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中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》，自2014年第一版正式指南出台以来，在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异。2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术（AGB）等治疗方式基本退出历史舞台。鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。中山市小榄人民医院普外科赵象文 近日，由中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组和中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会组织制定的【中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）】中国实用外科杂志【2019,39(4):301-306】全文刊发，该版指南较第一版有了一些明显的改变，内容相对更为具体，使得从事减重代谢外科的医护人员有了更容易遵循的标准，下面我们就该指南具体内容做些解读。 一、关于手术适应症 相比于第一版指南而言，第二版指南针对肥胖和糖尿病分别制定了手术指征，这样更加方便胖胖们了解和从事减重外科的医护人员进行选择。BMI【体重指数，计算方法为体重（公斤为单位）除以身高（米为单位）的平方】 1、 单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（3）建议手术年龄为16～65岁。 注：（1）所提到的代谢综合征组分，根据国际糖尿病联盟定义包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。（2）合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病（T2DM）等慢性并发症。 虽然以BMI为切点仍具有争议，但是BMI相对具有可操作性，因为直观，所以相对更容易推广，并且代谢综合征和BMI之间密切正相关，所以体重指数BMI依然是选择减重手术的主要标准；由于中国人群中即便BMI不是很高，但普遍腹型肥胖较为常见，而腹型肥胖的心血管疾病的发生风险更高，在相对低的BMI情况下腹型肥胖的国人并发代谢综合征的比率更高，因此，第二个是把代谢综合征作为决定是否手术的重要因素。简而言之，即使体重指数没有达到32.5，如果出现了肥胖引起的相关疾病，那么减重代谢手术也是可以考虑的治疗措施之一，但是建议BMI最低不低于27.5。第三个就是年龄限制，关于年龄限制目前临床上缺少高级别证据，美国减重代谢外科医师协会已经把减重手术的最小年纪定在10岁以上，但是中国减重外科医生还是比较谨慎，依然按照之前的标准定在16岁以上，随着中国儿童青少年肥胖越来越多，国内也有不少单位已经在青少年肥胖中开展减重手术，效果相当理想，对于年龄过大的比如65岁以上之所以不推荐，主要还是考虑手术风险效益比方面的因素。而随着人们寿命延长，越来越多的老年人接受减重代谢手术，不少单位的经验是只要身体条件许可，患者获益大，也可以考虑手术。 2、哪些糖尿病的病人可以选择手术治疗 （1）T2DM病人仍存有一定的胰岛素分泌功能。（2）BMI≥32.5，建议积极手术；27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，慎重开展手术。（3）对于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm及参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（4）建议手术年龄为16～65岁。对于年龄<16岁的病人，须经营养科及发育儿科等MDT讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展，不建议广泛推广；对于年龄>65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术。 