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治瘟疫之法:截断扭转学说!(细读有惊喜收获)

2020-02-23  沧浪之歌66

(一)学说从何提出

    早在七十年代末期,先生在《新医药学杂志》发表了“叶天士的温病、杂病的理论与治疗”一文,大胆地阐明了防治温病要截断的新理论,对叶天士学术思想进行了评析。先生认为:“叶氏关于温热之邪由口鼻而入,伏于膜原之说,乃脱胎于吴可之《温疫论》;而风邪上受,用轻清之贴,……其冬温伏于少阴肾,则来源于喻嘉言《尚论后篇》,治法则多为自创。

    《温热论》说“肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”。因为人的生理都是相同的,不论病伤寒也好,温病也好,人的营卫气血都是一样的,不过因为病种不同,表现不同,则治法亦异。伤寒有“风伤卫、寒伤营”之说,而温病则先入于肺,以卫气通于肺,营气通于心,因“逆传”之故,又可见到心营的症状,实即病的进一步发展,由此确立了温病卫气营血分证。

前人说伤寒“邪在太阳,必恶寒身热,为阳郁不伸之故,而邪未化热,传至阳明其邪化热则不恶寒,始用凉解法”,这是伤寒与温病发展的经过不同,温病恶寒甚暂,或开始即热高,伤寒则开始恶寒不热(非无热,但热不高)。所以叶天士说:“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表。”其实伤寒恶寒也在皮毛,因为风寒自皮毛而入,故不涉及肺,然照进推论,皮毛为肺所主,亦可由皮毛入肺,所以不说入肺者,以不见咳嗽、胸闷、气急诸证之故。因为邪的原因,一是风寒,一是温热,寒温不同;一在皮毛,一在肺气;一则化热慢,一则化热速;一则即见手三阴证,一则先见足三阳证;发展过程与表现症状各异,因之治法也就不同,一则开始用辛温,一则开始用辛凉。

   《温热论》说:“前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。”先生认为:既然用了辛凉散风甘淡驱湿,病应该好转,非惟不见好转,反欲入营,是药没有对病起作用。先生看过清代许多名医医案,治疗温病过程中常险证百出,令人怵目惊心,其效果之所以不佳者先生非常感叹地说:“正是受此老用药轻淡如儿戏之教”。近年来,治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒,不用卫分气分之说,疗效很高,过去肠伤寒用银翘、桑菊、三仁等,效果亦差,有人不分卫气营血步骤,开始即用大黄、黄芩、黄连,疗效亦高。

   《温热论》又说:“再论气病,有不传血分而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也,彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏朴苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户。”先生认为:此等药用之何益,与“病”何关?其云战汗,若望不着怎么办?为什么不采取措施,使其在气分解决?

   《温热论》又说:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气,如犀角、元参、羚羊等物;入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错。”先生认为:当病之开始用药得力,即可阻遏病势,或击溃之,不必等“到气才可清气”,也不必到后来才用犀角、羚羊。因为开始用辛凉轻贴,往往错过治疗机会,如果及早用些真能“治病”的药物,则病可早愈,大可不必受“前后不循缓急之法,虑其动手便错”的警诫!

   叶天士根据温病的全过程分为卫、气、营、血四个阶段,正确反映了温病发展的规律,所以为后来医家所重视。先生认为:但是医者的作用,不仅在于认识疾病发展的规律,更重要的是能够截断或扭转疾病的发展,使之即在本阶段而消灭之,否则,听其自然发展以至于死亡,那么这种医生还要他何用?我们不仅要认识温病卫气营血的传变规律,更重要的是掌握这一规律,采取有力措施,及时治好疾病,防止其向重症传变。

    先生这一观点的提出,引起中医学术界的重视,有的推崇备至,有的表示赞同支持,也有的提出商榷,还有为叶天士喊冤,一时热闹非凡,各抒已见,形成争鸣的局面。为了尊重真理,维护真理,先生再次著文《时代要求我们对温病要掌握截断方药》,着重提出:个人观点尽可以不同,但疗效应该是个衡量标准。治病不在言论,重在实效。我们不要把叶氏当作偶像顶礼膜拜,不要把他治疗温病的经验当作顶点,要学习白求恩同志那种对技术精益求精的精神,摆脱唯心主义的顶峰论。

