CRRT 入门 | 常用参数和公式

以下是几种 CRRT 方案：

需要注意的是，上述所有方案都需要滤器后置换液的流速达到 200 ml/h 来防止除气室血栓形成。滤器后置换液的成分一般与透析液相同，透析液和置换液的选择需要考虑抗凝种类和患者的酸碱状态。患者酸碱状态也可以通过调节透析液和置换液流速来实现。

在开始 CRRT 时需要每 6 小时测一次生化指标（包括肝肾功、离子），注意碳酸氢盐、滤器后离子钙和系统离子钙浓度。48 小时后可以不用检测滤器后离子钙，如果患者一般状态稳定，可以改为每 12 小时化验。

如何调节输钙（氯化钙或葡萄糖酸钙）速率？

每 6 小时检测系统离子钙，如果离子钙大于 1.3 mmol/L，则降低流速 10 ml/h；如果离子钙在 0.8 ~ 0.9 mmol/L，则增加流速 10 ml/h；如果离子钙小于 0.8 mmol/L，增加流速 20 ml/h。

如果患者使用枸橼酸抗凝，而护士回报患者离子钙偏低，你需要询问哪些信息来帮助你找到原因？

抽血的部位是否正确

 液体摆放位置是否正确

检查液体流速，0.5% 枸橼酸三钠速率应该在 1000-2000 ml/h。

检查输钙部位及速率

患者是否输注过血液制品，患者血流动力学状态是否稳定

如果还找不到原因，重复化验，仍异常则评估患者状态以及枸橼酸中毒

枸橼酸中毒的识别点

阴离子间隙升高，代酸加重，系统离子钙降低，输钙速率增加，总钙/系统离子钙比率 > 2.5:1。需要注意单位转化，总钙 mg/dl 乘 0.25 可以转化为 mmol/l。

电解质紊乱的处理

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严重酸中毒

严重酸中毒（pH 小于 7.2, 碳酸氢盐小于 10 或乳酸大于 8）需要用高碳酸盐置换液、透析液及滤器后置换液。滤器前血泵及透析液流速应该至少达到 2.5L/h。

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高钾血症

（1）  血钾在 6.5mEq/L 或更低，CRRT 溶液的钾浓度在 4mEq/L 就够了。需要注意的是 0.5% 枸橼酸溶液不含钾，当使用标准碳酸盐溶液为 4mEq/L，置换液和透析液有相同流速时，有效钾浓度则为 4mEq/L。

（2）  当高碳酸盐溶液钾 4mEq/L，患者仍有持续高钾，就将透析液和滤器后置换液改为无钾，前置换仍用钾 4mEq/L。此时，流速一致的前提下，有效钾浓度为 2mEq/L。

（3）  当高碳酸盐溶液钾 4mEq/L，患者仍有持续轻微高钾（钾 5.2-5.5），就将滤器后置换液更换为生理盐水，而滤器前置换液和透析液保持钾 4mEq/L。

（4）  如果患者严重高钾（钾高于 7.5），CRRT 溶液都应无钾，且前置换液和透析盐流速应最大化到 2.5L/h。

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高钠血症

以 5% 葡萄糖水溶液（D5W）作为滤器后置换液纠正患者低钠。计算公式：D5W 速率＝［（140-目标钠浓度）/140］x 清除速率。举例，使用后稀释 CVVHDF，初始钠浓度为 120 mEq/L，目标钠浓度为 130 mEq/L，清除速率设置为 3L/h，置换液和透析液钠浓度均为 140 mEq/L。D5W 的输注速率就应该是 ［（140-130）/140］x3L＝0.214L/h。所以，滤器后置换液流速应为 210 ml/h, 透析液和前置换液流速应为 2790 ml/L。