关于糖尿病的手术指征，2019版与2014年的指南差别不大，接受糖尿病手术的患者胰岛功能仍然是首要的要求，手术对象仍然是针对肥胖型2型糖尿病，而2型糖尿病后期胰岛细胞功能衰竭的患者和1型糖尿病患者是不能做代谢手术的，临床证据也告诉我们这类患者做了手术效果差。第二个就是体重指数也是评判能否手术的重要标准。当BMI≥32.5，无论目前内科治疗方案如何，我们都会积极推荐手术，外科手术患者的远期获益会更大，尤其是降低致残率，糖尿病慢性并发症、心血管并发症等方面更有优势。当BMI≥27.5时，内科治疗效果不理想时，我们也会推荐代谢手术，换句话说，糖尿病手术建议的最低BMI不应低于27.5。BMI在25-27.5之间的患者，如果是中心性肥胖，就是腰围比较大的患者，也是可以考虑的，但是建议要慎重开展。至于为什么没有为低BMI患者关闭这项技术，主要还是由于BMI不是唯一评判标准，有的人BMI在27.5以下依然减重降糖效果好，中国2型糖尿病患者平均BMI在24-26之间，而且的确有临床证据证实部分患者的效果还是相当不错的，最重要的是如何去发现筛选预期效果好的患者。 手术适应症的严格把握是疗效的重要保证，再好的技术如果应用于不合适的患者效果都不会理想。目前有些医疗机构片面夸大这个手术的降糖效果，手术的效果应该说在非肥胖人群总体效果不如肥胖患者，手术指征放的很宽，实际上最终受害的是患者，因此科学发展的未来还是要把患者利益放在第一位。 二、关于手术方式的选择 目前，减重代谢外科被广泛接受的术式包括腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜胃旁路术，胃袖状切除手术相对操作简单，不改变消化道，不需要可逆，减重效果比较好，这也是目前为什么袖状胃切除占主流的原因，但是袖状胃切除手术也有自身的不足，主要包括反流性食管炎，本术式不减少吸收，对于那些不停吃流质或者零食的人相对来说减重压力更大一些，要求更高一些。胃旁路手术是减少摄入和吸收的复合型手术，减重降糖效果总体比袖状胃切除好一些，也是最经典的手术，但是胃旁路有自己的缺点：改变了消化道结构，远端旷置的大胃囊不能做胃镜，远期有发生倾倒综合征、低血糖、吻合口溃疡等，同时维生素缺乏和贫血的发生几率更高一些，但是如果遵守术后的饮食指导，一般这些并发症都可以预防和避免。除了上述两种经典主流的术式以外，指南里面也提到了胆胰转流十二指肠转位术，这种手术的减重降糖效果最好，但面临的营养问题更多，目前全球开展的也越来越少，代替的是各种袖状胃加的手术，实际上没有所谓完美的手术，目前ASMBS推荐多种袖状胃加（Plus）的手术，在广东省中山市小榄人民医院减重代谢外科成熟开展了袖状胃加空肠旁路和十二指肠旁路手术以及胃折叠甚至更为复杂的各种修正手术等。临床结果表明多种袖状胃加（Plus）减重降糖结果接近旁路手术，而副作用和并发症远低于胃旁路。本次指南中建议在大的中心过伦理后慎重开展，并认真收集数据提供中国人的临床证据。 三、关于围手术期管理 围手术期管理两版指南基本一致，都是基于手术安全而做的各种术前的评估、术前准备和术后的管理等。 四、关于术后并发症预防与处理 并发症是各个减重中心必须面对和正视的问题，但随着开展例数的增加，经验的积累，各种围手术期的充分准备和术后的良好的依从性以及专业的个案管理师的指导，并发症的发生会随着例数的增加而比例持续下降，但即便如此，我们依然要更加的谨慎和重视。 早期的漏发生在6周之内，意味着6周内要更加的遵循术后的饮食指导的要求，尤其是饮食的速度和一次的量。 五、关于术后随访与监测 随访与监测对于接受了减重代谢手术的病人的重要性不亚于手术，可以毫不夸张的说没有随访就没有减重代谢外科，不同的术式监测的要求会有所不同，但都应培养正确的生活、运动习惯；防止营养、微量元素缺乏；预防糖尿病等疾病并发症发生风险。术后长期按计划对病人进行随访和监测是保证术后疗效、防止复胖发生的关键。 例如术后需要补充维生素和铁钙等，以预防贫血和骨质疏松等。特别是绝经前女性要预防贫血，绝经后女性要预防骨质疏松症。对于蛋白粉的摄入，目前建议60克每天，营养指标和2014版指南基本一致。对于随访时间安排依然是术后1月，3月，6月，12月，然后每年一次，外地的胖胖们可以根据指导和建议就近在当地完成检查后发给手术的单位以便给予进一步的指导。 新版指南主要是给医护从业者指导，肥胖和糖尿病的胖友如果需要咨询或者进一步了解需要咨询专业的减重代谢外科医生，不能断章取义，以避免误解和偏差。 对于大胖胖和肥胖型糖尿病来说，尽早手术是目前国际上内外科指南的共识！ |
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