(二)学术的继承与发展

    截断理论的核心,是采取果断措施和特殊方药,直捣病巢,祛除病邪,快速控制病情,截断疾病的发展蔓延,以求提高疗效,缩短病程。这一核心思想,在继承祖国医学传统理论基础上有所发展,有所突破,有所创新。

    先生常言,治急性病贵在早期截断。强调截病于初,采用“迎而击之”之法,一方面可以控制病邪蔓延深入,另一方面可以避免正气的过度损耗。若因循失治,则病邪步步深入,进逼五脏而致病情恶化。这是先生继承《内经》“上工救其萌芽”思想的具体发挥。

    先生善于吸取前贤各家之长,予以阐明与论证,并结合长期临床实践,逐步形成自己的独特观点。如金

    张子和在《汗下吐三法赅尽治病诠》说:“夫病之一物。非人身素有之也,或自外而入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也。揽而留之,何也。”先生对此颇为推崇,用汗、吐、下三法,以快速祛除病邪。又如吴又可认为:“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感。”提出疫气、疠气、异气、杂气是疫病之原。又说:“惟天地之杂气种种不一。”吴又可在病原学方面作出的贡献,先生表示赞赏。对杨栗山治温病之厥逆,主张仍用苦寒解毒大清大下,认为是“伟大的见解”。刘松峰在《松峰说疫》说:“所以瘟疫用药,按其脉证,真知其邪在某处,单刀直入批隙导窥”,在治疗上强调单刀直入祛除病原,是果断的决策。诸贤的论述对先生的学术思想的形成有启迪的作用,先生的“截断学说”是诸贤论述的补充与发展。

(三)急症创快速截断

   “急症创快速截断”是先生在学术上提出的独特的创新观点之一。急症是指温病或某些疾病发展演变过程中出现的危重症状和病证,它具有发展快、变化速、来势凶、病势重、威胁大等临床特点。急症的表现在于“急”,因此治疗手段要求“速”。大胆使用截断方药,救急截变,快速控制病情,阻止疾病的发展蔓延,在急症治疗学上具有重要的指导意义。

    清热解毒是重要的截断方法。急性热病主要特点是有热有毒,邪毒侵入,热由毒生,病毒不除,则热不去,必生逆变。临床虽有宣透、清气、化浊、清营、凉血诸法的不同,但清热解毒总是交织其中。先生指出:用清热解毒要掌握两个法度:一是早用,在卫分阶段即可加入清热解毒之品;二是重用,量要大,贴要重,甚至可日夜连服2-3贴,这样才能截断病邪,这对把好气分关,尤为重要。

先生常用的清热解毒药有银花、连翘、苦参、鸭跖草、黄连、黄芩、黄柏、山栀、蒲公英、大青叶、板蓝根、穿心莲、四季青、知母、鱼腥草、紫花地丁、野菊花、龙胆草、青黛、茅根芦根等。先生治疗流行性出血热认为本病多系表里俱热,瘟毒燔灼,耗血动血劫伤心肾所致,早期也并不因表邪已经透解而不再逆传。诚如杨栗山在《伤寒瘟疫条解》中说:“凡见表证,皆里证郁结,浮越于外也。虽有表证,实无表邪,断无再发汗之理”,故应及早使用大贴量的清热解毒截断方药,直折伏遏之温毒,则不仅身痛、发热、恶寒等表证可除,而且可由发热期超过低血压期、少尿期,直接进入恢复期,使病程阻断或缩短。先生还认为:发热的高低、热程的长短,直接影响病情的进展和转归,因此,重用清热解毒及时控制高热,是截断病情发展的关建。

