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《日本医疗机构新型冠状病毒感染管理指南(第1版)》介绍

2020-02-19  茂林之家

本文作者:

程云鹏译,姜一农审校(大连医科大学附属第一医院 心内科,辽宁 大连 116011)

序言

2019年12月于武汉开始发生了新型冠状病毒感染,感染者数量激增,并传播至海外。在日本,其已被指定为法定传染病,虽然WHO已宣布其为紧急事态并采取对策,但目前这种感染仍在蔓延。日本医疗机构已经设立了回国人员/密切接触者门诊,但必须考虑普通医疗机构也有接诊感染病例和疑似病例的可能。

鉴于上述情况,为了防止该传染性疾病扩散,引起日本医疗场所混乱,采取适当措施,日本环境感染学会制定了《医疗机构新型冠状病毒感染管理指南(第1版)》。本指南主要针对一般医疗机构,亦适用于高龄老年护理机构。

由于本病的情况每天都在发生变化,因此相应的对策不得不随之变更。因此,我们计划不定时对其进行更新。另外,请将本指南作为参考,各医疗机构应根据自身情况,制定各自的具体应对措施。

我们希望各医疗机构和高龄老年护理机构的工作人员参考本指南,直至本病平息为止,能够在不造成严重混乱的情况下进行日常工作。

本指南基于目前对本病的掌握,并不限制各机构所采取的对策。

01 病毒特征

目前已知的感染人类的冠状病毒包括以下6种:流感病毒4种、重症急性呼吸窘迫综合征冠状病毒(SARS-CoV)、中东呼吸窘迫综合征冠状病毒(MERS-CoV)。新型冠状病毒与上述病毒均不同,其主要引起呼吸系统感染,且致病性较中东呼吸窘迫综合征(MERS)和重症急性呼吸窘迫综合征(SARS)稍低。

02 临床特征(病理生理、症状)

新型冠状病毒主要感染呼吸系统。根据病毒感染部位可分为上呼吸道感染、支气管炎和肺炎。并非所有感染者均会发病,部分人员可无症状,并最终痊愈。

感染者的常见症状为发热、咳嗽、肌痛、乏力、呼吸困难,也可出现头痛、咳痰、痰中带血、腹泻等症状。一般情况下,如出现呼吸困难,即应考虑发生肺炎,但仅有上呼吸道症状患者也可出现肺炎,或于上呼吸道感染症状出现1周后发生肺炎。

虽少数重症患者发生肺炎,但死亡病例多合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、败血症、感染性休克等。另外,关于使新型冠状病毒感染恶化的危险因素及其合并细菌感染的易患程度,尚无确切数据。

03 诊断

(1)临床诊断

新型冠状病毒感染无特异性症状和表现。感染患者的常见症状是持续性长时间发热及明显的乏力。但仅凭临床症状无法进行诊断,应结合症状、查体及各种检查结果,并与其他呼吸系统感染性疾病进行鉴别。尤其是与症状相似的流感及其他感染鉴别,需要行抗原检测等进行除外诊断。

更重要的是确定有无肺炎,可疑时需要行胸部X线、胸部CT检查。当诊断肺炎时,请同时寻找其他病原体证据,包括尿肺炎球菌/军团菌属抗体、支原体基因检测、呼吸道标本培养、血培养等。

(2)病毒学诊断

如果从患者样本中检测到新型冠状病毒,即可确定诊断,并按“确诊病例”进行处置。如出现呼吸系统感染症状,即使有中国湖北(含武汉)旅居史,在未行病毒检测时,仅诊断为“疑似病例”。针对疑似病例,需要行新型冠状病毒检测的对象,厚生劳动省的定义如下:

如果满足下述①~④条件,且无法明确其他感染或病因、怀疑新型冠状病毒感染:①出现发热、咳嗽等呼吸系统症状(含轻症患者),与确认的新型冠状病毒感染者有密切接触史;②发热(体温≥37.5℃),合并呼吸道症状,发病前14天内有中国湖北省旅居史;③发热(体温≥37.5℃),合并呼吸道症状,发病前14天内与有中国湖北省旅居史者进行过密切接触;④在发热、呼吸道症状及怀疑其他感染的症状中,医生根据常规医学知识,判定是否需要重症监护及其他治疗;并且,如果无法即刻判断是否为特定传染病(厚生劳动省针对传染病预防及感染者治疗的相关法律第14条第1项规定的、符合疑似病例者),需要与新型冠状病毒感染鉴别者。

