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开方用药真法:酸甘化阴之妙诀!

 沧浪之歌66 2020-02-23

 酸甘化阴是酸味与甘味药物配伍应用,藉以增强滋阴养血、生津补液药效的一种治法.其常用药物有白芍、乌梅、山萸肉、五味子、木瓜、甘草、人参、熟地黄、麦冬、山药等,临床可根据病情与各药的归经、性味选择配伍.在具体运用酸甘化阴法时,尚须留意凉润与温润之分,并酌情参入苦味坚阴、苦温燥脾之品.

一、论酸甘化阴法

酸甘化阴法主要是将酸味药与甘寒药复合配伍,以达到加强养阴生津的目的,功能滋助五脏之阴,而尤以养胃阴为长。凡温病后期恢复阶段、某些久患胃病的人,或其它慢性消耗性疾病后期等,因胃阴被耗,津液虚少,不能濡润胃腑,而致胃的受纳、腐熟失常,胃气通降不利,反

映胃阴虚的一系列症状,余每从其病理表现着眼,采用酸甘化阴法治疗,取得满意疗效。现以治疗阴虚胃痛(主要是慢性萎缩性胃炎及溃疡病并发胃炎久延不愈,胃酸缺乏的病例)为例,介绍应用酸甘化阴法的理论观点和用药经验。

酸与甘合,不但可以加强养阴作用,而且还能化阴生津。因为酸能敛阴生津,甘能益胃滋阴,酸甘配伍,一敛一滋,则可两济其阴,促进脾胃生化阴液,即酸得甘助而生阴。同时由于某些酸、甘药具有“酸先入肝,甘先入脾”的特性,因此酸甘化阴法尤以养脾胃津液和补肝阴为其特长。

具体而言,酸味药入肝而能补肝、敛肝。凡肝虚而致厥气横逆,予疏肝理气药不效者,用酸味补肝之品,可敛其横逆之势,即补中寓泻,补肝体而制肝用。另一方面,酸能开胃气,少用之每能健胃开食。甘味药入脾而能补益脾胃,有甘缓养胃之功,如中虚肝气盛而乘胃者,尤当用

甘味药培中以缓肝。对于肝气横逆或上逆者,甘味药又能调肝缓急。

如上所述,阴虚胃痛每多肝胃相互影响同病,须用酸甘法者,当选用入脾胃和肝经的酸甘类药,补养肝胃之阴,并根据具体情况掌握用药的侧重。补肝用酸味为主,缓肝则用甘味;补脾胃用甘味为主,开胃气应佐用酸味之品。

应用酸甘法的辨证要点是阴虚胃痛,久延不愈,反复发作,表现轻重不同程度的阴虚证候经投甘寒滋养胃阴法而胃阴仍然难复,症状改善不著者。

阴虚胃痛虽以胃阴不足为主,但往往可以发生错综兼夹的病理变化,如胃阴不足,兼有虚火,此为气郁化火,或胃热内蕴,久而伤阴所致,亦可在胃阴虚的基础上导致火旺。再如气阴两虚,由津虚不能化气,或气虚不能生津所致。在脏器关系上则每易与肝相互影响为病。或为肝经气火久郁,横逆犯胃,灼伤胃阴;或因胃虚津伤,肝少滋荣,肝气乘客于胃;甚则肝阴胃液俱伤,或见肝阴与胃气两者交虚的错杂情况。

酸甘法虽以养阴为主要作用,但在治疗阴虚胃痛时,还当根据具体的病理表现、阴伤程度的轻重、病证错杂情况,采取各种适当的治疗措施。

用于治疗胃病的酸味药多用乌梅、山楂肉、木瓜、白芍等。其中乌梅以敛阴生津为长,用于胃津不足,脘中灼热疼痛,口干较甚者;山楂以消食助运为主,用于食少纳呆,脘腹胀痛明显者;木瓜和胃理脾,舒筋和络,用于脘部痞痛涉及胁肋,噫气呕逆;白芍养阴缓急,用于肝脾不和,脘腹拘挛急迫疼痛连及胁肋。这几种药既可合用,也可按其特性分别选用。甘味药则须根据病情,分别配伍甘寒、甘平及甘温类药。同时必须注意胃阴不足,胃失濡润,而致胃失和降的病理变化,适当佐入理气而不辛燥的玫瑰花、佛手花、川楝子、橘皮、竹茹、谷芽等和胃调肝,并借以助胃运药,且能防止单纯阴柔呆滞之弊。如久病入络,营血虚滞,脘部锥刺痛,舌质紫者,尚需配合当归、丹参等养营和血。