    通腑攻下是治疗急症快速截断的重要手段。《素问 至真要大论》说:“其下者,引而竭之,中满者,泻之于内。”攻下法就是通过荡涤肠胃,泻下大便或积水,直捣黄龙,引而竭之,截除病邪;使停留蕴结的宿食、燥屎、实热、冷积、闭血、痰结水饮等下泄出,因此是快速截断的重要手段。先生临床撤擅用通腑攻下法治疗危重急症。如脑溢血痰热风火内煽,阳闭便秘者用涤痰通腑法,急下夺实,截断传变,每能使风火痰热随便而泄,清窍得清,神志复苏,转危为安。冠心病心绞痛便秘者用通腑法能截止心绞痛,预防心肌梗塞。肾功能衰竭尿毒症,用通腑泄浊法,取得明显效果。又如先生常用通腑攻下法治急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻等急腹症,斩关夺将,荡涤腑实,疏通壅滞,通则不痛,常使痛随利减,随泻随安,立收截断病邪之效。

至于温病下不嫌早,吴又可认为:“邪为本,热为标,结粪又其标也”,“温邪以祛邪为急,逐邪不拘结粪”,“急症急攻”。一日有三变,而三易其方。治病常用下法,擅用大黄一物,称“得大黄促之而下,实为开门祛贼之法。”先生治疗重症肝炎,茵陈蒿汤中大黄可用至30g;治疗中毒性肺炎、乙脑、败血症等病,凡邪热鸱张,大便不畅者,先用大黄12g于复方之首,使垢粪泄下而热退神清,阻截传变。实践证明,对温病早用攻下逐邪,经得起临床重复。

    凉血化瘀在急性热病过程中,应及时采用。先生认为:邪初入营,一方面仍宜重用清热解毒,一方面及时采用凉血化瘀,不必坐等入血分后再“凉血散血”。这样可增加截断病变的希望,避免血分危症的出现。如流行性出血热,容易出现气营两燔而很快内陷营血导致弥漫性血管内凝血,并出现休g昏迷,甚至衰竭死亡。有报导在发病早期,就用苦寒活血化瘀的丹参治疗,36例单纯早期患者中32例越期中89%;而已出现低血压休g者再用丹参,32例中晚期者仅16例,占50%,经统计学处理有显著差异,而且早用丹参的病死率从11.9%下降到4.3%。这就说明邪初入营早用凉血散瘀,不仅不会引邪入血,反能截断病邪于气营之间,不再深陷搏扰血分。

    凡血脉运行不畅,甚至停滞、凝聚,或离经之血积于体内所产生的瘀血证,可出现急症体征。如疼痛,其痛固定不移,尖锐状如针刺,甚或绞痛剧痛,当用活血化瘀止痛方药,头痛、胸痛用血府逐瘀汤,腹痛用膈下逐瘀汤,截止疼痛颇验。又如出血,也常是瘀血的见症,所以唐容川曾说:“故凡吐血,无论清凝鲜黑,总以去瘀为先”。先生经验,治瘀血之大出血者,如吐血、咯血、便血、崩漏等,用活血止血方,生地、当归、丹参、赤芍、丹皮、桃仁、三七、蒲黄、白及、茜草根、地榆、茅根止血截红,其效如神。

    降戢平逆应急顿挫,常能使症状迅速缓解。凡呃逆、呕吐、哮喘、咳嗽剧发不已,患者也非常痛苦。先生常在中医辨证施治的基础上加用平呃、止呕、定喘、截咳等药。如平呃重用芍药、甘草、刀豆子,止呕重用代赭石、旋覆花、沉香曲;定喘常用合欢皮、佛耳草、老鹳草;截咳常用南天竹子、天浆壳、百部,每多效验。先生的截断方法颇多变化也很灵活,我们仅举其大要,亦可看到它在中医急证临床应用中的广泛性与重要性。

(四)沉疴善分层扭转

     疾病是一个复杂的过程,常有标本主次的不同,因而在治疗上应有先后缓急,分层扭转的步骤。如先生曾治一败血症患者,高热后休g、昏迷、血压下降,四肢厥冷,额汗如珠,苔黄,脉沉微欲绝,身现紫斑,诊断为热毒蕴脑,真元欲绝,予以独参汤加安宫牛黄丸研冲鼻饲。二日后,患者神志复苏,血压回升,额汗止而身热反甚,气促,苔黄舌红,脉数。先生认为,正气渐能与邪抗争,热毒真象显现,遂用清瘟败毒饮去犀角、桔梗。服药一周后,热度退清,紫斑全消,惟觉疲乏口干,舌红脉缓,改用增液汤加太子参善后。该案先予益气固脱,芳香开窍,继用清热解毒而清气血,终以养阴益气收功,分层扭转,次序井然,效如桴鼓。