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低钠血症

如果患者有脑水肿，应该把 3% 生理盐水作为滤器后置换液，维持血钠浓度在 150-155 mEq/L。输注速率＝［（目标钠浓度－140）/ (513-140) ］x 清除速率。举例，使用后稀释 CVVHDF，初始钠浓度为 140 mEq/L，目标钠浓度为 155 mEq/L，清除速率设置为 3L/h，置换液和透析液钠浓度均为 140 mEq/L。3% 生理盐水的输注速率就应该是 ［（155-140）/ (513-140)］x3L＝0.120L/h。所以，滤器后置换液流速应为 120 ml/h, 透析液和前置换液流速应为 2880 ml/L。

其他

注意 CRRT 患者容易出现低磷，因此如果是肠外营养，需要补充磷、镁和钾。口服补磷可以考虑磷酸钾和磷酸钠（1 ~ 2 袋日三次）。抗生素剂量根据 CRRT 设定的 GFR 进行调节。

CRRT 计算公式总结

QB 表示血流速，单位为 ml/min，乘 60 转化为 ml/h；

QR 表示置换液流速 (ml/h)

QD 表示透析液流速 (ml/h)

QFR 表示液体移除速率 (ml/h)

CRRT 剂量：推荐最小的流出量为 20~25 ml/kg/h，但考虑到实际损耗，一般设定在 25~30 ml/kg/h。对于肥胖患者还没有明确的推荐，因此体重超过 100 kg 的患者，可以考虑滤器前血泵和透析液流速都设定在 1500 ml/h，如果不能达到目标代谢控制再进一步调节。

CRRT 剂量 = 流出速率 (ml/h)/患者体重 (kg)

CVVHDF：流出速率 = QR（包括滤器前、后置换液流速和前血泵速率） QD QFR

不同 CRRT 模式流出速率的计算（ml/h）：

CVVH：总超滤速率＝前后血泵置换液流速＋液体移除速率＋前血泵流速

CVVHD：透析液速率＋液体移除速率

CVVHDF：总超滤速率＋透析速率＝前后血泵置换液流速＋液体移除速率＋前血泵流速＋透析液速率

CRRT 剂量的稀释因子：当使用滤器前置换液或者前血泵时，CRRT 剂量就被稀释了。CRRT 流出速率乘稀释因子后除以患者体重可以反映患者真实的 CRRT 剂量。

稀释因子＝血浆流速 (ml/h)/[血浆流速 (ml/h)＋滤器前置换液流速 (ml/h)＋前血泵流速 (ml/h)]

血浆流速 (ml/h)＝血液流速 (ml/min) x 60(min/h) x (1-HCT)

CRRT 滤过分数：滤过分数超过 20-25% 时，容易发生滤器血栓。

滤过分数 (FF)＝总超滤速率/（血浆流速＋滤器前置换液流速＋前血泵流速）

注意，透析液流速不计入滤过分数计算公式。

CRRT 患者药物剂量的确定

CRRT 对药物的清除需要考虑 2 方面因素：药物本身的特性以及 CRRT 特性。药物本身特性包括蛋白结合率、分布体积、分子量等。CRRT 特性包括 CRRT 模式、流出速率、血流速、前后置换液流速及滤器种类。其中，蛋白结合率是最重要的因素。如果蛋白结合率高达 90%，意味着该药物很难被 CRRT 清除，像头孢曲松和华法林。

采用滤器前置换 CRRT 时，药物 CRRT 清除率＝流出速度 x 筛分系数 x 稀释分数。稀释分数＝［QB(1-Hct)/(QB(1-Hct) Qrf)］ Qrf 为滤器前置换液流速

筛分系数＝1-药物蛋白结合率

举例，患者采用 CVVHDF，血流速 100 ml/min，透析液流速 1000 ml/h，滤器前置换液流速 1000 ml/h，滤器后置换液流速 200 ml/h，液体移除速率 100 ml/h。患者接受万古霉素治疗，已知万古霉素筛分系数是 0.8，计算万古霉素的清除率。

流出速率为 1000 1000 200 100 = 2300 ml/h，也就是 38 ml/min。稀释分数为 [100 ml/min x 60 (1-0.3)] / [(100 x 60 (1-0.3)) 1000 ml/hr] = 0.8。所以，药物清除率就为 38x0.8x0.8＝24 ml/min