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二、 Brunnstrom技术 1.躯干及上肢的训练 (1)床上的姿势及运动:上肢床上姿势摆放避免肩关节外展,防止因此影响肩关节下半部及肱骨头的稳定,甚至肱骨头向下的半脱位。避免牵拉患侧上肢和患手。下肢床上姿势是鼓励患者仰卧与侧卧交替,保持髋、膝关节微屈,避免髋关节外展、外旋。鼓励患者尽早进行床上的被动活动、主动助力活动,学会向健侧和患侧翻身。 (2)坐位时的躯干与颈部训练:一旦患者情况许可,在坐位姿势下训练。原因有四:一是因患者在坐姿下有机会改善躯干平衡,获得躯干运动的控制。二是治疗时与患者面对面,有利于沟通,特别是对于失语症的患者。三是治疗师在引导躯干动作时,可借以诱发或促进完全无法自主控制的患者的手臂动作。四是及早在直立的姿势下训练上肢动作是很重要的。坐位的躯干训练包括躯干的姿势对称及双侧负重,观察躯干的倾斜,鼓励患侧倾斜训练负重,避免因代偿出现的健侧倾斜。向前、后、左、右移动,诱发平衡反应。进行颈部柔韧性的训练对促进肩关节活动有帮助。 (3)上肢训练:上肢处于I期迟缓期时,可利用联合反应或姿势反射或两者一起增加患肢的张力。能启动自动动作,具有一定张力时(Ⅲ期),减少利用反射的协助,开始练习分离运动。预防肩关节疼痛与半脱位,加强肩关节自主外展的动作,加强前锯肌的早期训练。加强上肢伸直动作训练,可利用伸展协同模式,包括先刺激和运动患侧的胸大肌以获得肱三头肌收缩,降低屈肘肌的张力,利用紧张性迷路反射、不对称紧张性颈反射等进行伸肘的训练。上肢处于Ⅳ或V期时,痉挛的程度会降低,协同动作减少,主动动作会增加。训练患者从简单动作的组合至复杂动作,直到学会完成日常生活活动需要的动作。比如从不同方向的关节动作,各种分离动作,包括手臂背向后背,屈肘或伸肘时前臂能旋前、旋后,上肢前平觉或侧觉保持肘伸直,在此位置上能将手心翻上翻下等。上肢达Ⅵ期时,因张力基本恢复正常,较好地控制肩、肘和腕的动作,此期更强调手的协调性和灵巧性的训练。 (4)手部训练:I期:治疗师将患者的前臂摆在旋后的位置,抓住患者的拇指鱼际,将大拇指从掌心拉出。活动大拇指的掌指关节。Ⅱ期:激发伸指肌的牵拉反射。Ⅲ期:抬高手臂超过水平位,前臂完全旋后,引发手指的张力性伸直反射,并在手和手背进行按摩或施压。N~V期:训练主动伸指,结合日常生活活动。Ⅵ期:手运动的速度、灵巧性等训练。 2.行走与步态训练 强调在偏瘫患者早期,为了避免形成异常的行走模式,先注重行走准备训练而暂缓实际或过多的行走训练。行走准备训练包括坐与站的躯干平衡训练;建立符合正常行走需要的肌肉收缩,达到协调地下肢运动训练;拮抗肌群的交互作用的训练。 (1)站立平衡:当患者具有良好的坐位平衡,不等于获得了维持站位平衡能力。肌肉力量、本体感觉、姿势控制等因素影响平衡能力。鼓励利用适用患者训练平衡的各种运动,包括被动、助力、主动与抗阻。强调躯干的旋转运动。 (2)下肢运动反应的修正:注重运动的协调性、自主性。因此,在有规律性的步行运动前修正或改善异常的运动,如协同运动等。如加强髋屈肌的收缩,髋外展的动作,激发踝背屈的动作等。 (3)拮抗肌的交替作用:在不同体位训练下肢关节活动的主缩肌和拮抗肌的交替作用,特别是膝关节的伸肌(股四头肌)和屈肌(胭绳肌)。 (4)站立与行走:强调站立时膝关节稳定性,骨盆的侧移,躯干的转动与手臂的摆动,以及自动化的步态,跨越障碍的能力,爬楼梯。可利用音乐促进行走的节奏感。 3.注意事项 (1)早期应通过健侧抗阻随意运动而使兴奋扩散,以引出患侧联合反射。 (2)为增强治疗作用,还可利用各种感觉刺激。 3)训练时患者应主动参与,并随意用力。 (4)为引出运动反射,对于肢体多利用紧张性反射和协同运动,对于躯干多利用翻正反射和平衡反射。出现张力后,减少联合反射的诱发与应用。 5)上肢第I~Ⅳ阶段,促进主动肩关节外展、伸肘,利用屈、伸肌协同;第Ⅳ~V阶段,修正协同动作和使运动从协同模式中摆脱出来。下肢伸、屈肌协同动作的引出,下肢外展、内收的促进,整个下肢异常协同运动模式的分离,下肢协同运动模式分离的桥式运动、足背屈的促进。 (6)尽早进行躯干训练,重点为增强躯干平衡和躯干屈肌、伸肌及旋转肌的活动。 三、PNF技术 1.本体感觉输入的种类 (1)阻力:促进肌肉收缩、运动控制,给予一个正常活动记忆的方法。给予阻力的方式视肌肉受到阻力时所产生的收缩方式而决定,等张(向心或离心)或等长。给予阻力的大小个体化、适当,能使患者完成的是流畅协调的动作及没有异常活动。 (2)扩散与强化:扩散是指肌肉组织受刺激后所产生的反应扩展及其他肌肉组织的现象 第九章物理治疗此种反应可为协同肌和动作模式的诱发或抑制。强化是给予较强肌肉动作阻力以加强较弱肌肉的活动。如:给予手臂旋后时的阻力使肩关节外旋肌产生收缩。 (3)手法接触:手法接触皮肤可以刺激患者的皮肤接收器和其他压力感受器。利用手部的握法及所给予的压力来引导正确动作进行的方向,并且增加肌肉收缩的能力。如:治疗师杯状握法可控制动作并给予旋转动作一定的阻力。 (4)体位与身体力学:即以治疗师身体的转动以及手臂和手的排列位置转动与患者动作动力线成一直线,来引导并控制患者的动作。 (5)言语刺激(指令):指令是要患者知道动作该如何做以及何时做出,使用言语引导是针对患者而非其身体的任何一部分。给予指令的时机、指令的重复和指令声音的大小来控制患者的动作和肌肉收缩。 (6)视觉:视觉的刺激可以协助患者控制或改正其姿势或动作。其中眼球的运动会影响颈部及身体的动作。患者与治疗师间的视觉接触是一种沟通方式,借助这样的沟通可促进两者的合作互动关系。 (7)牵张:肌肉被牵伸到一定程度后会产生牵张反射。牵张反射可立即引起肌肉收缩,帮助自主运动,增强弱肌肉的反应和肌肉力量(交互支配)。肌肉受牵张产生的收缩力量大小和患者的参与度和事先的口令有关。持续牵张可以抑制肌肉反应,抑制痉挛,伸展收紧软组织从而增加肌肉活动度。 (8)牵引:牵引使关节表面稍微的分开,它可以用于诱发动作,特别是屈曲及抗重力的动作,协助延展肌肉组织,以及给予某部分动作阻力。牵引可以增加躯干与肢体的延展性,并可缓解、治疗关节疼痛。 (9)加压法:加压法是在关节表面加压,确保关节对线正确,增加肌肉收缩。加压法可分为快速和慢速加压。快速地给予关节压力可引发反射性的反应,慢速根据患者的承受度,缓慢增加压力。无论快速或慢速,加压的力量要持续,并在肌肉收缩产生后应给予阻力。加压法可以促进姿势和动作的稳定性,诱发抗重力肌肉的收缩,以及给予某部分动作阻力。 (10)时机:时机是指动作出现的时间顺序。流畅的动作时间顺序组成一个协调顺畅的动作。一个有协调、有效率。的正常动作时机应是由远端进展到近端。两种方式改变正常动作时机,一是除了要强调的动作部分外,给予整体动作模式的阻力,二是给予动作模式中较强的肌肉等长收缩的阻力,以诱发较弱的肌肉收缩。等长静态的收缩可以产生固定作用。 表4-9-3伸展-内收-内旋模式
表4-9-4屈曲-内收-外旋模式关节
表4-9-5伸曲外展-内旋模式
(2)下肢(表4-9-6~表4-9-9) 表4-9-6屈曲-外展内旋模式
表4-9-7伸展-内收-外展模式
表4-9-8屈曲-内收外旋模式
表4-9-9伸展-外展-内旋模式
3.PNF操作技术 (1)节律性起始 1)特点:强调整个动作的节律性,被动活动开始,再进行抗阻活动。 2)目的:协助患者起始动作,改善患者动作的协调性及对动作的感觉,使动作的节奏正常,帮助患者学会完成动作和放松。 3)适应证:起始动作有困难者,动作太慢或太快,动作不协调者,紧张的患者。 (2)等张组合 1)特点:一组肌群的向心性、离心性与固定性收缩组合,而无放松。治疗时,从患者肌力或协调最好的地方开始。 2)目的:主动控制动作,增加主动活动范围,增加肌肉力量,获得离心动作控制的功能性。 3)适应证:离心动作控制不良,动作协调性差及运动方向不正确,关节主动活动差。 (3)拮抗肌反转 1)动态反转:①特点:主动运动从一个方向(主缩肌)转为其相反的方向(拮抗肌),不伴有停顿或放松。