    沉疴重症往往出现虚实错杂,虚证中夹有实证,实证中夹有虚证,或上实下虚,或上虚下实,治疗时更应善于多层次、多向性的分层扭转。先生对肝硬化腹水临床经验丰富,认为“本症治疗的攻补两法,”但不偏执一端。前人有专主攻法和专主补法两种治疗方法,如《千金方》、《外台秘要》所收载的肿胀诸方,大率为逐类。张子和亦主张攻逐法,以为臌胀是病,治病不得用补,当攻逐其病,病去则正复,虽有虚者无须用补;

此是张氏不知臌胀是症而非病,腹水是病理产物而非病之实质。也有些人见到攻逐法仍有复发,亦有累攻不下,且见虚证,遂以体虚为主,主要由于脏器之虚,故专主用补。如朱丹溪等则以补为主,认为臌胀由虚而起,攻逐取快一时,复发难疗,此是朱氏以人体脏腑之虚为主,而不知病由于肝之实质病变。这些都是片面之地各执一端,不是辨证的方法。先生指出:本症病在肝脾,采取滋肝和营,健脾利湿,软坚消积为基本疗法,对于腹水病人,根据具体情况加入攻药补药。虚者先补后攻,使病者能胜攻时用攻;

实者先攻后补,使病者腹水排除后能够巩固。虚中挟实,实中兼虚则攻补兼施。如先生曾治一肝硬化腹水继发感染病例。患者高热身羸,黄疸色晦,腹大如瓮,脐眼突起,青筋暴露,气促口渴唇紫,尿闭便秘,苔黄舌0g、黄芪30g、白术30g、银花30g、连翘15g、虫笋15g 陈葫芦15g、丹皮9g、茯苓15g、川黄连6g、牵牛子6g、炮山甲15g、商陆3g、槟榔9g、桃仁9g、赤芍9g、车前子15g、枳壳枳实各6g、另用生白萝卜五斤捣烂取汁浸脚。患者用此法方五日,泻下垢粪甚多,小便通畅,热度渐退,臌胀已消大半,患者家属及病友惊喜不已。先生所拟复方包含了五层组合,即益气扶正、清热解毒、凉血破瘀、逐水消膨,理气消壅。此五层分头并进,方大有序,繁而不乱。先生说:肝硬化腹水或肾功能衰竭的危重病例,常可见气虚、血瘀、水聚、热毒、气滞等错综复杂的病机,如单治一头,势单力孤,往往顾此失彼;而数法并用。能兼顾全局,多向性的分层扭转,始可使患者转危为安。

(五)辨病辩证是截断扭转的基础

    中医自古以来就重视辨病。徐灵胎强调“欲治病者,必先识病名,… …一病必有主方,一方必有主药。”所以截断与辨病的关系,就是要认识掌握某种疾病的病源和特征,从而选择能截断病因和病原的特异性针对措施。例如发热咳嗽,可见于感冒、肺炎、肺脓疡、肺结核、肺癌。感冒需解表;肺炎需清热解毒;肺脓疡要消痈排脓;肺结核更需加强杀虫抗痨以截除病原;至于肺癌如何处理,不正是需要研究截断扭转的特效方药吗?又如浮肿是肝病、肾病、心脏病患者常见的症状,治好了浮肿,不从根本上扭转肝病、肾病、心脏病的病势,浮肿还是要发的。各种病有各种病的特殊性,所以截断要首先辨病、定因、定位,掌握该病的发展规律和转归,截断扭转才能有的放矢。

