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1. 腰椎术后常规放置引流管没必要？ Dror 等人近期的一项研究发现，对脊柱侧弯矫形的病例，术后是否使用引流管并不会对患者临床预后产生影响。（Closed Wound Subfascial Suction Drainage in Posterior Fusion Surgery for Adolescent Idiopathic Scoliosis， A Prospective Randomized Control Study） 他们统计分析了 100 例 AIS 病例，其中 52 例未使用引流管，48 例使用引流管，对术后输血量，并发症发生率，发热等情况进行长期随访发现，两组患者无论是术后输血量，发热发生率，住院周期，切口感染（浅层和深层感染），切口开裂程度等方面均无显著差异，这提示我们腰椎术后常规放置引流管似乎是没必要的。 述评：腰椎放置引流管有没有必要，我个人还是倾向要放，事实上相较放置引流管所可能造成的潜在后果（增加感染率），不放引流管所可能造成的潜在后果，比如血肿压迫，脑脊液漏造成的假腔而后可能出现的感染等可能是更致命的。 2. 使用双极电凝如何有效减少热损伤？ 脊柱手术过程中硬膜外静脉丛的出血需要通过双极电凝进行止血，从而暴露手术视野，但因为临近神经根，双极电凝仍有一定概率可能损伤神经。 近期在 spine 上发表了一个有趣的研究，他们发现，在使用双极电凝过程中周围区域的温度会显著升高，而热损伤则有可能造成临近行走的神经损伤，通过改变射频止血时电刀和神经走形的方向和加用生理盐水等方法，可以有效的减少热损伤。（Prevention of Nerve Root Thermal Injury Caused by Bipolar Cauterization Near the Nerve Roots） 双极电凝的使用方法，常规使用情况下可产生高热，并损伤临近血管，而在射频时滴入生理盐水降温，或者在双极电凝两电凝头垂直神经根进行止血，则可以有效的减少热损伤。 3. 颈椎 DISH 病可能会导致吞咽困难？ Ichiro 等人近期发表的研究提示，颈椎 DISH 病患者因颈椎强直屈曲受限，可能会导致吞咽困难。作者对比了 5 例手术治疗的 DISH 病和 5 例保守治疗的患者治疗结果，发现手术治疗患者术后的吞咽功能明显改善。（Cervical Alignment of Anterior Cervical Hyperostosis Causing Dysphagia） 颈椎 DISH 病为韧带骨化，可导致吞咽困难。但具体导致吞咽困难的病因并不清楚，有学者认为是颈椎前方的骨化压迫导致了食道功能障碍从而出现了吞咽困难，但也有骨化特别严重而没有吞咽困难的病例。作者认为颈椎屈曲活动受限是导致吞咽功能障碍的原因。 4. 腰椎管狭窄术前症状持续时间对手术效果的影响是？ Kamran 等人对比了数百例腰椎管狭窄患者手术后效果，研究发现，对腰椎管狭窄病例，术前症状持续时间（小于 1 年或者大于 1 年）对腰椎管狭窄减压手术后的效果并没有显著影响。（The Duration of Symptoms Does Not Impact Clinical Outcomes Following Lumbar Decompression Surgery） 需要注意的是，作者在文章中强调了上述纳入手术病例有要求：第一，患者椎管狭窄症状不合并有椎间盘突出，第二，术前患者有间歇性跛行症状，主要表现为神经疼痛，而没有肌力障碍。手术主要是症状节段的椎板减压。 5. 高龄患者择期腰椎手术会增加死亡率和致残率 近期日本学者完成的一项调查研究发现，对高龄患者（大于 90 岁）病例，择期腰椎手术会增加死亡率和致残率，其中主要风险事件包括：心脏病，呼吸系统，泌尿系统感染，谵妄等。其中并发症发生率和年龄增长呈现相对线性关系。（Can Elective Spine Surgery Be Performed Safely Among Nonagenarians? Analysis of a National Inpatient Database in Japan） 6. 腰椎融合术后行特立帕肽疗效如何？ Hiroki 等人对 66 例后路腰椎融合术后行特立帕肽治疗的病例进行回顾性研究发现，每周使用特立帕肽的病例，术后腰椎间融合率可以有效提高；同时对患者的影像学资料进行分析发现，腰椎融合术前，手术节段头侧椎体向前滑移小于 2mm，术后的融合率也显著提高。 特立帕肽代表了腰椎融合手术的生物因子因素，而腰椎滑移小于 2mm则代表了腰椎的机械力学稳定因素。研究的另外一个偶然发现是，使用特立帕肽组的患者，在术后 6 月时，在椎间融合愈合的病例组，股骨颈的骨密度较非愈合组显著增加，这似乎提示特立帕肽并非针对每个患者都有效。（Weekly Teriparatide Administration and Preoperative Anterior Slippage of the Cranial Vertebra Next to Fusion Segment < 2 mm Promote Osseous Union After Posterior Lumbar Interbody Fusion） 如何在 CT 下评估椎间融合率，从融合部位中央取冠状位和矢状位 CT 片，观察融合节段的下，上终板和椎体植骨区域的融合情况，并进行积分，其中融合积 1 分，部分融合（上或下）积 2 分，无融合积 3 分。 7. 寰枢关节稳定性 Dickman 分级更好 来自重庆大坪医院的一项研究显示，对寰枢关节损伤病例，通过寰椎横韧带损伤程度可以对寰枢关节稳定性做出有效评估，Spence 原则的有效性较差，而 Dickman 分级的有效性则很好。