医案七十九：经方在CCU中的应用：白头翁汤治愈一天腹泻二十余次案

患者张某，女，79岁，已婚，汉族。主因“右足、右小腿肿胀伴右足第1-3趾红肿、焦黑1周。”由门诊于2015年7月7日以“糖尿病坏疽”收入外科治疗。

2015年7月17日，由于患者血压波动明显，最高210/170mmHg，遂转入CCU（心脏监护病房）治疗。转入诊断：1.高血压3级（很高危组）2.左下肢动脉造影、股动脉成形术后 3.2型糖尿病 糖尿病周围血管病变  左胫前、胫后动脉闭塞 右股动脉、胫前动脉狭窄闭塞 糖尿病坏疽（Ⅳ级） 感染性坏疽 4.骨质疏松。转入后给予苯磺酸氨氯地平片 5mg 1/日 口服，氯沙坦钾氢氯噻嗪片 62.5mg 1/日 口服降血压，服药2天后患者血压平稳，保持在150-160/80-90mmHg。

2015年7月17日笔者查房，

刻下症：患者及家属诉近3天来，每天腹泻20余次，黄色稀便，每次大便很急，但到肛门处有重滞感（即里急后重），有时大便和小便同时下来，全身乏力，阵发性胸闷，气短，喜长出气，右膝以下局部轻度水肿，不能触摸，触之则疼痛难忍，不能行走，下半身发凉，畏风畏冷，双膝以下尤甚。口干，欲饮水，小便难，需费力才能解出，眠差，夜眠2-3h。

查体：双下肢皮肤苍白，右足第1-3趾青紫，第3趾端干瘪变黑，末端已经局部脱落缺失，右股动脉搏动减弱，右足背动脉搏动减弱。舌淡，苔黄浊，右脉弦滑，左脉细。

辅助检查：便常规：颜色：黄色，稀便；红细胞 6-8 个/HPF；白细胞10-12 个/HPF，考虑为感染性腹泻。

方证辨证

本案患者及家属诉近3天来，每天腹泻20余次，黄色稀便，每次大便很急，但到肛门处有重滞感（即里急后重）。笔者立即想到了《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》的白头翁汤条文：“热里下重者，白头翁汤主之。”故本案患者符合白头翁汤的方证，方证辨证为白头翁汤证。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”笔者临床体会到甘草附子汤的方证是：骨节疼烦（剧），掣痛（拉扯痛）不可屈伸，近之则痛剧，恶风，恶寒，汗出短气，尿少。本案患者症见右膝以下不能触摸，触之则疼痛难忍，不能行走，下半身发凉，畏风畏冷，双膝以下尤甚，舌淡，苔黄浊，右脉弦滑，左脉细。符合甘草附子汤的方证，故方证辨证为甘草附子汤证。

治疗

治疗：方用白头翁汤合甘草附子汤。

白头翁12g，黄  连18g，盐黄柏18g，秦  皮 18g，

蜜甘草12g，黑顺片12g，桂  枝24g，麸炒白术12g。

水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。

随访：3剂后，患者诉昨日大便4次，里急后重好转90%，全身乏力、胸闷、气短、喜长出气均好转，右膝以下疼痛略好转。

继续服用4剂，患者诉昨日大便仅1次，成形，腹泻及里急后重均痊愈，全身乏力、胸闷、气短、喜长出气均明显缓解，右膝以下疼痛好转约90%。复查便常规：正常。

患者转回外科继续糖尿病坏疽的换药治疗。

按语

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“热利下重者，白头翁汤主之。白头翁二两 黄柏三两 黄连三两 秦皮三两。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。”又说：“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”清·柯韵伯《伤寒来苏集》说：“白头翁汤证 热利下重者，白头翁汤主之。暴注下迫属于热，热利下重，乃湿热之秽气郁遏广肠，故魄门重滞难出也。《内经》曰：‘小肠移热于大肠为虚瘕。’即此是也。”可见柯韵伯认为白头翁汤是用来治疗湿热下利之证。清·王子接《绛雪园古方选注·上卷·寒剂》说：“白头翁汤，治厥阴热利后重者。太、少二阴下利属寒，惟厥阴下利主热，以厥阴司相火也。故以白头翁凉阳明血分之热，秦皮收厥阴之湿，黄连胜中焦之热，黄柏燥下焦之湿；四者皆味苦性寒，直入下焦，坚阴止利。考《本草》，白头翁、秦皮各列品类，而今世所用，乃于柴胡中拣出紫皮头有白毛者，为白头翁，以防风、细辛之扎缚为秦皮。余谓白头翁沾柴胡之气，可入少阳，秦皮沾细辛之气，可入少阴，当与禹余粮汤并参。但汉时采药，未识亦如是否？存之以质君子。”可见王子接认为白头翁汤治疗厥阴病之里急后重下利证。笔者临床体会到白头翁汤的方证是：下利，里急后重（大便急，但到肛门处有重滞感，不易出）或下利脓血，渴欲饮水。本案患者症见近3天来，每天腹泻20余次，黄色稀便，每次大便很急，但到肛门处有重滞感（即里急后重），口干，欲饮水。符合白头翁汤的方证，故用之以清热利湿止利。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》说：“风湿相抟，骨节疼烦。掣痛不得屈伸，近之则痛甚，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。甘草二两，炙，附子二枚，炮，去皮，破，白术二两，桂枝四两，去皮。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。”清·钱潢《伤寒溯源集》说：“风邪在表，故汗出恶风而不欲去衣，非桂枝不足汗解卫邪。湿淫在经，非术不足以助土燥湿。因寒湿流于关节，致骨节烦疼掣痛而不得屈伸，下焦无火，气化不行而小便不利，故用附子以温经散寒，则阳回气暖而筋脉和同，东风解冻而水泉流动矣。经云：阳气者，精则养神，柔则养筋。筋柔则无掣痛不得屈伸之患矣，甘草所以缓阴气之急，且为桂枝汤中本有之物。因汤中之芍药，能收敛助阴，故去之耳。虽名之曰甘草附子汤。实用桂枝去芍药汤，以汗解风邪，增入附子白术。以驱寒燥湿也。”笔者临床体会到甘草附子汤的方证是：骨节疼烦（剧），掣痛（拉扯痛）不可屈伸，近之则痛剧，恶风，恶寒，汗出短气，尿少。本案患者症见右膝以下不能触摸，触之则疼痛难忍，不能行走，下半身发凉，畏风畏冷，双膝以下尤甚，舌淡，苔黄浊，右脉弦滑，左脉细。特别是本案患者症见右膝以下不能触摸，触之则疼痛难忍（“近之则痛甚”），这是甘草附子汤方证的重要特征，故合用甘草附子汤以温经散寒，祛风通痹止痛。

方证总结

笔者临床体会到白头翁汤的方证是：下利，里急后重（大便急，但到肛门处有重滞感，不易出）或下利脓血，渴欲饮水。

笔者临床体会到甘草附子汤的方证是：骨节疼烦（剧），掣痛（拉扯痛）不可屈伸，近之则痛剧，恶风，恶寒，汗出短气，尿少。

      何庆勇教授简介

何庆勇，字鹏伟。

博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，中国荣耀医者，中国青年科技工作者协会理事，北京市科技新星。

现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”