余对酸甘化阴法的运用,主要有以下三种具体方法:

(一)酸甘凉润法

将酸味药与甘寒滋阴生津的重剂配伍使用,以资助胃液和肝阴,用于胃阴耗伤的重症。脘中灼热疼痛,或嘈杂如饥而不欲食,甚则厌食不饥,咽燥,口干渴,大便干燥,舌质光红而干,苔少或无,或口舌生疳。治用酸味敛阴生津,并取甘寒润泽之品,如鲜生地、鲜石斛、天冬、麦冬、天花粉、知母等。如因火盛伤津而胃热内炽,脘中烧灼热辣疼痛,痛势急迫,心中懊,渴而多饮,唇赤,苔黄质红绛,脉细数者,可在大队酸甘凉润的滋阴药中,少佐黄连、黄芩、山栀等苦寒之品清胃泄肝。取酸苦泄热存阴,苦甘合化,泄热润燥之意。但应注意不能过于苦寒清火,必须是以滋阴制火,以润胜燥为原则。因苦药有劫伤胃阴之弊,对胃阴不足的虚火证尤当慎用、少用。

(二)酸甘柔润法

将酸味药与甘平养阴的轻剂配合使用,以化阴生津,调养肝胃。用于阴伤的轻症,仅见脘部痞胀隐痛,食不知味,纳少,口微干,大便虽干不燥,苔薄欠润等胃津不足之候;或伴肝胃不和,兼有脘痛涉及胸胁,每因情志怫郁而加剧,噫嗳较舒等症,经投疏肝和胃理气药不效。治当用酸味养肝、敛肝,制其横逆之势,使肝气不致犯胃,复合甘平薄味濡柔之品,如干石斛、沙参、玉竹、扁豆、莲肉、谷芽等以养胃生津,使肝能得到滋荣。如虽见肝胃两伤之症,但尚无明显阴虚现象者,可取酸甘合化之法,用乌梅、白芍配伍甘草、大枣等以养胃缓肝,而不必直接用滋柔养阴的药物。

(三)酸甘温润法

此为在酸甘柔润法的基础上,配合甘温补气类药物,以益气养阴。用于气阴两虚,津气俱伤者,或肝阴与胃气交亏。既有阴津不足的症状,同时又见神疲、气短、音低、头昏、肢软、口淡、大便不畅或欠实,舌质淡红而光,脉虚细涩等气虚诸候。这类情况虽见胃津和肝阴不足之象,但一般多未至胃燥阴伤,虚火内灼的严重程度。加之又有气虚的一面,故养阴当取上述酸甘柔润法,不用或少用酸甘凉润的纯阴厚腻药,同时还当配伍补气的太子参、党参、黄芪、白术等,使酸与甘温相合,通过补气以化阴生津,对于津因气而虚者尤为要着。此外,即使单纯表现胃阴虚证,用酸甘柔润法而阴不复者,只要没有虚火现象,亦可根据“阳生阴长”之意,参以甘温补气之品。

二、论苦辛通降法

苦降辛通法,是将苦寒与辛温两种不同性味与功能的药物,相互配伍合用的一种复法。从八法而言,是温清的合法;从药物性味来说,是寒热药的配伍及苦与辛味药的组合;从方剂来说,主要来源于泻心汤类方。按照“异类相使”的配伍原则,以求达到通降(开泄)的目的。在临证中,苦辛通降法的应用范围甚广,既用于治疗温病的湿热证,尤多用于杂病中之胃痛、痞满、呕吐等病证。联系病名,涉及到消化性溃疡、急慢性胃炎、胃神经官能症、急性胃肠炎、胆囊炎及胆结石证、胆道蛔虫或并发感染、胰腺炎、肠伤寒等多种疾病。概言之,它主要是消化系统疾病的一个重要治法。同时若其它系统病变影响到消化系统,而致胃气通降失常者,亦常遵循辨证施治的原则,采用苦辛合法。苦寒与辛温药合用的药理作用主要在于通降胃气,具体而言有三个方面:

