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御神论辨证、配合脏腑有机结合治疗早泄(内含辩证方剂、案例)

2020-02-21  光年中医...

谭新华教授,湖南中医药大学中医外科学教授、博士生导师、湖南省名中医、国家首批、第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴专家。从事中医临床与教学工作60 余年,注重中医经典与临床相结合,并与时俱进,衷中参西,临床经验丰富,医术精湛,擅长于外科及男性疑难杂病等诊治。笔者幸得机缘,跟诊谭师,受益匪浅,现对谭新华教授御神论治早泄临证思维探析如下。

早泄是最常见的男性射精功能障碍性疾病,流行病学调查显示约有16%~38% 的男性存在早泄。一般临床诊断早泄,可归纳为两方面:第一,阴茎插入阴道后的射精潜伏期或性交持续时间及射精随意控制能力;第二,患者及性伴侣的性满意程度,同时还得考虑影响兴奋持续时间的因素,如年龄、生活习惯、药物影响及其他精神心理因素等。目前西医对早泄的研究发现与血清素和5-羟色胺有关,具体机制尚不明确,西医药物治疗效果不确切;因此大多数西医治疗选择以手术为主,如阴茎背神经阻断手术等。中医学中对早泄没有专门系统的论述,但是一些中医典籍中有关“房中术”方面的思想和论述观点对现代中医学辨证研究早泄具有指导性意义,据相关记载,可将其纳入“畸精”病范畴。

中医学认为人体精气的充养与开阖依赖于各脏腑之间功能协调,若脏腑功能失调,则精气开阖失衡,疏泄无度,气血生化无源;肾主藏精,肝主疏泄,性喜条达,心主神志,脾主运化而化气生血;《灵枢·本神》曰:“两精相搏谓之神,”神为生命之源,神全可以益精,积精可以全神,此为精神互用,御神宁心益肾养精,调畅情志,则肾之封藏得体,肝之疏泄有度,脾之运化无穷,早泄得治矣。

1 细察病因 谨守病机

1.1 心神失养是早泄的根本病机:《素问·灵兰秘典论》:“心者,君主之官也,神明出焉。”神是指人的精神、意识、思维活动,人的精神意识活动不仅仅是人体生理功能的重要组成部分,而且在一定条件下,又能影响整个机体各方面生理功能的协调平衡。《天下至道谈》 曰:“呜呼慎哉,神明之事,在于所闭。审操玉闭,神明将至。”阐述闭精与神的关系,神为五脏之大主,有赖于精气充养;精气不闭,神失所养,则性兴奋阈值降低,房事易泄难控。

“主明则下安”谭师认为心神失养,肾不藏志,精不能摄为本病根本病机,人的性行为由心神通过精神意志活动来支配的,心主神志,故心是性兴奋最先激动的脏腑,正若《灵枢·本神》所言:“所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志。”心者,生之本,神之变也;心在志为喜,心神宁静则气和志达,然五脏志极,则劳伤心神,心火上浮,不能下降于肾,君相失安,相火妄动则扰乱精室,致精关不固,如《辨证录》所言:“夫心喜宁静,不喜过劳,过劳则心动,心动则火起而上炎,火上炎则水火相隔,心之气不能下交于肾,肾之关门大开矣,盖肾之气必得心气相通,而始能藏精而不泄。今心不能摄肾而精焉得而不走乎。

1.2 “郁证伤神”重视肝失疏泄在早泄疾病发展中的作用:有新的观点认为早泄是影响夫妻双方的疾病,它既是一种神经内分泌疾病,又是一种男科疾病,早泄的病因和结局都和患者的心理密切相关。现代社会生活节奏变快,工作竞争压力大,很容易出现一些心理问题,抑郁的情绪都得不到化解,会导致神经内分泌失调,影响生理功能,有研究报道,5-羟色胺的神经介导与攻击性行为、焦虑及情感有关,而焦虑是早泄的主要因素,5-羟色胺通过影响促黄体生成素(LH)的分泌来调节男性性功能。中医学认为,肝主疏泄,畅达全身气机,协调脏腑功能,调畅情志,如《素问·灵兰秘典论》 曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”华轴云在《临证指南医案》中指出:“不知情志之郁,由于隐情曲意不伸,故气之升降开合枢机不利,盖郁症全在病者能移情易性。”这些论述说明郁者情志不舒,神志抑制,脏腑气机不畅,则精气开合失司,可致房事早泄。

“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”谭师认为疏肝解郁,保持全身气机通畅,精液的藏泄有赖于气的统摄与推动作用,即肝主疏泄亦主司精液排泄;又肝性条达,恶抑郁,调节着人的情志、精神、意识、思维活动即心神,故精之封藏在肾、疏泄在肝、主宰在心,《薛氏医案》记载:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”然“前阴者,乃宗筋之所聚”,阴器由肝经所主,故肝气郁结,情志抑郁,肝之疏泄失常,或郁久化热都会扰乱肾之封藏、心神受损则房事恣情纵欲,精巧开合无度。正如《古今医统大全·郁证门》云:“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。

