腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。 宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。 一、病因 1.风邪袭表2.疮毒内犯3.外感水湿4.饮食不节 5.禀赋不足， 水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。其病位在肺，脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪，水湿、疮毒、瘀血。 若病变后期，发展为关格，可兼见眩晕之证。 一、辨证要点 1.水肿病证首先须辨阳水、阴水， 2.其次应辨病变之脏腑，在肺，脾，肾，心之差异。最后， 3.应仔细辨清本虚标实之主次。 二、治疗原则 发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则， 阳水以祛邪为主，应予发汗，利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴，活血，祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，先攻后补，或攻补兼施。 三、证治分类 (一)阳水 1.风水相搏证 代表方：越婢加术汤加减 2.湿毒侵淫证 证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。 3.水湿浸渍证 证机概要：寒湿伤及脾阳，水湿不化 治法：健脾化湿，通阳利水。 代表方：五皮饮合胃苓汤。 4.肾阳衰微证 证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。 治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。 5.瘀水互结证 代表方：桃红四物汤合五苓散。 治法：活血祛瘀，化气行水。 此外，近年研究发现，含有马兜铃酸的中药，如马兜铃，关木通，木防己、益母草等亦有一定肾毒性，对水肿病人应避免大剂量、长时间使用， 水肿的严重变证主要有： ①水毒内阻，胃失和降： 方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。 ②水凌心肺，阳气衰微： 方用真武汤合黑锡丹 ③虚风扰动，神明不守： 方用大补元煎合羚羊钩藤汤。 ④邪毒内闭，元神涣散： 方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服，大黄煎液保留灌肠。 第二节 淋证 淋之名称，始见于《内经》 汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并冶》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”， 淋证的病因可归结为外感湿热，饮食不节、情志失调，禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。 淋证的发生除膀胱与肾外，还与肝脾相关联。其病理因素主要为湿热之邪 一、辨证要点 辨证首先应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。 二、治疗原则 实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则 。 三、证治分类 1.热淋 证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。 治法：清热利湿通淋： 方药：八正散加减。 2.石淋 证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。 治法：清热利湿，排石通淋。 代表方：石韦散加减。 3.血淋 证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。 治法：清热通淋，凉血止血。 代表方：小蓟饮子加减。 4.气淋 证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。 治法：理气疏导，通淋利尿。 代表方：沉香散加减。本方理气柔肝，利尿通淋用于肝郁气滞的气淋。 5.膏淋 证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。 治法：清热利湿，分清泄浊。 代表方：程氏萆藓分清饮加减 6.劳淋 证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。 治法：补脾益肾。 代表方：无比山药丸。 第三节 癃闭 癃闭之名，首见于《内经》，该书称其为“癃闭”或“闭癃”， 孙思邈在《干金要方》中载有治小便不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。 一、病因 1.外邪侵袭下阴不洁， 2.饮食不节3.情志内伤 4.瘀浊内停 5.体虚久病 二、病机基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾。 一、辨证要点 癃闭的辨证首先要判别病之虚实，其次要了解病情之缓急，病势之轻重 二、治疗原则 应以“腑以通为用”为原则 对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸，取嚏，探吐、导尿等法急通小便。 三、证治分类 1.膀胱湿热证 证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。 治法：清利湿热，通利小便。 代表方：八正散加减。 2.肺热壅盛证 证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。 冶法：清泄肺热，通利水道。 代表方：清肺饮加减。 3.肝郁气滞证 代表方：沉香散加减 4.尿路阻塞 治法：行瘀散结，通利水道 代表方：代抵挡丸 5.中气不足 治法：升轻降浊，化气力水 代表方：补中益气汤合春泽汤 6.肾阳衰疲 治法：温阳益气，补肾利尿 代表方：济生肾气丸 第四节 阳痿 阳痿病证首载于《内经》，称阳痿为“阴痿” ，又称“宗筋弛纵”和“筋萎” 一、病因 1.。禀赋不足，劳伤久病 2.七情失调3.饮食不节 4.外邪侵袭 其基本病机为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。 