密切接触者定义如下:与怀疑新型冠状病毒感染者同居或长时间接触(包括车内、飞机内)。

病毒检测采用PCR扩增法,医疗机构向保健所发出通知后,在地方卫生研究院或国立传染病研究所进行检测。

作为标本,最好为下呼吸道标本(痰或气道抽吸物),如果采样困难,上呼吸道标本也可以。最好在疾病发作后5天内尽快收集标本,采样后立即保存于冰上或4℃冰箱,如果运输时间超过48小时,推荐于-80℃或以下冻存。即使不符合上述检查对象,具有发热、呼吸道症状,最近2周去过湖北省以外的中国其他地区,或报道过感染者的其他国家,虽然不是病毒检测的对象,但由于不能否定其感染可能性,需要高度注意观察其临床经过。

目前认为,即使有发热和呼吸道症状,而没有海外旅居史和新型冠状病毒感染者密切接触史者,可以否定新型冠状病毒感染的可能。

《日本医疗机构新型冠状病毒感染管理指南(第1版)》介绍

04 治疗与预防(疫苗)

针对新型冠状病毒感染,目前尚无明确的有效治疗方法。但有报道称抗HIV药物治疗有效,尤其是洛匹那韦/利托那韦,如其疗效能够得到证实,有望成为治疗药物。目前的基本治疗措施是对症治疗。诊断为肺炎的患者,根据需要予以输液、吸氧、升压药等进行全身管理。考虑合并细菌性肺炎时,在进行细菌学检查的同时,给予抗生素治疗。而肾上腺皮质激素的使用,目前尚缺乏有效证据,不予推荐。

目前没有新型冠状病毒疫苗。

05 感染对策

(1)贯彻标准预防策略

防控新型冠状病毒感染的关键是彻底实施标准的预防措施,包括呼吸卫生、咳嗽礼仪。如果不行病毒检测,就无法明确区别感染性与非感染性病例,因此,所有的患者就诊时,均应根据情况,选择合适的个人防护器具。由于新型冠状病毒具有包膜,含酒精的手消毒液对其有效。注意手卫生,并在适当的时候进行手消毒。

(2)针对传播途径的预防策略

对于已确认的或疑似的新型冠状病毒感染者,应采取针对飞沫和接触的感染预防措施。对气道吸引、气管插管等易产生气溶胶的场合,推荐使用护目镜、隔离衣、手套,并佩戴N95口罩。另外,在使用N95口罩时,事先应根据自己的脸型选择合适的型号,并且在每次正确佩戴后,进行密封性检查。

一般不需要使用特卫强防护服。

(3)门诊患者

目前,以“发热、呼吸道症状”为主诉就诊的门诊患者,新型冠状病毒感染的概率很低。在常规普通门诊的工作人员,在接诊发热患者时,应始终佩戴口罩,并彻底贯彻手卫生操作。

当接诊有感染风险(湖北省旅居史,或与有湖北省旅居史者的密切接触史)的患者时,确保该患者与其他患者隔离诊疗。处理疑似病例的医疗工作人员,根据各自的暴露风险和设施标准,穿着防护器具。特别是在进行可产生气溶胶的操作(如气道吸引、气管插管等)时,推荐佩戴N95口罩。

当门诊有多名发热患者就诊时,应按照流感流行期采取的策略,保证门诊场地,使每名患者与其他患者间均保持一定的距离。

(4)转诊

对门诊患者进行转诊分流时,首先应评价患者的严重程度。怀疑为肺炎、败血症的患者,应贯彻执行标准预防措施,在进行影像学、采血等必要检查的同时,开始输液等治疗。非重症患者在贯彻标准预防措施的基础上,进行必要检查。

现时,还需从感染风险的角度进行评估。对有湖北省旅居史或与有湖北省旅居史者密切接触史的患者,作为疑似病例向保健所进行报告,并行病毒检测。对于有湖北省以外其他中国地区旅居史、不符合新型冠状病毒检查条件、或无法否认感染可能者,最好按照疑似病例标准采取措施。