1.3 “虚劳伤神”脾运不足在早泄疾病发展中的主导作用:脾主运化、升清、统摄血液,机体生命活动的持续和气血的生化都依赖于脾的运化、转输及散精功能。先天之精需后天之精充养,精气足亦可固涩精关;心主血脉,脾为气血生化之源,故心气需要脾运化之水谷精微濡养,心血充沛是充养心神的物质基础,如《明医指掌》曰:“血者,水谷之精也,生化于脾,总统于心。

“脾裹血,温五脏”谭师认为脾失运化,水谷精微转输布散中断,脾虚失摄,亦不能摄精,心血失充,致使机体肾精失充、神失所养是主导本病发生发展的物质原因。现代社会饮食结构多样化,社会关系复杂,社会竞争压力大等,普遍存在过食膏粱厚味、过度烟酒、熬夜失眠、忧思过度等现象,均可致脾胃受损,脾气虚弱,可损伤中气,劳伤心神,肾气不固则精关失约,脾虚亦可助湿生痰,阻碍气机,郁而化热,上扰心神,使君相不安精液藏摄无权而致早泄。如李东垣《脾胃论》所言:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,则脾胃之气既伤,而元气亦不能,而诸病之所由生也。

2 治以“御神”欲聚精调气以安心神

古人有云:“天有三宝日、月、星;地有三宝水、火、风;人有三宝精、气、神。”马王堆养生文化中提到聚精、调气、存神为其制方之要务,“精”是机体生命活动的物质基础和起源,也是化气全神和协调脏腑的根本;“气”是维持人体生命活动的动力,协调“精”与“神”转化关系的媒介;“神”是人的生理和心理活动的具体表现,更主宰着“精”“气”的作用。精充可化气,气足可全神,神全则可调和阴阳、协调脏腑,《摄生三要·存神》谓:“聚精在于养气,养气在于存神,神之于气,犹母之子也”。谭师认为早泄之病,病在心神,责之于肾,肝、脾次之,故治当以“御神”为统帅,辨证驭方以养心安神药统筹,与各脏腑辨证分型论治有机结合。

2.1 清心火,滋肾阴,交通心肾:《辨证录·种嗣门》:“男子有精滑之极,一到妇女之门即便泄精,欲勉强图欢不得,且泄精甚薄,人以为天分之弱也,谁知心肾两虚乎。”强调了肾虚不固,遗精日久是导致早泄的重要病因,心肾两虚为其病机所在。《景岳全书》云:“盖遗精之始,无不病由乎心,正以心为君火,肾为相火,心有所动,肾必应之……盖精之藏制虽在肾,而精之主宰则在心,故精之蓄泄无非听命于心。”肾虽藏精,但精气蓄积与疏泄由心神所控,若心神不制,神专攻于色而房事无度,常见为阴虚火旺、心肾不交等证型;临床表现多见心悸、怔忡、心烦失眠、男子阳事易举、早泄、梦遗,口干舌燥,舌尖赤红、苔少,脉细数。谭老师认为本证型由心火亢盛,心神失所养,肾精藏泄失衡,君相不安则阴虚相火旺盛所致,治当滋阴潜阳,交通心肾,方选知柏地黄丸合酸枣仁汤加减,方药:酸枣仁20 g,茯苓10 g,知母10 g,黄连3 g,煅龙骨、煅牡蛎各30 g,生地黄10 g,山萸肉10 g,山药15 g,金樱子30 g,芡实20 g,黄柏10 g,牡丹皮10 g,玄参10 g,甘草6 g。诸药合而成方,共奏交通心肾、清热除烦、滋阴降火之功。

2.2 疏肝郁,和心气,畅序精关:朱丹溪指出:“主闭藏者,肾也;司疏泄者,肝也;二者皆有相火,而其系上属于心。”心、肝、肾三脏皆系精关之开合。若怒火伤肝、怨愤忧思、纵情肆欲、情志抑郁不舒、劳伤心神等,均会影响肝的疏泄功能,肝郁经气不利,气机不畅,郁而化热,相火妄动,不能宣泄,下扰精室,使精关失约而致早泄。临床表现常见阳事易举,早泄,胸胁及少腹胀满,善太息,或见心烦易怒,口苦咽干,失眠多梦,小便黄赤,脉弦。谭老师认为本证型由肝郁气机不利,情志抑郁,宗筋失养,精气失摄或肝郁化火,上扰心神,下扰精室所致。证见肝郁气滞者,治以疏肝解郁,安神定志,方选柴胡疏肝散加减,方药:柴胡10 g,香附10 g,茯神10 g,茯苓10 g,陈皮10 g,枳壳10 g,白芍药10 g,甘草6 g,酸枣仁20 g,远志10 g。诸药合用,共奏行气解郁,安神定志之功。证见肝郁化火者,治以疏肝泄火,宁心安神,方选龙胆泻肝汤加减,方药:龙胆草15 g,黄连3 g,黄芩10 g,栀子10 g,车前子10 g,甘草6 g;肝乃藏血之脏,肝火易耗伤阴血,故加当归10 g,生地黄10 g,酸枣仁20 g,远志10 g 养血补肝,安神助眠;煅龙骨、煅牡蛎各20 g 滋阴潜阳,收敛固涩;郁金10 g,柴胡10 g 疏畅肝胆之气,并能引诸药归于肝胆之经。火降热清,循经所发诸症皆可相应而愈。