阳痿之病位在宗筋，病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾。 一、辨证要点：首先当辨虚实，标实者需区别气滞、湿热；本虚者应辨气血阴阳虚损之差别，病变脏器之不同；虚实夹杂者，先别虚损之脏器，后辨夹杂之病邪。 治疗原则 实证者，肝郁宜疏通，湿热应清利；虚证者，命门火衰宜温补，结合养精，心脾血虚当调养气血，佐以温补开郁；虚实夹杂者需标本兼顾。 三、证治分类 1.命门火衰证 证机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。 治法：温肾壮阳。 赞育丸加减。 2.心脾亏虚证 证机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。 代表方：归脾丸 本方有益气健脾，养心补血作用，适用于心脾不足，气血虚弱之 3.肝郁不舒证 · 证机概要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。 治法：疏肝解郁。 代表方：逍遥散加减 4.惊恐伤肾证： 证机概要：惊恐伤肾，治法：益肾宁神 代表方：大补元煎 5.湿热下注证 证机概要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。 治法：清利湿热。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 第五节 遗精 本病记载首见于《内经》，该书称遗精病为“精自下 汉代张仲景在《金匮要略》中称本病为“失精”， 《普济本事方》正式提出遗精和梦遗的名称。 [病因病机] 本病的发生，多由劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲诸多因素而致。其基本病机为肾失封藏，精关不固。 一、辨证要点 首应辨明虚实，其次，需审查脏腑病位。此外，对肾虚不藏者还应辨别阴阳。 二、治疗原则 实证以清泄为主，虚实夹杂者，应虚实兼顾，虚证宜用补涩为要 三、证治分类 1.君相火旺证 证机概要：君火妄动，相火随之，迫精妄泄。 治法：清心泄肝。 代表方：黄连清心饮合三才封髓丹加减。 2.湿热下注证 证机概要：湿热蕴滞，下扰精室。治法：清热利湿。 代表方：程氏革藓分清饮加减。 3.劳伤心脾证 证机概要：心脾两虚，气虚神浮，治法：调补心脾，益气摄精。气不摄精。 代表方：妙香散加减。 4.肾气不固证 证机概要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固。 治法：补肾固精 。代表方：金锁固精丸加减。 第一节 郁证 明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。 郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。 脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机。 病位主要在肝，但可涉及心、脾，肾。 一、辨证要点1.辨明受病脏腑与六郁 2.辨别证候虚实 二、治疗原则：理气开郁，调畅气机、移情易性是治疗郁病的基本原则。 1.肝气郁结证 治法：疏肝解郁，理气畅中。 证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。 代表方：柴胡疏肝散加减。 2.气郁化火证 证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。 治法：疏肝解郁，清肝泻火。 代表方：丹栀逍遥散加减。 3.痰气郁结证 证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。 治法：行气开郁，化痰散结。 代表方：半夏厚朴汤加减。 4.心神失养证 证机概要：营阴暗耗，心神失养。 治法：甘润缓急，养心安神。 代表方：甘麦大枣汤加减。 5.心脾两虚证 证机概要：脾虚血亏，心失所养。 治法：健脾养心，补益气血、 代表方：归脾汤加减 6.心肾阴虚证 证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。 治法：滋养心肾， 代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。 郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。】 第二节 血证 《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。 明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝，降气在治疗吐血中的重要作用 《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。 清代唐容川在《血证沦》是论述血证的专书 提出的止血、消瘀、宁血，补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。 血证可由感受外邪、情志过极、饮食不节，劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致。而其病机可以归结为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。 血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因。二是与出血量的多少密切有关。三是与兼见症状有关。 一、辨证要点1.辨病证的不同 2.辨脏腑病变之异 3.辨证候之虚实 治疗原则 血证的治疗可归纳为治火、治气，治血三个原则。[ 1.治火：实火当清热泻火，虚火当滋阴降火， 2.治气：对实证当清气降气，虚证当补气益气。 3.治血：凉血止血、收敛止血或祛瘀止血 三、分证论治 (一)鼻衄 1.热邪犯肺证 证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。 治法：清泄肺热，凉血止血。 代表方：桑菊饮加减 2.胃热炽盛证 证机概要：胃火上炎，迫血妄行。 冶法：清胃泻火，凉血止血。 代表方：玉女煎加减。 3.肝火上炎证 证机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。 