(5)住院患者措施

确认病例应到指定医疗机构住院,并按照机构规则进行适当管理。疑似病例在病毒检测结果明确前,应于负压病房进行隔离,如果无相应条件 ,应适当进行室内换气。

仅在医疗需要时方可离开病房,此时患者应佩戴外科口罩。可能产生气溶胶的操作(如气道吸引、气管插管等),推荐佩戴N95口罩。

尽管无创正压通气(NIPPV)有效,但其有可能增加病毒向周围的扩散,因此,必须对此采取严格的感染控制措施。

(6)环境消毒

新型冠状病毒对酒精敏感。经常接触的部位、听诊器、体温计、血压计等器材,使用酒精或含有抗病毒作用的消毒剂进行擦拭消毒。负责病毒清理的工作人员应佩戴手套、外科口罩、隔离衣、面罩或护目镜。

(7)换气

现阶段,新型冠状病毒感染患者不是必须入住负压病房。门诊及CT检查室、入院病房等,可考虑对房间进行适当换气(如6个循环/小时),当重复使用时,再进行适当换气。

(8)员工健康管理

新型冠状病毒感染的院内感染和医疗从业者的职业感染虽然少见,但由于具有传染性,医疗从业者的健康管理十分重要。需要掌握既往进行诊疗活动的医护人员及其诊疗时个人防护用品的佩戴情况,以及诊疗活动后的人员健康情况。

06 日本的诊疗体系

(1)归国人员/接触者门诊

为确保将新型冠状病毒感染疑似者与具有完善医疗体系的医疗机构联系起来,至2020年2月上旬,目前每个二级医疗机构均设立1处以上归国人员/接触者门诊。归国人员/接触者门诊设立的目的除对新型冠状病毒感染的疑似病例进行诊疗外,还为了将疑似病例与其他患者隔离,确保必要的检查,对医疗从业者进行充分的感染预防。

(2)感染患者的接诊调整

归国人员/接触者咨询中心将于2020年2月上旬在各保健中心设立,并将为归国人员、接触者提供咨询。因此,有新型冠状病毒感染可能的患者,在就诊前,需要联系归国人员/接触者咨询中心,对就诊时间和登陆地点等问题进行咨询。如为非疑似病例,根据情况,指导患者至普通医疗机构就诊。

(3)普通医疗机构的诊疗

在普通医疗机构,如果判断患者为本应在归国人员/接触者门诊就诊者时,应联系归国人员/接触者咨询中心,并指导患者至归国人员/接触者门诊就诊。因此,不具备归国人员/接触者门诊的普通医疗机构不能诊治疑似病例。

07 法律规定

新型冠状病毒感染为指定传染病。应采取与中东呼吸窘迫综合征(MERS)和重症急性呼吸窘迫综合征(SARS)相同的防治措施。具体而言,要求发现患者的医生进行报告,都道府县知事对患者有劝告义务,并强制在全国约400家指定医疗机构入院治疗。可对患者进行一段时间的工作限制。入院治疗过程中,治疗费用将由公费承担。

《日本医疗机构新型冠状病毒感染管理指南(第1版)》介绍

作者简介

《日本医疗机构新型冠状病毒感染管理指南(第1版)》介绍

姜一农

教授,博士生导师,大连医科大学附属第一医院心血管病医院副院长,高血压和心衰中心主任,享受国务院政府特殊津贴。

学术兼职:中国高血压联盟理事会常务理事;中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员;中国医师协会高血压专业委员会常委;中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组委员;中国老年医学学会高血压分会常委;中国老年医学学会心血管病分会委员;辽宁省生命科学学会睡眠医学专业委员会副主任委员;大连市医师协会高血压专业委员会主任委员。《中华心血管病杂志》《中华高血压杂志》编委。

获辽宁省政府科技进步二等奖2项,辽宁省政府科技进步三等奖2项。2002年获辽宁省高校青年骨干教师,2006年入选国家新世纪百千万工程项目。2005年获国务院政府特殊津贴。2007年获大连市优秀专家。

《日本医疗机构新型冠状病毒感染管理指南(第1版)》介绍

程云鹏

副主任医师,医学博士,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会青年委员,海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会委员,Wolters Kluwer集团中文版翻译专家,先后于日本爱媛大学、首都医科大学附属北京安贞医院深造研修。于国内外优秀杂志发表多篇论文,并参编多种医学论著。目前就职于大连医科大学附属第一医院心内科,主要从事于高血压、冠心病、动脉(粥样)硬化及相关疾病的临床与基础研究工作。

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