1.调整气机升降:苦寒药性主泄降,寒能清泄胃热、郁火,苦味又能泻痞和健胃;辛温药性主宣通,辛能理气开痞健胃,温能宣阳散寒。苦辛合用,可以清热和胃,顺气降逆,使中焦痞结得开,痛呕能平,气机升降得和。

2.互相制约偏胜:苦寒太过,寒凉冰伏,每易伐伤脾胃阳气,少佐辛温之品,可制其偏弊;反之,苦寒药又能制约辛温燥烈之性,必要时适当合伍,可免助热生火。

3.作为反佐从治:在用大剂热药或寒药治疗寒证或热证而发生格拒,患者不能受纳药物时,根据“从治”之意反佐少许相反性能的寒药或热药作为引导,则可以解决这一矛盾。如火热上冲的呕吐,纯投苦寒而吐逆不下者,反佐辛通,每能取效。从药物炮制来看,姜汁炒黄连或山

栀即有寓辛于苦之意。

常用的苦寒类药有黄连、黄芩、山栀及大黄等,它们虽都有清热泄痞作用,但区别而言,黄连、黄芩性燥,栀子、大黄性润,芩、连清热燥湿,苦而性滞,寒而气燥,守而不走;因此,“湿火”口苦粘、苔黄腻宜用芩、连;“郁火”口干渴、苔薄黄、舌质红宜用山栀;有形热结,脘痞腹痛拒按、苔厚取大黄,一般而言,邪热郁胃所致的痞痛,多属无形热结,很少用大黄,但热结程度较甚,或兼夹有形之邪时,则又需配合大黄以加强泄热散结开痞的作用。常用的辛温类药有干姜、附子、桂枝、半夏、厚朴、紫苏、吴茱萸等。

这些药虽然都有理气开痞的作用,但在与苦寒药配合时,当按其特长分别选择,如干姜、附子、桂枝温中散寒,以寒热错杂者为宜;半夏化痰和胃,以痰热互结者最合;厚朴燥湿宽中,可治湿热中阻;苏梗理气解郁,适用于胃热气滞;吴萸温中利气,入肝解郁,可治肝胃郁火上逆。苦辛通降法的适应证很广,凡病位在中焦心下至脐上脘部,病变脏器重点在胃,而与肝胆及肠密切相关,发病机理为邪阻中焦,胃气郁滞,通降失常,病理因素以热郁为主,并兼与其它病邪相合,而见寒热错杂、痰热互结、湿热中阻、胃热火郁等各种证候者,俱为苦辛法的适应指征。临床表现是以痞满、脘痛、呕吐等证候为主要特征,或伴泻利,口中干苦,粘腻,舌苔黄浊腻或罩灰,或底白罩黄、质红,脉弦或兼滑、兼数。

痞满:是指心下胀闷如塞,气闭不舒,按之濡,或硬满似有抵抗感。是为邪热与寒、痰、湿等互结,中焦痞塞,上下升降失调所致。

脘痛:为胃脘疼痛,连及胁肋,痛势急迫,拒按,或心中疼热、烦满。是为寒郁热伏,或胃热火郁,胃气失于和降,不通则痛。

呕吐:多见呕吐酸苦,甚则食入即出,常有噫气,或见干呕有声,或见恶心泛吐痰涎,每兼吞酸、嘈杂。是寒格于中,拒热于上,火逆上冲;或肝胆郁火上逆,胃气不降;或痰湿与郁热互结,胃气上逆所致。