2.3 补心脾,益精血:化阳转气“积精”才能“全神”,肾藏精,精养肾,有赖于后天之水谷精微、清气的充养,脾为后天之本,主运化,化气生血,滋养心神,如《素问·八正神明》曰:“血气者,人之神。”说明脾化生之气血是神志活动的物质基础。《医学求是》亦云:脏腑之气机,五行之升降,升则赖脾气之左旋,降则赖胃气之右转也。”脾属阴经,却其性为阳,主升清,化阳转气具有统摄之力,可强化肾气固摄精液。治疗心脾虚损之早泄,谭老师认为脾失运化,生化无源是其根本。常见症状有早泄,性功能减退,心悸健忘,失眠多梦,少气懒言,肢体倦怠,面色淡黄,纳呆便溏,舌质淡苔薄白,脉缓或弱。治当健脾养心,益气补血,固精止遗,方以归脾汤加减,方药:黄芪20 g,龙眼肉10 g,党参10 g,白术10 g,木香10 g,炙甘草6 g。加减:金樱子30 g,芡实20 g 益肾固精,涩精止遗;煅龙骨、煅牡蛎各20 g 镇静安神,收敛固涩;当归10 g,酸枣仁20 g,远志10 g补血养心安神;诸药配伍全面合理,心脾得补,肾精得充,气血得养,心神得安,精关得固则早泄自除。

3 医案举隅

患者,男,36 岁,已婚。2018 年1 月5 日初诊。自诉行房事时射精过快近半年,每次性生活持续时间约1分钟左右,有时未入即射,男子阳事易举,勃起功能尚可,心慌心悸、心烦失眠、口干舌燥,易口舌生疮,舌尖赤红、苔少,脉细数。小便色黄,易便秘。证属阴虚火旺、心肾不交证。治当滋阴潜阳,交通心肾,涩精止遗。方用知柏地黄丸合酸枣仁汤加减。处方:知母10 g,熟地黄15 g,山萸肉10 g,山药15 g,茯苓10 g,生地黄15 g,牡丹皮10 g,莲须20 g,金樱子30 g,芡实20 g,酸枣仁20 g,远志10 g,茯神10 g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,炙甘草6 g。15 剂,日服1 剂,水煎服。

2018 年1 月23 日二诊:自诉感觉射精可控性明显好转,但仍未达到发病前的状态,口腔溃疡未再复发,房事后偶感心慌,睡眠明显改善,舌质红、苔薄黄,脉弦细稍数。阴虚火旺已减,此病日久,多致肝郁,上方去知母、莲须、茯神,再加入柴胡10 g,白芍10 g,郁金10 g,理气解郁,养血柔肝。15 剂。

2018 年2 月13 日三诊:早泄症状已除,精神状态良好,未诉其他不适,二便调。舌质淡红、苔薄白,脉弦。交通心肾,精关已固,拟调气补血,养心安神为法收功固本,以防复发。处方:黄芪20 g,党参10 g,白术10 g,茯苓10 g,酸枣仁20 g,当归10 g,白芍10 g,金樱子20 g,芡实10 g,沙苑子10 g,浮小麦20 g,炙甘草6 g。10 剂。嘱咐,房事宜规律,不可房劳过度,饮食有节。随访2 个月未再复发。

按: 《医述》 云:“治虚之要,凡阴虚多热者,最嫌辛燥,恐助阳邪也,尤忌苦寒,恐伐肾气也,惟喜纯甘壮水之剂。”本例患者为肾阴亏虚,水不济火,不能上养心阴,则见心烦,失眠多梦,惊悸;下焦虚火内扰,相火妄动,扰动精室,则精液易泄,为心肾阴虚阳亢证,治病必求于本,然虚不可峻补,恐热邪难除,滋腻脾胃,热不可大寒,恐耗伤其阴,故谭师方用知柏地黄丸加减,补泄相宜,寒热同调,滋阴降火,酸枣仁汤加减养血安神,清热除烦;加入黄连泻心火以除烦热,远志、茯神配合酸枣仁增其补血养心,安神定志之功,莲须固精安神,金樱子、芡实益肾固精之效强,煅龙骨、煅牡蛎为镇静安神固精之要药,现代药理学研究表明:龙骨、牡蛎富含钙盐具有抑制神经兴奋、镇静催眠的作用;甘草和中缓急,调和诸药,合而成方,共奏交通心肾、安神定志、清热除烦、滋阴降火之功。二诊加入柴胡、白芍、郁金疏肝养血,和气顺心,利精关气机之开合。三诊更方黄芪、党参、白术、茯苓、酸枣仁、当归、白芍、金樱子、芡实、沙苑子、浮小麦、炙甘草调气补血,养心安神,益肾固精,固本防复。

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