日常生活中这种类型的肌肉活动包括扔球、蹬自行车、步行等;②目的增加主动关节活动度,增加肌力,发展协调(平稳的运动反转),预防和减轻疲劳,增加耐力;③适应证:主动关节活动度下降,主动肌无力,运动方向改变能力降低,锻炼的肌肉开始疲劳 2)稳定性反转:①特点:在肌肉做交替等张收缩时给予足够的阻力以防止活动;②目的增加稳定与平衡,增强肌力,增加主动肌和拮抗肌之间的协调;③适应证:稳定性降低,肌无力, 患者不能做等长肌肉收缩。 3)节律性稳定:①特点:抵抗阻力做交替等长收缩,不产生运动;②目的:增加主动与被动关节活动度,增强肌力,增强稳定与平衡,减轻疼痛;③适应证:关节活动度受限,疼痛特别是在运动时,关节不稳定,拮抗肌群无力,平衡能力下降。 (4)反复牵张(反复收缩) 1)起始范围的反复牵张:①特点:肌肉被拉长的张力引出牵张反射;②目的:促进运动的开始,增加关节主动活动度,增强肌力,防止或减轻疲劳,在需要的方向上指导运动;③适应证肌无力,由于肌无力或强直而不能起始运动,疲劳,运动知觉降低;④禁忌证:关节不稳定,疼痛,骨折或骨质疏松导致关节不稳,肌肉等软组织损伤。 2)全范围的反复牵张:①特点:从肌肉收缩紧张状态引出牵拉反射;②目的:增加主动关节活动度,增强肌力,防止或减轻疲劳,在需要的方向上指导运动;③适应证:肌无力,疲劳运动知觉降低;④禁忌证:关节不稳定,疼痛,骨折或骨质疏松导致关节不稳,肌肉等软组织损伤。 (5)收缩放松 1)特点:给予制约肌(拮抗肌)等张收缩的阻力,再让肌肉放松,以增加肌肉活动范围。 2)目的:增加被动关节活动度。 3)适应证:被动关节活动度降低。 (6)保持放松 1)特点:给予短缩肌肉等长收缩的阻力,再让肌肉放松。 2)目的:增加被动关节活动度,减轻疼痛。 3)适应证:被动关节活动降低,疼痛,患者等张收缩太强,治疗师无法控制 (7)重复 1)特点:促进功能活动的运动学习的技术。 2)目的:教患者运动的末端位置,当主动肌短缩时,评价患者保持收缩的能力。 4.注意事项 (1)注意完成活动的关键部位(关键轴),躯干活动,关键轴是头颈,上肢活动关键轴是肩关节,下肢活动关键轴是髋关节。 (2)重视旋转动作的完成,进一步加强对本体感觉的刺激。 (3)活动前诸肌群应处在原始初长度,以利于充分活动和牵拉。 (4)所有的动作均由相反方向的运动组成(伸和屈)。 (5)螺旋性对角线活动必须通过中线。 (6)动作的开始和结束时加强肌腱的牵拉和关节的挤压,也能加强本体感觉的刺激。 (7)活动的完成可借助被动、助力、主动和抗阻方式进行,以完成最大活动范围。 (8)指令清楚到位。 四、Rood技术 1.皮肤本体感受器刺激 (1)促进:触觉刺激如快速擦刷、叩击、敲打、挤压;温度刺激,如强冷、热刺激等;本体感受器的刺激,如快速而轻柔地牵张肌肉、轻叩肌腱与肌腹、挤压肌腹、继发的牵伸、牵伸手或足部的内附肌、抵抗阻力、较有力地挤压关节、骨突处的施压等;痛觉刺激一针刺、捏挤、拍打产生疼痛感;特殊感觉刺激快节奏、高频率、高强度。 (2)抑制:轻微的关节挤压;肌腱附着点的挤压;脊神经背侧后基支皮肤支配区的推摩;持续的牵伸、缓慢地将患者由仰卧位或俯卧位转至侧卧位;适中的温热刺激;低强度的特殊感觉刺激等。 2.肢体承重 沿肢体长轴给予关节较深的挤压和加压,促进深部的姿势肌,增加姿势稳定,并抑制痉挛肌。 3.运动承重 肢体远端在承重结束后进行一些简单运动。 4.运动控制训练 将促进和抑制肌肉收缩的康复治疗结合在有意义的运动控制中,增加动技巧,使患者真正恢复的是日常生活活动能力,从而达到自理。 5.特殊感觉刺激 听觉和视觉的刺激可用来促进和抑制中枢神经系统。利用光线明亮色彩鲜艳的训练环境,治疗者的语言快速、声音洪亮,快速激昂的音乐等对中枢神经系统有促进作用,反之起抑制作用恢复的康复方法,可明显提高脑卒中慢性期患者患肢运动的质量,增加其使用时间,提高其运动功能。 6.吞咽和发音刺激 利用温度刺激等可以应用在口、面部和咽喉部促进发音和吞咽功能。 7.注意事项 (1)根据患者个体运动障碍程度和运动控制能力的发育阶段,由低到高,循序渐进。 (2)冰刺激和刷拂的促进作用仅在治疗即刻和结束后45~60秒内有效。 (3)刺激时间宜长,宜反复多次。 第二十二节新技术 强制性运动疗法( constraint-indt vement therapy, CIMT) 1.