    不过,同一种疾病,由于病人的体质、年龄、性别、生活习惯,得病季节不同,疾病反应于外的证候也就不同。而且同一种疾病,在不同的阶段也有不同的病理变化和体征。因此,截断扭转要与辨证结合,既有辨病的针对性,又有随证变化的灵活性。诚如徐灵胎所说,“凡症之总者谓之病,而病心有数证”;“有病同证异者,有证同病异者,有证与病相因者,盖合之则曰病,分之则曰证”。一般说来,“证病相因”,辨病与辨证是可以统一的,截断扭转也能体现病与证的有机结合,共性与个性的有机结合。如大黄能治疗多种原因的上消化道出血,有快速截断的作用,看起来是辨病,实则上是针对病机的“瘀”,用大黄去菀陈cuo,瘀去血止,正是抓住了“证”的实质,直中症结所在。至于“病同证异者”先生常用的方法是在辨病截断方中加入辨证用药;“证同病异者”则以辨证复方为主,加入治病原的辨病截断药。所以说:辨病辨证是截断扭转的基础。

(六)先证而治是截断扭转的重要措施

     自《内经》即有“上工治未病”之说,《金匮要略》有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则,这是十分明确的“先证而治”的思想。先证而治,就是先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律,料知预后超前一步,在相应的证出现之前预先落实治疗措施。先生把“先证而治”与“截断扭转”的思路结合起来,引伸运用于温病急症与重病沉疴的治疗,对指导临床有重要意义。

例如,特殊病原体引发的乙脑、流行性出血热等,病势凶猛,传变迅速,并不因为初起有表证解表透邪而病不内传。先生主张早期重用清热解毒,先清里热,药先于证,直折瘟毒;若有气分见证瘟邪势必入腑内结,因此不管是否便闭,先用通腑攻下,急下存阴,同时也使邪有出路,这也是“温病下不嫌早”的思想。根据先生的经验和一些临床单位的报道,流行性出血热在气营阶段就早用丹参、生地、赤芍、丹皮等凉血活血破瘀,能提高疗效,越期恢复,缩短病程,使DIC进程中断或减轻,防止昏迷休g。实践证明,对重症温病不能仅仅见症辨证,因证施治,按步就班,因循等待,尾随其后;必须要有预见性地先发制病,药先于症,这样不但不会引邪入里,反能主动迎头痛击,顿挫病邪,阻断截止疾病的恶化。先生常说:看病不仅要从“有”处着眼,还要从“无”处推想

(七)选择特效方药是截断扭转的重要手段

    如何寻找选择特殊方药呢?这就要博览群书,由博返约。先生介绍《外台秘要》特效方时说:“看书中一病有几症,每一证有几方,一方中有哪几种药,几张方子中共同用的有哪些,哪些是十方中必用的,以多用常用为有效。如果一方只有一药,这药也是重要的。因为前人集验,不验不灵,单独一味,无所假借,必有特效才加收录,再看全病方贴,哪些病是常用,哪些是少用;哪一些药是主药,哪些是辅佐兼治之药,用统计处理得出专病专方专药,治病常有特效。

”目前西医无特殊疗法的病,中医古书中却有不少截断扭转的奇效方药,关键在于发掘整理。其次,民间单方、草药也是搜集特效方药的重要途径。先生认为:单方草药有时能起沉疴顽疾,还能应急救变。明朝方隅在《医林绳墨》中就曾指出,有些官药(常用中药)治黄疸不如草药有效,先生赞赏这个说法,因此在处方中也常用草药。清赵学敏《串雅》中根据民间走方医的特点,提出了“操技最神而奏效甚捷”,用药“下咽即能去病”,体现了快速截断思路。

《串雅》的“截药门”中载有很多截断方,如“截头痛风”方用香白芷、川芎、甘草、川乌、细辛、薄荷汤调服。“治头痛方”:川芎、沙参、蔓荆子、细辛,水煎后加黄酒调匀服,临床用治剧烈的神经性头痛,确有截病止痛奇效。《串雅》的“起死门”、“保生门”、“奇效门”,介绍了多种危重病症的急救措施和独特的方药,这对我们如何搜集民间单方、秘方、验方,选择使用截断扭转的治法,深有启迪。所以说掌握特效方药是截断扭转的重要手段。

本文来自:姜春华

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