治法：清肝泻火，凉血止血。 代表方：龙胆泻肝汤加减 4.气血亏虚证 证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。 治法：补气摄血。 代表方：归脾汤加减。 (二)齿衄 1.胃火炽盛证 证机概要：胃火内炽，循经上犯灼伤血络。 治法：清胃泻火，凉血止血。 代表方：加味清胃散合泻心汤加减。 2.阴虚火旺证 证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。 治法：滋阴降火，凉血止血。 代表方：六味地黄丸合茜根散加减。 (三)咳血 1.燥热伤肺证 证机概要：燥热伤肺，肺失清肃， 肺络受损。治法：清热润肺，宁络止血。 代表方：桑杏汤加减。 2.肝火犯肺证 证机概要：木火刑金，肺失清肃 肺络受损。 治法：清肝泻火，凉血止血。 代表方：泻白散合黛蛤散加减。 3.阴虚肺热证 证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。 治法：滋阴润肺，宁络止血。 代表方：百合固金汤加减。 (四)吐血 1..胃热壅盛证 证机概要：胃热内郁，热伤胃络。 治法：清胃泻火，化瘀止血。 代表方：泻心汤合十灰散加减。 2.肝火犯胃证 证机概要：肝火横逆，胃络损伤。 治法：泻肝清胃，凉血止血。 代表方：龙胆泻肝汤加减。本 3.气虚血溢证 证机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。 治法：健脾益气摄血。 代表方：归脾汤加减。 (五)便血 1.肠道湿热证 证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。 治法：清化湿热，凉血止血。 代表方：地榆散合槐角丸加减。 2.气虚不摄证 证机概要：中气亏虚，气不摄血， 中气下陷，血溢胃肠。 治法：益气摄血。 代表方：归脾汤加减。 3.脾胃虚寒证 证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。 治法：健脾温中，养血止血。适用于脾阳不足的便血、淡、脉沉细者。 代表方：黄土汤加减 (六)尿血 1.下焦湿热证 证机概要：热伤阴络，血渗膀胱。 治法：清热利湿，凉血止血。 代表方：小蓟饮子加减。 2.肾虚火旺证 证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。 治法：滋阴降火，凉血止血。 代表方：知柏地黄丸加减。 3.脾不统血证 证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。 治法：补中健脾，益气摄血。 代表方：归脾汤加减 4.肾气不固证 证机概要：肾虚不固，血失藏摄 治法：补益肾气，固摄止血， 代表方：无比山药丸加减。 (七)紫斑 1.血热妄行证 证机概要：热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠。 治法：清热解毒，凉血止血。 代表方：十灰散加减。本 2.阴盛火旺证 证机慨要：虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠。 治法：滋阴降火，宁络止血。 代表方：茜根散加减。本 3..气不摄血 证机概要：中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠。治法：补气摄血。 代表方：归脾汤加减。 第三节 痰饮 汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类， 该篇提出“用温药和之”的治疗原则， 一、病因 1.外感寒湿 2.饮食不当3.劳欲所伤 二、病机：三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机 。痰饮的治疗以温化为原则。 第四节 消渴 消渴之名，首见于《素问。奇病论》， 《内经》还有消瘅，肺消，膈消，消中等名称的记载， 明·戴思恭《证治要诀》明确提出上、中，下之分类。 一、病因 · 1。禀赋不足 2。长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃 3.情志失调 4.房事不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生 二、病机 消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。两者互为因果， 病变的脏腑主要在肺，胃，肾，尤以肾为关键 消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚，二是病久入络，血脉瘀滞。 消渴病多种并发症：肺痨、白内障、雀目，耳聋、疮疖痈、中风偏枯。水肿。 一、辨证要点 1.辨病位 2.辨标本 3.辨本症与并发症 二、治疗原则 本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥，养阴生津为本病的治疗大法。 三、证治分类 (一)上消 证机概要：肺脏燥热，津液失布。 治法：清热润肺，生津止渴。 代表方：消渴方加减。 (二)中消 1.胃热炽盛证 证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。 治法：清胃泻火，养阴增液 代表方：玉女煎加减。 2.气阴亏虚证 证机概要：气阴不足，脾失健运。 治法：益气健脾，生津止渴。 代表方：七味白术散加减。 (三)下消 1.肾阴亏虚证 证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。 治法：滋阴固肾。 代表方：六味地黄丸加减。 2. 肾阳亏虚： 证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。 冶法：滋阴温阳，补肾固涩。 代表方：金匮肾气丸加减。 消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨，水肿、中风者，则可参考有关章节辨证沦治。 