如无热郁的病理表现,仅单纯由于寒、痰、湿浊、食、虚等所致的痞、痛、呕,一般均非苦辛通降法的适应证,但在必要时,也可根据互相制约或从治之意,温清合用,寒热并投。

关于苦辛通降法的临证应用,首先应当注意掌握苦寒与辛温药配合的比例。一般多以苦寒为主,辛温为辅,但在临证时还应辨别寒与热的轻重,相应施治。如寒热相等者宜苦辛平衡;热重于寒者当以苦降(泄)为主,少佐辛通;寒重于热者当以辛通为主,佐以苦降。从药味和药用剂量两方面加以调配,如左金丸和反左金丸,即是明证。其次,当针对病理的错综兼夹分别选药,既要明确邪热郁结中焦是其基本病理,同时还当注意兼邪的不同,区别寒、痰、湿或气火内郁等各种情况,在苦寒清热的基础上,分别伍以温中散寒,化痰燥湿或升散郁火之品。

1.寒热错杂证:脘部疼痛痞胀,或有呕恶,或肠鸣下利,口渴而饮冷不舒,苔白罩黄,或边尖露红,脉细弦。治当清胃泄热与温中散寒并施。取黄连配干姜,以治寒热交错,肠胃不和之痞满、呕恶、下利;或配附子温中助阳,以治上热下寒、脾阳不振之胃痛、脘痞。亦可配桂枝温散解表,以治胃肠失调或表寒里热之腹痛、吐泻、胸脘烦闷、形寒、发热等。若胃中沉寒与郁热相杂,胸痞切痛,可用栀子配附子清郁热而祛阴寒之邪。由于寒热错杂之证热象每易掩盖寒象,故当细辨,以免独用苦寒而致伤阳。

2.痰热互结证:呕吐痰涎,时时泛恶,脘部痞胀或痛,口中腻浊,舌苔黄浊粘腻,脉弦滑。治当清热与化痰并施,仿小陷胸汤、清中汤(即栀连二陈汤加草豆蔻)等方意,取黄连、半夏辛苦相合,清热化痰开结。如痰热夹食,脘部饱闷满痛,按之硬,嗳腐,大便不畅,可参入枳实、莱菔子等消食化痰导滞。

3.湿热中阻证:脘部痞满闷胀,或脘腹疼痛,胸闷,恶心,或见身热,大便或溏或秘,尿黄而短,口苦而粘,渴不多饮,舌苔黄腻,脉濡数。治当清热燥湿并施,仿连朴饮方意。用黄连、黄芩清胃热,厚朴、苍术燥脾湿。夹有积滞,腑实热结,或便下不爽者,加大黄、枳实;如属感受湿热时邪为病,兼有身热不扬,有汗不解,心烦,可配豆豉、山栀,一开一泄以清解郁热。临证当注意湿与热的侧重和消长情况用药,防止偏用辛温燥湿药助长热邪,或过于苦寒而致湿遏不化。

4.胃热火郁证:脘胁疼痛,心下痞胀,噫气、恶心,吐酸嘈杂,心烦,口干苦,舌苔薄黄,质红,脉弦。治应在清泄胃热的基础上,配合辛味药升散郁火。方如栀子干姜汤、左金丸、连苏饮等。如郁火胃痛,拒按,心中烦满而热者,用栀子合干姜清泄郁火,佐以发散;肝经气火犯胃,脘痞疼痛、胁痛,吐酸嘈杂者,用黄连合吴萸泄肝和胃,清中理气,解肝郁,泻痞结;气滞热郁,胃失和降,痞胀,噫气,恶心干呕者,用黄连合苏梗清热降逆,理气和胃。肝胃气火郁结,在用苦辛法时,还可佐入酸味药,与苦味药相合以加强泄热作用,称为苦辛酸法,如以黄连、吴萸、乌梅、白芍合用,代表方如乌梅丸。临床观察,对肝胆病的脘胁疼痛,如胆囊炎、胆道蛔虫病等,确有较好疗效。由于胃热火郁的病理是“气郁化火”,因此在治疗时应按“火郁发之”的原则考虑,不宜单纯苦寒逆折,以免郁热不得宣泄。

此外,在用苦辛通降法时,若邪实与正虚互见,还当注意补虚。如湿热、郁火证病久耗伤胃阴,症见脘中灼热,口干渴,舌质干红,脉细弦数者,当佐以甘寒,配合麦冬、石斛、花粉、沙参之类,或取苦辛酸甘复法。寒热错杂证迁延病久,胃气虚弱,症见脘痞气逆、呕恶、食少、舌质淡、脉细弱者,当寒热补泻并投,配合甘温益气之品。仿半夏泻心汤意,用人参、甘草、大枣甘温补虚,黄连、黄芩苦寒清热,半夏、干姜辛温开结。至于阳虚热陷,痞而恶寒汗出者,又当仿附子泻心汤之意,既用附子辛温扶阳,又用黄连苦寒泄痞。一般而言,在用苦辛法时,需要配合养阴或益气的并不多,但某些慢性久病,表现脾胃气虚或阴伤,全身虚弱情况较显著者,又当复合并用。