定义 CIMT是一种对脑卒中患者强制固定健肢,迫使其使用患肢,以促进患肢功能。 2.作用机制 偏瘫患者的患侧肢体不能主动活动,常依赖健肢,使患肢失用,形成“习得性失用”。在脑卒中急性期/亚急性期,脑损伤造成患侧失用后,再使用时患肢疼痛、动作不 调,甚至跌倒,最终尝试任何活动均失败,用健肢来代替,使“习得性失用”获得“鼓励”而无限期地继续。CIMT通过进行限制健肢而强化患肢使用的训练,可引起控制患肢的对侧皮质代表区扩大和同侧皮质的募集,导致功能依赖性皮质重组,从而逆转“习得性失用”,这是患肢使用永久性增强的可能机制。 3.适应证 ①发病时间>3个月;②年龄>18岁;③患侧腕伸展>20°,拇指和其余四指中二指的掌指关节和指间关节伸展>10°,且动作1分钟内可重复3次;④患侧肩屈曲和外展 >90°、肩外旋>45°、肘伸展<30°、前臂旋前和旋后>45°;⑤无严重的认知障碍,如失语症、注意力/视觉障碍、记忆力/沟通问题;⑥无患肢的严重痉挛、疼痛;①无药物不能控制的严重疾病;⑧无明显平衡功能障碍:健肢戴强制性装置后能安全行走,有安全保证;⑨坐到站及如厕移动能独立进行,能维持静态站姿至少2分钟。 4.评定指标 运动功能和ADL评定:包括 Barthel:指数、ROM评定、Wol运动功能评定 f motor function test,WMFT)、上肢运动功能试验( (arm motion ability test,AMAT),以及运动活动记录( motor activity log.MAL)、家庭治疗日记( (daily home treatment diary)等。 5.治疗方案 (1)限制健侧肢体的使用:卒中患者的健侧穿戴用尼龙搭扣固定的固定手夹板或塞有填充材料的手套限制健手的使用,用吊带限制健肢活动。治疗期间要求手夹板或手套应在90%的清醒时间使用,仅在睡觉和一些特殊状况下才可除去这些装备。治疗期间记录日常患肢和强制装置的使用情况,并特别关注患者安全。 (2)集中、重复、强化训练患肢:在限制健肢的同时,集中、重复、强化训练患肢能有效克服患者的习得性失用。一般每天强化训练6个小时,每周5天,连续2周 (3)个体化的任务指向性塑形训练技术:塑形训练时让患者用患肢连续地进行某项刚刚超过现有运动能力的动作,接近某一行为目标,需付出相当努力才能达标,一旦患者完成后,继续增加任务难度,提高运动能力。该训练可在功能训练的同时使其重获ADL能力。选择塑形训练任务主要依据:选定的动作能纠正最明显的关节运动缺陷;所训练的关节运动有最大的提高潜力;是患者偏好的实用任务。塑形训练时,患者取得微小进步也要明确反馈。要根据患者功能缺损情况选择塑形任务,制订个体化训练方案 (4)日常生活期间的任务训练:鼓励患者进行实际的功能任务练习,治疗结束后,应制订家庭训练计划,如能长期坚持可进一步提高训练效果。 二、减重步行训练 1.定义 减重步行训练( (body weight support treadmill training, BWSTT)是近年来应用于神经康复领域、提高患者步行能力的一种新的康复技术,它对患者进行以负重、迈步和平衡三要素相结合为特征的步行训练,以采用悬吊装置减轻部分体重并保持直立位,使其能在早期尚不能独立承重、保持平衡时开始步行练习,以充分发挥早期恢复潜能较大的优势,促进步行恢复。 2.作用机制 主要是脊髓中枢模式激动源( central pattern generator,CPG)理论。该理论认为脊髓的腹侧和中部的两侧存在CPG,之间有神经信号通信,可接受特定的本体感觉输入,经过整合产生的节律性电活动可产生步行中屈、伸肌的交替活动。在失去上位中枢的抑制后,一定时间内可激活脊髓CPG的中间神经元。BWSTT可影响脊髓内产生模式运动的步行CPG中间神经元相关的反射通路,使损伤水平以下的低位脊髓中枢发生可塑性,产生相应的节律运动。此外,还有神经系统可塑性、运动控制动力系统理论等相关机制。 3.