（「Rule of Spence」and Dickman's Classification of Transverse Atlantal Ligament Injury Revisited，Discrepancy of Prediction on Atlantoaxial Stability Based on Clinical Outcome of Nonoperative Treatment for Atlas Fractures） 目前临床上常用的评估方法主要有 spence 原则和 Dickman 分级，其中Spence 原则指的是若在 X 片检查上寰椎侧块移位累计超过 6.9mm，则提示寰椎横韧带损伤，寰椎不稳定，后期因为 X 线有放大效果，将这一标准定为 8.1mm，而 Dickman 分级则是依据磁共振或 CT 检查结果，对寰椎横韧带的损伤进行分类，其中 I 型损伤，为韧带体部损伤，高度提示不稳定；II 型损伤，为韧带附着点损伤，可行保守治疗。 颈椎 CT 和 X 片提示如何计算侧块移位距离。A 图，矢状位 CT，侧块位移超过 10.0mm，B 图，横断位提示典型的 jefferson 样骨折，左侧寰椎横韧带止点撕脱，Dickman II 型，C 图，Halo 支架治疗 2 周，复查，侧位移位有所恢复，D，横断位提示骨折基本复位，E 图，伤后 4 月，动力位提示稳定性尚可，ADI 小于 5 mm，F 图，28 月后，复查，动力位 ADI 基本接近正常。 8. 注射异体羊膜悬浮液使椎间盘退变逆转？ 近期发表的兔子的动物试验研究表明，在兔子尾部的椎间盘内注射异体的羊膜悬浮液可以逆转椎间盘退变。（Evaluation of Percutaneous Intradiscal Amniotic Suspension Allograft in a Rabbit Model of Intervertebral Disc Degeneration） A，C，E 三图分别时对照组，假注射组，注射异体羊膜悬浮液椎间盘组织学变化情况，这三图代表了三组动物中相对退变最不明显的，仍可以清晰看到，E 图的椎间盘接近 A 图正常值，而 C 图椎间盘基本完全退变；B，D，F 三图分别对应三图分别时对照组，假注射组，注射异体羊膜悬浮液椎间盘组织学变化情况，这三图代表了三组动物中退变最明显的情况，与 B 图相比，D，F 图退变明显，但 F 图的纤维结构仍比 D 图好。 9. 异体骨植骨块融合的 ACDF 患者术后融合率显著高于采用 Cage 融合的患者 Dean 等人对六千余例颈椎 ACDF 术后椎间是否融合的病例进行随访研究发现，采用异体骨植骨块融合的 ACDF 患者术后融合率要显著高于采用 Cage 融合的患者，其中异体骨不融合率为 1.97%，而Cage组为 5.32%。（Cages in ACDF are Associated With a Higher Nonunion Rate Than Allograft A Stratified Comparative Analysis of 6130 Patients） 左图，cage 融合，右图，异体骨植骨融合 X 线 10. 术后 1 周内脊柱手术仍有发生血肿的风险 近期 Masato 等人报道了脊柱术后硬膜外血肿的发生率，他们对 3371 例患者进行术后随访发现，共计 14 例患者出现了症状性的术后硬膜外血肿，总体发病率在 0.42%，发生时间在 0-7 天内，其中早期发现（小于 3 天）共 8 例，晚期发现（超过 4 天）共 6 例，提示临床医生在术后 1 周内脊柱手术仍有发生血肿的风险，需要警惕。（The Incidence, Clinical Features, and a Comparison Between Early and Delayed Onset of Postoperative Spinal Epidural Hematoma） 对发生血肿的症状进行手术分类，其中颈椎和胸椎手术症状表现为瘫痪（6/6），而腰椎手术症状主要表现为严重的神经根疼痛（5/8），还包括瘫痪（2/8），马尾症状（1/8）。 11. 脊柱手术前联用万古霉素+头孢唑林，感染预防效果好 脊柱外科手术，感染并发症是灾难性的，目前有很多研究致力于减少脊柱感染风险，术前预防性使用抗生素是目前最为有效的措施。近些年研究发现目前临床上的 MRSA 感染病例增加明显，因此有些医院采取了更加激进的感染预防策略，在脊柱手术前联用万古霉素+头孢唑林，取得很好的感染预防效果。 Wylie 等人介绍了他们这一用法的相关经验，研究发现，切皮前联用万古霉素（具体剂量依据患者体重）+头孢唑林 1g 术前 1 小时，术后抗生素预防 24 小时的方案将脊柱感染翻修率从 4%降低到了 2%，同时其他原因造成的手术翻修率也从 14% 降低到了 9%。（The Impact of Vancomycin and Cefazolin as Standard Preoperative Antibiotic Prophylaxis on Surgical Site Infections Following Instrumented Spinal Fusion） 12. 加速康复外科理念的推进 近期由挪威学者完成的一项统计学调查研究表明，在挪威范围内，腰椎椎管狭窄手术的病例数量从 1999 到 2013 年期间增加了 3 倍，其中减压手术从 10.7 增加至 36.2，而融合手术从 2.5 增加至 4.4/10 万人，但融合手术的总占比却从 19.3% 降低至 10.9%。随着加速康复外科理念的推进，住院周期从 11.0 天降低至了 5.0 天。（The Rates of LSS Surgery in Norwegian Public Hospitals，A Threefold Increase From 1999 to 2013） 期刊速览在持续更新，请继续关注哦～ |
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