三、论“引火归原”法

引火归原是针对“火不归原”的病理而提出的治法,适用于肾阳虚,阳不归宅,虚阳浮越于上;或寒邪内盛,逼阳于外或格阳于上者。表现为上盛下虚,面色浮红,头晕耳鸣,口舌糜烂,齿龈肿痛,腰酸腿软,两足发凉,大便溏薄或下利清谷,舌质嫩红,脉虚大无力。临床上对上热容易掌握,下寒则较难辨析。其实下寒特别注意“脚”即可抓住。辨证时一定要问病人的脚冷不冷,凡脚冷同时有阳虚见证即可用阳药,使阴消阳旺,真阳归位。

引火归原法的常用方为都气丸加肉桂,药用附子、肉桂、熟地、山萸肉、五味子。在用肉桂、附子以引火归原时要注意掌握配伍。如同时用龙骨、牡蛎、磁石等重镇药以潜阳,使浮越之阳更好地归下,不能纯刚无柔。配伍重镇与养阴药,才能收到更好的效果。应该说明的是,阴虚火旺者也能用阳药,这是作为反佐法而运用的。在大量滋阴药中可少加肉桂或附子等温阳药,以免纯阴格拒,即张景岳所说的“从阴引阳”之意。但要分清使用阳药与阴药的主次。引火归原法以温阳药为主,少佐养阴药;而阴虚火旺者,以真阴亏损为本,真阳浮越为标,故当以大量养阴药为主,少佐阳药。

四、“提壶揭盖”法

肺主一身之气,为水上之源,气行则水行。如果肺气失于宣畅,不能通调水道,则可引起尿闭。譬如滴水之器,上窍闭则下窍亦塞。提壶揭盖法即根据“升降相因”之理,通过宣畅肺气,达到通调水道以利小便的目的。适用于邪热壅肺,肺失宣肃引起的癃闭、小便不通,其病位虽然在下焦,但与上焦肺密切相关。临床常用的开肺气药有升麻、紫菀、桔梗、枇杷叶等,再配桑白皮、木通、茯苓等药通调水道,疏通三焦,开源导流,俾源清而流洁。如肺有燥热者,加山栀、黄芩;肺虚合人参、麦冬;肺气闭塞配麻黄、杏仁。

“提壶揭盖”既可作为主法运用,亦可参伍于其它治法中以调整升降,导气行水。如因中焦脾虚而不能转输或下焦肾虚不能开合,气化失常导致尿闭者,在治肾治脾时,都可以加桔梗或升麻等开肺药。

五、论养阴祛湿法

养阴与祛湿二法临床极少同用,因养阴则恋湿,去湿又伤阴,但如表现为津液不足而见湿邪时,二法可以适当同用。如脾胃湿困而肠津不足的腹胀、大便燥结,舌苔黄腻而少津者,当滋阴和燥湿并施,常用黑芝麻配苍术。又如水热互结,阴液耗伤,常见于热病或湿热淋痛,是因为邪热与水搏结,水液不归正化,津液不能上承,加之热邪伤阴,以致口渴欲饮,心烦呕恶,小便不利或尿痛,小腹胀痛。

治当滋阴利湿,养阴与利湿药同用,方如猪苓汤。用药时注意选用养阴而不滋腻类药物,如芦根、鲜石斛、天冬等,利湿则选用平和不易伤阴之白茅根、滑石等。再如在慢性肝炎、胃病中常见的脾湿内蕴,胃热伤阴证,既有食少、腻苔、口粘等湿阻现象,又见舌边尖红,口渴等阴伤现象,这时也应养阴化湿同用,如苍术合生地(便血者改用苍术炭)、川朴合石斛或芦根。

本文来自:  医理探源

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