适应证 适用于脊髓损伤、脑卒中、脑外伤、脑瘫、多发性硬化、帕金森病、马尾神经损伤、吉兰巴雷综合征等各种上运动神经元性/下运动神经元性病变,以及下肢骨折、关节置换术后、截肢后安装假肢引起的步行障碍。 4.评定指标 步行相关功能和ADL能力评定包括功能性步行分级( functional ambulate category,FAC)、 Rivermead运动评分( Rivermead motor assessment score)、Fugl- Meyer评分、Berg平衡指数、10m步行速度、Barthel指数等。 5.治疗方 案 (1)训练器械的选择与使用:减重训练装置由电动活动平板和悬吊减重装置两部分组成前者用于减轻患者体重的步行训练,其运动速度可调后者是头上方的钢架悬吊装置,通过可调节固定带与上方钢架连接,使用时将固定带紧缚于患者腰臀部固定带两端固定在悬吊支撑架上,跑台两侧的护栏提供平衡保护。减重系统可调节的重量一般为患者体重的10%-45%。 (2)训练方法:偏瘫患者站在电动活动平板上,通过固定带减轻体重后进行步行训练。开始需2~3名治疗师帮助:一名帮助患者步行时患腿摆动;另一名促进其重心转移到支撑侧,用手法延长步行支撑期的时间。有时还需第三名治疗师帮助摆动健肢。脊髓损伤患者需两名治疗师:一名帮助下肢摆动,另一名帮助重心转移,控制双髋伸展及步速,同时帮助足的放置,完全性截瘫的受试者也可练习。平板训练的速度从0.07~0.11m/s开始,经训练,可逐步达0.12~0.23m/s。减重的幅度从10%~45%体重开始,逐步降低减重程度,每次调整需降低到使其伸膝时膝屈曲不大于15°,每次训练15~30分钟,每周3~5次,连续训练8~12周。使患者尽可能多地在活动平板上行走,直至可连续行走30分钟。 三、运动想象疗法 1.定义 运动想象疗法是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象,没有任何运动输出,根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域,从而达到提高运动功能的目的。 2.适应证 脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、截肢等。 3.原理 目前公认的“运动想象”疗法改善运动学习的最有力的解释是心理神经肌肉理论( psychoneuromuscular theory,PM理论)。PM理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”的概念,假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”,在“运动想象”过程中可被强化和完善,因为想象涉及与实际运动同样的运动“流程图”。想象通过改善运动技巧形成过程中的协调模式,并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动 4.评定指标 在进行运动想象疗法之前,一般应先对患者的运动想象能力进行评定。评定方法主要有:运动觉及视觉想象问卷( (kinesthetic and visual imagery questionnaire,KVIQ) 运动想象筛选试验( motor imagery screening test,MIST) 5.治疗方案 运动想象疗法必须与相应的康复性活动结合起来才能取得良好的效果,时间应短于物理治疗,一般操作是在每次功能训练后,12~15分钟为宜:让患者移至安静的房间听10分钟“运动想象”指导语录音带(前两次治疗可有人陪伴);患者闭目仰卧于床上,用2~3分钟进行全身放松;用5~7分钟提示患者进行间断的“运动想象”;最后2分钟让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境。 运动想象疗法的具体实施方法有3种方式:听录音指令、自我调节及观察后练习。运动想象疗法所采取的作业项目有:OT训练作业中的功能性ADL训练。 |
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