第五节 自汗、盗汗 汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称， 朱丹溪对自汗，盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚，湿，阳虚，痰；盗汗属血虚、阴虚： 明·张景岳《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚 病因主要有病后体虚、表虚受风，思虑烦劳过度、情志不舒、嗜食辛辣五个方面-其病机主要是阴阳失凋，腠理不固，营卫失和，以致汗液外泄失常 辨证要点 ·应着重辨明阴阳、虚实。 二、治疗原则更多资料请登录http://www./forum-31-1.html 虚证当根据证候的不同而治以益气，养阴，补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。 三、分证论治 1.肺卫不固证 证机概要：肺气不足，表虚失固，营卫不和，汗液外泄。 治法：益气固表。 代表方：桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。 如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤甘润以缓急。 2.心血不足证 证机概要：心血耗伤，心液不藏。 治法：养血补心。 代表方：归脾汤加减。 3，阴虚火旺证 证机概要：虚火内灼 ，逼津外泄。 治法：滋阴降火 代表方：当归六黄汤加减 4.邪热郁蒸证 证机概要：湿热内蕴，逼津外泄。 治法：清肝泄热，化湿和营。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 第六节 内伤发热 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。 金元李东垣对气虚发热的辨证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化： 明·秦景明《症因脉冶·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称， 一、病因1.久病体虚 2.饮食劳倦 3.情志失调 4.外伤出血 二、病机 引起内伤发热的病机，大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火，瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气，血，湿等郁结，壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。其基本病机是气，血、阴，阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。 一、辨证要点 1.辨证候虚实2．辨病情之轻重 三、证治分类 1.阴虚发热证 证机概要：阴虚阳盛，虚火内炽。 治法：滋阴清热。 代表方：清骨散加减。 2.血虚发热证 证机概要：血虚失养 ，阴不配阳。 治法：益气养血。 代表方：归脾汤加减。 3.气虚发热证 证机概要：中气不足，阴火内生。 治法：益气健脾，甘温除热。 代表方：补中益气汤加减 4.阳虚发热证 证机概要：肾阳亏虚，火不归原。 治法：温补阳气，引火归原。 代表方：金匮肾气丸加减。 5.气郁发热证 证机慨要：气郁日久，化火生热： 治法：疏肝理气，解郁泻热。 代表方：丹栀逍遥散加减。 6.痰湿郁热证 证机概要：痰湿内蕴，壅遏化热。 治法：燥湿化痰，清热和中。 代表方：黄连温胆汤合中和汤加减。 7.血瘀发热证 证机概要：血行瘀滞，瘀热内生。 治法：活血化瘀。 代表方：血府逐瘀汤加减。 第七节 虚劳 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名，详述证因脉治，分阳虚，阴虚，阴阳两虚三类， 汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书， 如李东垣重视脾胃，长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火、明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，提出“阴中求阳，阳中求阴”的治则，在治疗，旨阴虚.肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必渎》强调脾、肾在虚劳中的重要性。 一、辨证要点 1.辨别五脏气血阴阳亏虚 2.辨有无兼夹病证 二、治疗原则 对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。 同时应注意以下三点： 重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。 对于虚中夹实及兼感外邪者， ③既可因虚致病，亦可因病致虚，因此，应辨证结合辨病，针对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。 第八节 肥胖 《景岳全书·杂证谟·非风》认为肥人多气虚，《丹溪心法》、《医门法律》认为肥人多痰湿 《灵枢·卫气失常》根据人的皮肉气血的多少对肥胖进行分类，分为“有肥，有膏，有肉”三种证型。 肥胖多因年老体弱，过食肥甘，缺乏运动、先天禀赋等导致气虚阳衰、痰湿瘀滞形成。 病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。 病位主要在脾与肌肉，与肾虚关系密切，亦与心肺的功能失调及肝失疏泄有关。 一、辨证要点1.辨标本虚实: 2.辨明脏腑病位 二、治疗原则 针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泻实为原则。补虚常用健脾益气；泻实常用祛湿化痰， 其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，贯穿于本病治疗过程的始终。 三、分证论治 1.胃热滞脾证 证机概要：胃热脾湿，精微不化，膏脂瘀积。 治法：清胃泻火，佐以消导。 代表方：小承气汤合保和丸加减 2.痰湿内盛证 证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。 治法：燥湿化痰，理气消痞。 代表方：导痰汤加减。 3.脾虚不运证 代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减 4.脾肾阳虚证 证机概要：脾肾阳虚，气化不行，水饮内停。 治法：温补脾肾，利水化饮。 代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。 第九节 癌病 中医药治疗癌病以扶正祛邪为指导思想，中西医结合治疗可以取长补短，充分发挥各种治疗方法在癌病各阶段中的作用，可起到提高疗效或减毒增效 的作用，能改善症状，提高生存质量，延长生存期。 第一节 痹证 《内经》不仅提出了痹之病名 而且对其病因病机、证候分类以及转归，预后等均作了较详细的论述。如《素问·痹论》指出：“风，寒，湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。 李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。 [病因病机] 痹证的发生与体质因素、气候条件，生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。 二、病机 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机 病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉，关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见 一、辨证要点 痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。 二、治疗原则 痹证以风，寒、湿，热.痰，瘀痹阻气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风，散寒、除湿、清热、化痰，行瘀，兼顾“宣痹通络” 痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾，益气血是常用之法。 三、证治分类 1..风寒湿痹 (1)行痹 证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：祛风通络，散寒除湿。 代表方：防风汤加减 （2）痛痹 治法：温经散寒 祛风散寒 代表方：乌头汤加减 (3)着痹 代表方：薏苡仁汤加减。 久痹风，寒，湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益 气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效， 2.风湿热痹 证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。 治法：清热通络，祛风除湿。 代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。 3.痰瘀痹阻证 证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 冶法：化痰行瘀，蠲痹通络。 代表方：双合汤加减。 4.肝肾两虚证 证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 治法：培补肝肾，舒筋止痛， 代表方：补血荣筋丸加减。 各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除 湿，蠲痹和络。 痹证日久，常见病理变化，一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大，屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。 其治疗原则是祛风、散寒，除湿、清热和舒经通络为大法。 肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋 脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。 2.辨病位用药 痹在上肢可选用片姜黄、羌活，桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、广虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房，威灵仙以解毒散结，消肿止痛。 附子、川乌，草乌 此类药物生用毒性大 内服常用量为5—12克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。 “痛风”病名中医文献早有记载， 又称白虎历节，亦有认为属痛痹或风痹。西医“痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节，软 朱丹溪《格致余编·痛风》提出 认为本病是自身血分受热，再感风寒湿所发，与一般痹证先外受六淫不同，其描述与西医“痛风”相近。 可使用凉血，清热、祛风、除湿泄浊 第二节 痉证 《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉， [病因病机] 一、病因 1 · 外感风、寒，湿邪，壅阻脉络 2.久病过劳 3.误治或失治 二、病机 痉证病在筋脉，属肝所主 ，如救治不当，可以危及生命，或后遗头痛、呆滞，痼证诸疾。 痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复 一、辨证要点 1.辨外感与内伤2.辨虚证与实证 二、治疗原则 痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。治标应针药并施，舒筋解痉。 病势较缓则治其本，治以养血滋阴，舒筋止痉。 津伤血少在痉证的发病中具 有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。 三、证治分类 1.邪壅经络证 证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。 治法：祛风散寒，燥湿和营。 代表方：羌活胜湿汤加减 2.肝经热盛证 证机概要：邪热炽盛，动风伤津 筋脉失和。 治法：清肝潜阳，熄风镇痉。 代表方：羚角钩藤汤加减。 3.阳明热盛证 证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津 筋脉失养。 治法：清泄胃热，增液止痉。 代表方：白虎汤合增液承气汤加减。 4.心营热盛证 证机概要：热人心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。 治法：清心透营，开窍止痉。 代表方：清营汤加减。 如病情较重、较急者即服用安宫牛黄丸，至宝丹或紫雪丹，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。 第三节 痿证 《内经》还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿， 直到金元，张子和《儒门事亲·风痹痿厥近世差互说》把风、痹，厥与痿证进行了鉴别，强调“痿病无寒”， 朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，提出了“泻南方，补北方”的治疗原则， 一、病因 1.感受温毒2.湿热浸淫 3.饮食毒物所伤4.久病房劳 5.跌仆瘀阻 二、病机 痿证病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。五脏病变，皆能致痿， 一般而言，本病以热证、虚证为多， 一、辨证要点 痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。 二、治疗原则 痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，实证宜祛邪和络 ， [证治分类] 1.肺热津伤证 证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。 治法：清热润燥，养阴生津。 代表方：清燥救肺汤加减 。 2.湿热浸淫证 证机概要：湿热濡渍，壅遏经脉，营卫受阻。 治法：清热利湿，通利经脉。 代表方：加味二妙散加减。 3.脾胃虚弱证 证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。 治法：补中益气，健脾升清。 代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。 4.肝肾亏损证 证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。 治法：补益肝肾，滋阴清热。 代表方：虎潜丸加减 5.脉络瘀阻证 代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减 3.治痿慎用风药。《丹溪心法》指出：“痿证断不可作风治而用风药”。 对于“治痿独取阳明”，临床可以从以下三方面来理解： 一是不论选方用药，针灸取穴，都应重视补益脾胃。 二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃。 三是临证时要重视辨证施治。 第四节 颤证 本病又称“振掉”，“颤振”，“震颤”。 张璐《张氏医通·颤振》在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机，辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火，痰、虚所致， 一、病因 1.年老体虚2.情志过极3.饮食不节4.劳逸失当 二、病机 颤证病在筋脉，与肝、肾，脾等脏关系密切 本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养。 本病的病理性质总属本虚标实。 本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火，痰，瘀为患。标 颤证的病理因素为风、火、痰、瘀。 一、辨证要点颤证首先要辨清标本虚实 二、治疗原则 本病的初期治疗当以清热、化痰，熄风为主； 病程较长治疗 当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。 三、证治分类 1.风阳内动证 证机概要：郁怒伤肝，肝郁化火生风，风阳侵扰筋脉。 治法：镇肝熄风，舒筋止颤。 代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减 2.痰热风动证 代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。 3.气血亏虚证 证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。 治法：益气养血，濡养筋脉。 代表方：人参养荣汤加减 4.髓海不足证 证机概要：髓海不足，神机失养，肢体筋脉失主。 治法：填精补髓，育阴熄风。 代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。 5.阳气虚衰证 [临证备要] J.颤证病在筋脉，与肝.脾、肾关系密切，肝风内动，筋脉失养是其基本病机 ，养肝健睥益肾是治本之法 2.颤证属“风病”范畴， 羚羊角粉在颤证的治疗上有肯定的疗效， 第五节 腰痛 一、病因1.外邪侵袭 2.体虚年衰3.跌仆闪挫 基本病机为筋脉痹阻，腰府失养 一、辨证要点 腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫 二、治疗原则 腰痛治疗当分标本虚实 感受外邪属实，治宜祛邪通络， 根据寒湿，湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。 证治分类 1.寒湿腰痛 证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。 治法：散寒行湿，温经通络。 代表方：甘姜苓术汤加减 2.湿热腰痛 证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。 治法：清热利湿，舒筋止痛。 代表方：四妙丸加减。 3.瘀血腰痛 证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。 治法：活血化瘀，通络止痛。 代表方：身痛逐瘀汤加减。 4。肾虚腰痛 (1)肾阴虚 证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。 治法：滋补肾阴，濡养筋脉 代表方：左归丸加减。 (2)肾阳虚 证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。 治法：补肾壮阳，温煦经脉。 代表方：右归丸加减 本文来源于临床整理 |
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